多模式管理對(duì)住院老年患者夜間防跌倒自我管理認(rèn)知的影響

陳 晶，陳秀梅，陳慶月，王 燕

(福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院,福建 福州 350000)

伴隨著全球人口老齡化進(jìn)程日趨加重，我國已成為全世界老年人口絕對(duì)數(shù)最大的國家，其中跌倒是全世界老年人面臨的最常見、最重要非故意傷害問題[1]。跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低平面上[2]，世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告顯示65歲以上的老年人跌倒率達(dá)28%～35%，70歲以上老年人跌倒率則高達(dá)32%～42%[3]。數(shù)據(jù)表明隨著年齡的增長，老年人口的跌倒率在逐年升高。在中國，老年人群的跌倒發(fā)生率每年為18%，由跌倒導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的情況也在逐年增加[4]。證據(jù)表明，30%～40%的跌倒是可以預(yù)防的[5]。由于患者對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)的掌握不夠，通常會(huì)出現(xiàn)對(duì)跌倒的恐懼，導(dǎo)致活動(dòng)的限制和喪失信心、自卑、抑郁、慢性疼痛和功能惡化等情況。因此，預(yù)防跌倒是一個(gè)重要的問題，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床，對(duì)于住院的老年患者來說，專業(yè)科學(xué)有效的護(hù)理措施可以顯著減少跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與常規(guī)護(hù)理方式相比，多模式護(hù)理在人員上強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)管理一體化，在護(hù)理方式上強(qiáng)調(diào)多方式協(xié)調(diào)處理，在患者管理中強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理。本研究探討多模式管理在老年人跌倒預(yù)防中的潛在重要作用，研究醫(yī)護(hù)管理一體化、多方式協(xié)調(diào)、個(gè)性化護(hù)理在老年患者跌倒自我管理認(rèn)知中的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究納入2021年1月～2021年5月于福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院肝膽外科住院、年齡≥60歲的老年患者共計(jì)85例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(40例)與觀察組(45例)。對(duì)照組男13例，女27例，年齡60～78歲，平均(70.2±4.5)歲；觀察組男15例，女30例，年齡61～77歲，平均(70.6±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象年齡≥60歲的肝膽外科住院患者；②跌倒評(píng)估量表(MFS)[6]測評(píng)評(píng)分>45分；③可以獨(dú)立行走者；④自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)語言功能障礙者；②出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；③1個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)者。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理方法。入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行跌倒評(píng)分，在床頭進(jìn)行預(yù)防跌倒的標(biāo)示提醒，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講授疾病知識(shí)及預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)。在住院期間每天進(jìn)行1次/2 h的護(hù)理查房，觀察患者的日?；顒?dòng)情況并進(jìn)行再次評(píng)估。對(duì)照組與觀察組的資料收集方式相同，均在出院3個(gè)月時(shí)評(píng)估患者的跌倒預(yù)防知-信-行、跌倒自我效能、跌倒發(fā)生率情況，入院時(shí)使用紙質(zhì)版問卷進(jìn)行填寫，出院3個(gè)月時(shí)的資料收集采用問卷星的線上填寫方式，可由患者家屬協(xié)助使用智能手機(jī)填寫。

1.2.2觀察組：給予多模式護(hù)理方法。多模式護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)管理一體化、多方式協(xié)調(diào)處理以及個(gè)性化護(hù)理的方式。①成立預(yù)防肝膽外科跌倒患者醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括肝膽外科醫(yī)生2名，主要負(fù)責(zé)疾病診治；肝膽外科責(zé)任護(hù)士3名，主要負(fù)責(zé)入院評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、院內(nèi)的健康宣教及跌倒知識(shí)宣教；針對(duì)老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并了解患者的執(zhí)行情況；負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行合理的飲食分配。肝膽外科護(hù)士1名，主要負(fù)責(zé)通過院外微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行跌倒知識(shí)的傳輸及了解患者院外出現(xiàn)跌倒的情況并匯總。②多方式協(xié)調(diào)處理是指通過院內(nèi)結(jié)合院外的形式進(jìn)行護(hù)理方案的實(shí)施，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定了跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理方案，以提供系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化和循證的方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行大會(huì)討論，對(duì)方案的初始和后續(xù)的評(píng)估進(jìn)行修改，在團(tuán)隊(duì)工作中要求通過線下及線上兩種形式對(duì)患者進(jìn)行管理。線下主要包括對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)和常規(guī)的評(píng)估，以確定已知的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素和其他影響健康的因素，使用經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具，定期評(píng)估和管理可更改的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，在院內(nèi)進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)的健康指導(dǎo)。線上主要包括患者在住院期間及出院后在微信群內(nèi)上傳自己的跌倒情況及運(yùn)動(dòng)鍛煉情況。③個(gè)性化護(hù)理方式主要是通過評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理方案的個(gè)性化制定，在功能鍛煉及飲食中按患者的情況進(jìn)行調(diào)整，使得達(dá)到護(hù)理的最佳效果。在住院期間對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一心理指導(dǎo)，了解患者對(duì)跌倒情況預(yù)防及并發(fā)癥等知識(shí)的了解程度，預(yù)防跌倒的信心，運(yùn)動(dòng)的自我效能。并通過激勵(lì)性訪談對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，制定簡單易學(xué)的跌倒預(yù)防計(jì)劃，以解決可修改的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素和其他影響健康的因素，并確定和管理預(yù)防跌倒的障礙，如低自我效能、低自信心和害怕跌倒，制定短期及長期目標(biāo)。觀察組資料收集同對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1住院老年人跌倒預(yù)防知信行量表：老年人跌倒預(yù)防知信行水平評(píng)價(jià)：采用由李景[7]2016年研制的《住院老年人跌倒預(yù)防知信行量表》，包括知識(shí)、態(tài)度及行為三個(gè)維度共計(jì)33個(gè)條目，并采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，得分越高則表示老年人跌倒預(yù)防的知識(shí)掌握情況越好，該量表Cronbach α系數(shù)為0.952。

1.3.2修訂版跌倒效能量表：老年人跌倒效能評(píng)價(jià)：采用郝艷萍等漢化并制定的《修訂版跌倒效能量表》[8]，共計(jì)14個(gè)條目，采用Likert 10 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，0分代表一點(diǎn)兒信心也沒有，10分代表有足夠大的信心，總分為140分。評(píng)分越高則表示老年人在不發(fā)生跌倒的情況下，對(duì)從事簡單或復(fù)雜身體活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的擔(dān)憂程度越低。該量表總的Cronbach α系數(shù)為0.9774，效度為0.839～0.935。

1.3.3跌倒發(fā)生率：老年人跌倒發(fā)生率，通過微信電話隨訪的方式記錄患者的跌倒頻次。

2 結(jié)果

2.1兩組住院老年人跌倒預(yù)防知信行量表比較:觀察組跌倒預(yù)防知信行高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院老年人跌倒預(yù)防知信行得分情況分)

2.2兩組患者的跌倒效能量表比較：觀察組跌倒效能量表得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院老年人跌倒效能得分情況分)

2.3兩組跌倒發(fā)生率比較:觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院老年人跌倒發(fā)生率情況[n(%)]

3 討論

3.1多模式管理可以改善住院老年患者對(duì)跌倒預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度及行為:由于生理、病理和環(huán)境因素，老人更容易出現(xiàn)跌倒的情況，給老年人帶來嚴(yán)重的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，采取多模式管理的干預(yù)措施，積極預(yù)防和控制高危老人的跌倒是至關(guān)重要的。本研究結(jié)果顯示通過多模式管理，顯著提升了患者對(duì)跌倒預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度及行為情況，考慮到首先多模式管理通過醫(yī)護(hù)一體化的模式進(jìn)行職責(zé)分配，由責(zé)任護(hù)士向患者傳授關(guān)于預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)，并在護(hù)理措施實(shí)施過程中采用激勵(lì)性訪談，激勵(lì)性訪談是一種指導(dǎo)性的、以客戶為中心的咨詢方式[9]，它依賴于識(shí)別和調(diào)動(dòng)客戶的內(nèi)在價(jià)值和目標(biāo)來刺激行為改變，從而鼓勵(lì)患者和患者家屬參與到護(hù)理的各個(gè)方面；其次多模式管理中有研究團(tuán)隊(duì)人員制定了單一的可接受的跌倒預(yù)防計(jì)劃，以解決可修改的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素和其他影響健康的因素，并確定和管理預(yù)防跌倒的障礙，如低自我效能、低自信心和害怕跌倒。在使用激勵(lì)性訪談解決這些障礙和促進(jìn)積極的行為改變以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面，提供了具體的培訓(xùn)。

3.2多模式管理可以提高住院老年患者的跌倒效能，降低跌倒發(fā)生率:跌倒自我效能感是指一個(gè)人在進(jìn)行日常生活活動(dòng)時(shí)不會(huì)跌倒的信心程度[10]。本研究結(jié)果顯示通過多模式管理的方式可以顯著增強(qiáng)住院老年患者的跌倒效能，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和功能改善的一個(gè)可能解釋是，跌倒的許多風(fēng)險(xiǎn)因素也會(huì)導(dǎo)致功能衰退和生活質(zhì)量下降，因此，以減少這些危險(xiǎn)因素為目標(biāo)的多因素方法可能會(huì)導(dǎo)致跌倒的減少和健康的改善?？紤]到多模式管理方式強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的一對(duì)一管理及多醫(yī)護(hù)一體化共同管理，以患者為中心，使醫(yī)患之間的溝通交流更加有效，有共同的目標(biāo)，明確的角色和責(zé)任，并進(jìn)行相互依賴的決策，在患有慢性病的老年人中提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件。其次，跌倒和對(duì)跌倒的恐懼有多因素的原因，實(shí)際上會(huì)由許多危險(xiǎn)因素，如步態(tài)和平衡問題、抑郁癥狀和認(rèn)知不良等，患有多種慢性病的人最好由具有互補(bǔ)技能的跨學(xué)科專業(yè)人員小組來處理跌倒的生物-心理-社會(huì)決定因素，因此，以同時(shí)降低幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素為目標(biāo)的多因素方法可能比單一關(guān)注的方法更有益，為有慢性需求的人提供早期、主動(dòng)和全面的護(hù)理比在有限的、被動(dòng)的和零碎的基礎(chǔ)上提供服務(wù)更有效。多模式管理使得患者全程參與度更高，對(duì)跌倒預(yù)防的知識(shí)掌握度更準(zhǔn)確，通過康復(fù)治療師對(duì)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)及監(jiān)督提升了患者對(duì)預(yù)防跌倒的信心，最終長期的堅(jiān)持執(zhí)行從而降低跌倒的發(fā)生率。

綜上所述，隨著全球人口老齡化的加重，老年人數(shù)量的迅速增加，跌倒和與跌倒相關(guān)的傷害正在成為一個(gè)嚴(yán)重的問題，如果不進(jìn)行干預(yù)，將給衛(wèi)生保健資源帶來更大的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭護(hù)理有可能在預(yù)防跌倒和提高有長期需要的老年人的生活質(zhì)量方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究表明，醫(yī)護(hù)管理一體化、多方式協(xié)調(diào)以及個(gè)性化護(hù)理的多模式管理方案在改善生活質(zhì)量、減少跌倒的發(fā)生率比常規(guī)的護(hù)理更有效，在未來利用現(xiàn)有的資源在家庭護(hù)理環(huán)境中實(shí)施。護(hù)理政策制定者與患者應(yīng)該共同努力，確保多模式管理方案可用于最可能從中受益的老年人小組，改善住院老年患者對(duì)跌倒預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度及行為，提高住院老年患者的跌倒效能，以減少未來跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。