腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡婦科惡性腫瘤術后鎮(zhèn)痛中的應用進展

李文娟，張艷紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010)

婦科惡性腫瘤(子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和卵巢癌)嚴重威脅著女性身心健康，手術切除是首選治療方案。腹腔鏡婦科惡性腫瘤切除手術時間長，創(chuàng)傷范圍大，往往會引發(fā)術后急性疼痛，引發(fā)患者全身應激反應，炎性因子大量分泌，對患者身體和心理造成嚴重創(chuàng)傷，導致術后恢復緩慢，延長住院時間等。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，因其操作簡單，成功率高，鎮(zhèn)痛效果滿意，并發(fā)癥少，被越來越多地應用于各類腹腔鏡手術和腹部淺表手術的輔助麻醉或術后鎮(zhèn)痛。超聲引導下TAPB使該項技術更加可視化，可實時顯示針尖的位置，提高了穿刺成功率，并能減少副損傷，減少相關并發(fā)癥。本文旨在關于腹腔鏡婦科惡性腫瘤術后疼痛的性質(zhì)分析，術后應激反應對機體的危害，及TAPB與其他神經(jīng)阻滯在腹腔鏡婦科腫瘤手術術后鎮(zhèn)痛安全性和有效性的比較作一綜述，以期為臨床應用提供參考依據(jù)。

1 腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術疼痛分析

術后疼痛是術后常見并發(fā)癥，可引起患者一系列病理生理反應，如循環(huán)波動、耗氧量增加、水電解質(zhì)代謝紊亂等[1]。婦科惡性腫瘤手術部位主要在盆腔，迷走神經(jīng)很豐富，且涉及神經(jīng)平面廣泛，加上術中牽拉、探查等，都會對機體造成一定的損傷，引起機體應激反應，造成術后疼痛[2]。腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術術后疼痛主要為軀體痛和內(nèi)臟痛，軀體痛主要來源于腹壁內(nèi)的傷害感受器，它在脊髓節(jié)段神經(jīng)的前支內(nèi)傳播，通常是T10-L1，在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌層之間的腹壁中橫向延伸。內(nèi)臟子宮傷害性刺激通過傳入神經(jīng)刺激返回，傳入神經(jīng)刺激通過下腹下神經(jīng)叢上升并通過T10-L1脊神經(jīng)進入脊髓。除此之外，CO2氣腹也會給患者帶來肩部、膈下、季肋部、腹部等脹痛，目前認為CO2氣腹造成術后疼痛機制可能為CO2氣腹后腹膜的急性擴張，腹膜小血管撕裂、腹膜表面碳酸形成及神經(jīng)牽拉損傷導致的腹膜炎癥所致[3]。

一項關于腹腔鏡全子宮切除術后疼痛研究發(fā)現(xiàn)[4]，手術后30 min，切口和內(nèi)臟疼痛最為劇烈，此后逐漸減輕；術后72 h內(nèi)內(nèi)臟痛持續(xù)超過切口痛；然而，肩痛在手術當天不太嚴重，并在術后24 h增加到最嚴重程度；此外，疼痛的嚴重程度受普通運動習慣的影響，在手術當天或術后24 h整體疼痛和肩部疼痛減輕；然而，未發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟痛與運動習慣狀態(tài)有關。這些急性疼痛若不能得到有效控制，不僅引起失眠、焦慮等心理創(chuàng)傷，而且可能因交感神經(jīng)紊亂出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中等一系列嚴重并發(fā)癥[5]。

2 腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術后相關應激反應

手術應激造成細胞損傷，刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)，中性粒細胞及內(nèi)皮細胞升高，白細胞(WBC)及C-反應蛋白(CRP)也迅速升高。手術創(chuàng)傷導致WBC炎性反應因子的釋放也是應激反應的重要表現(xiàn)形式，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-8等。研究報道，手術創(chuàng)傷均可這些炎性因子的釋放，并且其升高的幅度和手術強度、機體損傷程度及術后并發(fā)癥的發(fā)生有著高度相關性[6-7]。手術創(chuàng)傷引發(fā)的全身應激反應的特征是代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)之前的無菌炎性反應[8]，是機體在面對傷害性刺激時做出的一種非特異防御性保護反應，主要通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸，使體內(nèi)皮質(zhì)醇(COR)調(diào)節(jié)機制失衡。體內(nèi)皮質(zhì)醇通過細胞內(nèi)鹽皮質(zhì)激素受體(MR)和糖皮質(zhì)激素受體(GRs)發(fā)揮生理效應[9-10]。HPA節(jié)律的紊亂會產(chǎn)生一系列生理改變，高濃度COR會加速細胞凋亡及神經(jīng)元變性，促使MR基因過表達造成心臟、腎臟等靶器官損害[11-12]，造成身體機能的減弱。研究表明，手術刺激會使體內(nèi)COR濃度升高至術前的四倍，并在數(shù)小時達到高峰[13]，相比較，在腹腔鏡等微創(chuàng)手術中升高減低且峰值延遲。

3 腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術術后鎮(zhèn)痛方式

目前，在腹腔鏡婦科腫瘤切除術后，臨床應用較多的鎮(zhèn)痛方式為靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA操作簡單，易被患者接受，廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛。PCIA用藥種類主要為阿片類和非甾體類藥物，以阿片類為主，包括嗎啡、舒芬太尼、羥考酮等藥物。自控泵的應用使藥物作用時間延長，可以維持接近有效血藥濃度的最低有效濃度[14]。PCIA可以是一種藥物，也可以聯(lián)合給藥，通常是阿片類藥物聯(lián)合非甾體類藥物，可最大限度減少藥物副作用和不良反應。對比研究發(fā)現(xiàn)[15],相較于傳統(tǒng)的肌注鎮(zhèn)痛方式，PCIA全身鎮(zhèn)痛效果好，能有效提高患者的舒適度，促進患者術后恢復。PCIA用于術后鎮(zhèn)痛方式對內(nèi)臟痛及CO2氣腹造成術后疼痛可有效抑制，但是對阿片類藥物的需求量較大，往往會引起頭暈頭痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、胃腸蠕動降低等不良反應。這些不良反應會加重患者的痛苦，不利于術后康復，延長住院時間，減低鎮(zhèn)痛滿意度。另有文獻報道，阿片類藥物可抑制NK細胞活性并增加調(diào)節(jié)性T細胞來增強腫瘤轉移復發(fā)[16]。

3.1腹橫肌平面阻滯：TAPB由Rafi于2001年首次報道[17]，并在之后臨床實踐中被廣泛用作腹部手術后多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分。正常人腹部前外側壁肌肉組成從外至內(nèi)分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹外斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面。胸腰神經(jīng)(T6-L1)離開椎間孔后發(fā)出前支，穿過側腹壁肌肉組織在腹橫肌上方進行交流，因此將局部麻醉藥物注入腹橫肌平面內(nèi)可阻止痛覺刺激向中樞傳導，減少神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)和細胞因子的釋放，減少應激反應[18]。Suner等[19]進行一項隨機對照實驗(RCT)，將50名行婦科子宮切除術患者隨機分為兩組，實驗組給予TAPB，對照組不予處理，兩組術后均給予PCIA，記錄術后24 h內(nèi)時間點生命體征及PCA次數(shù)及不良反應。分析數(shù)據(jù)得，婦科手術后，需要一個完善的鎮(zhèn)痛計劃，以提供早期活動，縮短麻醉后監(jiān)護病房、住院時間并確保足夠的患者舒適度，提高患者滿意度，減少住院時間可以顯著節(jié)省住院費用，應用TAPB可能是減少術后疼痛的一個很好的選擇。Shin等[20]進行了一項關于TAPB用于腹腔鏡子宮切除術后鎮(zhèn)痛效果Meta分析得，盡管TAP掌側入路組的疼痛評分和阿片類藥物消耗量較低，但這些差異非常小且無統(tǒng)計學意義，不支持TAPB對接受腹腔鏡或機器人子宮切除術的患者減輕疼痛或使用阿片類藥物的益處，阿片類藥物仍然是腹腔鏡和機器人子宮切除術術后疼痛方案的重要組成部分。超聲引導下TAPB具有操作簡單，準確性高，鎮(zhèn)痛效果好同時并發(fā)癥少等優(yōu)點。TAPB應用于術后鎮(zhèn)痛，可有效緩解腹部脊神經(jīng)支配區(qū)域疼痛向中樞傳遞，對軀體痛具有很好的抑制作用，對內(nèi)臟痛有一定的抑制作用，但是對CO2氣腹造成的疼痛作用有限。

3.2腹橫肌平面阻滯與局部麻醉藥物切口局部浸潤：Rajanbabu等[21]一項前瞻性雙盲RCT對在全身麻醉下接受微創(chuàng)婦科手術的患者進行，實驗組患者接受雙側TAPB，每側15 ml 0.1%羅哌卡因，對照組患者接受30 ml 0.1%羅哌卡因常規(guī)切口局部浸潤，測量術后疼痛評分直至24 h，需要補救鎮(zhèn)痛時間，并記錄相關并發(fā)癥。結果顯示，TAPB可提供長達24 h的鎮(zhèn)痛效果，從而減少了術后阿片類藥物的需求，這降低了阿片類藥物引起的副作用的發(fā)生率；盡管僅接受端口浸潤的對照組阿片類藥物的消耗量顯著增加，但兩組術后惡心和嘔吐的發(fā)生率沒有顯著差異。張衛(wèi)花等[22]的實驗對比研究了TAPB與切口浸潤在腹腔鏡婦科手術后鎮(zhèn)痛比較，得出結果，與切口局部浸潤組相比，TAP掌側入路組術中麻醉藥用量顯著減少，且術后24 h內(nèi)各時間點鎮(zhèn)痛評分減低，術后8 h、12 h內(nèi)臟痛疼痛評分明顯降低，術后補救鎮(zhèn)痛藥的消耗降低，鎮(zhèn)痛滿意度提高。而Kargar等[23]進行的一項前瞻性雙盲RCT中，對接受腹腔鏡婦科手術的患者隨機分組行TAPB或切口局部浸潤，并設置了安慰劑組對照。結果顯示，與安慰劑相比，TAPB和切口局部浸潤均能減輕腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥切除術患者的術后疼痛，且兩者之間的效果沒有統(tǒng)計學差異。由此可見，與局部麻醉藥物切口局部浸潤相比，TAPB能提供相同的術后鎮(zhèn)痛，可有效減低術后疼痛評分。另外，TAPB對內(nèi)臟痛也有一定的抑制作用，而且超聲等可視化設備的介入，使TAPB更加精準，避免了阻滯不確切等問題[24]。

3.3腹橫肌平面阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)是目前相對成熟的區(qū)域鎮(zhèn)痛方式，Balkan等[25]實驗中對比研究了PCEA鎮(zhèn)痛和TAPB在婦科腫瘤患者術后急性期(24h內(nèi))和慢性期(6個月內(nèi))的鎮(zhèn)痛效果。結果表明，PCEA可有效降低術后急性期疼痛評分，最大限度地減少全身阿片類藥物的消耗，但是，兩者對于慢性期的疼痛評分無統(tǒng)計學差異。Ackroyd等[26]對來自680多家醫(yī)院婦科腫瘤患者的圍手術期風險因素和術后30 d并發(fā)癥進行了一項回顧性隊列研究，結果顯示，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者腹部子宮切除術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間較高，但死亡率無統(tǒng)計學差異，相比之下，硬膜外組輸血率、傷口并發(fā)癥發(fā)生率更高，且經(jīng)口或鼻胃管使用時間更長。Baeriswyl等[27]對TAPB和PCEA鎮(zhèn)痛效果進行一項Meta分析，結果分析，在促進腸道動力恢復方面，PCEA鎮(zhèn)痛優(yōu)于TAPB；考慮到與PCEA鎮(zhèn)痛相關的低血壓發(fā)作風險，接受TAPB的患者住院時間縮短，應適當平衡兩種技術的等效鎮(zhèn)痛效果；PCEA鎮(zhèn)痛或TAPB的失敗率或鎮(zhèn)痛不足率可高達 30%；與硬膜外鎮(zhèn)痛相關的嚴重并發(fā)癥(如硬膜外血腫)的罕見但災難性風險應納入考慮范圍。

由此可見，PCEA應用于婦科腫瘤術后鎮(zhèn)痛效果是確切的，但是，與TAPB相比，其副作用較多且不能縮短住院時間。因為PCEA對運動神經(jīng)有一定阻滯作用，使下肢肌力減退，導致患者術后下床活動時間延遲，并且對胃腸功能恢復有一定影響，不利于快速康復。PCEA還會引起尿道括約肌麻痹導致尿儲留，致使術后尿管拔除延遲，增加泌尿系感染的風險。此外，PCEA常常出現(xiàn)因交感神經(jīng)抑制引起血壓下降等副反應，且應用于術后持續(xù)鎮(zhèn)痛有椎管內(nèi)感染等風險，也使其臨床使用受到限制。

3.4腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯：腰方肌阻滯(QLB)是近年新型的軀干神經(jīng)阻滯技術，其阻滯范圍、操作方法等和TAPB阻滯有許多相似之處，甚至有學者稱其為TAPB的變體[28]。Huang等[29]進行一項RCT，選擇行腹腔鏡子宮切除患者60例隨機等分為兩組，每組術前接受雙側QLB或雙側TAPB，每側均0.375%羅哌卡因20 ml，記錄術后24 h內(nèi)累積的嗎啡使用劑量，手術后每個時間間隔的嗎啡消耗量、從手術結束到第一次需要嗎啡的時間、內(nèi)臟和切口疼痛強度的數(shù)值評定量表(NRS)評分以及不良事件的發(fā)生率。結果顯示，接受QLB的患者在術后24 h內(nèi)嗎啡消耗量和內(nèi)臟疼痛強度評分均顯著降低，這表明與TAPB相比，QLB持續(xù)時間更長，鎮(zhèn)痛強度更充分；實驗中均未出現(xiàn)穿刺部位感染、腹部臟器損傷、局部麻醉藥物中毒、下肢無力或皮膚瘙癢等情況，表明QLB和TAPB均是安全的；兩組均出現(xiàn)不同程度的惡心和嘔吐，可能與手術、全身麻醉、術后使用嗎啡等因素有關；兩組組間惡心嘔吐發(fā)生率無顯著差異。此外，Liu等[30]對QLB和TAPB在腹部手術后鎮(zhèn)痛管理的有效性和安全性進行Meta分析，共納入8項實驗涉及564名患者。8項RCT的分析顯示，QLB術后2 h、術后4 h、術后6 h、術后12 h和術后24 h的疼痛評分顯著低于TAP掌側入路組；QLB術后嗎啡消耗量低于TAP掌側入路組，術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長；此外，惡心嘔吐的發(fā)生率也無差異；兩種不同的軀干阻滯劑對于腹部手術后的疼痛管理具有足夠的鎮(zhèn)痛作用。但是，QLB作用機制尚不明確，目前認為，QLB鎮(zhèn)痛效果的關鍵是胸腰筋膜(TLF)，TLF是由結締組織形成的復雜管狀結構，局部麻醉劑可以通過 TLF擴散到椎旁間隙，從而產(chǎn)生間接椎旁阻滯，因此，對內(nèi)臟痛有一定療效[31]。因此，QLB可能是多模式鎮(zhèn)痛的一個組成部分，用于腹腔鏡手術后疼痛緩解，但是關于其適用范圍、安全性仍需大量臨床研究。

4 腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡婦科惡性腫瘤術中的ERAS

通過優(yōu)化圍手術期對疼痛的管理，減輕患者對手術應激，縮短術后恢復時間，縮短住院日，降低住院費用，提高患者滿意度，同時不增加術后并發(fā)癥及再次住院發(fā)生率，也是加速康復外科(ERAS)理念重要組成部分。2019年關于婦科腫瘤ERAS指南指出：術后疼痛是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，處理不當可能引起更高的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率有關[32]，腫瘤患者自身存在一定程度的免疫抑制，圍術期應激反應也會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，意味著術后感染和疾病進展的風險增加。超聲引導下TAPB具有安全性高、并發(fā)癥少、有效減少術后對阿片類藥物的需求量及減輕術后疼痛評分等優(yōu)點，成為婦科腫瘤手術后多模式鎮(zhèn)痛的一部分[33]，也與婦科腫瘤ERAS目標相一致。

5 小結

手術創(chuàng)傷造成體內(nèi)激素、代謝、免疫系統(tǒng)的改變，減輕術后應激，緩解術后疼痛且降低阿片類藥物的消耗是當前腹腔鏡婦科腫瘤手術追求的新目標[34]。鑒于阿片類藥物的諸多不良反應及可能導致腫瘤的復發(fā)轉移等副作用，結合腹腔鏡婦科腫瘤術后疼痛特點，需要制定一套合理的鎮(zhèn)痛方案，在達到滿意鎮(zhèn)痛的前提下并能促進快速康。如前所述，術后應用于腹腔鏡婦科腫瘤術后鎮(zhèn)痛的方法大致有PCIA、TAPB、切口局部浸潤、PCEA和QLB等，這些鎮(zhèn)痛方式各有利弊，需綜合考量其有效性、準確性及安全性。

TAPB作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，能有效緩解軀體痛，并對內(nèi)臟痛也有一定的抑制作用，已廣泛應用于腹腔鏡婦科腫瘤手術。此外，超聲技術的引入使該項技術的準確性和安全性得到了保證。在過去的研究中，目標主要集中在TAPB減輕術后疼痛評分及阿片類藥物的需求量這兩方面，關于減輕術后應激反應同樣值得關注。在未來的科研中，需要超聲引導下TAPB聯(lián)合阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛模式對圍術期應激反應的影響作為重點。