ICU無創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生的危險因素研究

林靜麗，李千千，羅秋朗

(中山市小欖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528415)

譫妄是一種伴有認(rèn)知功能、感知障礙的精神紊亂綜合征，主要特征為起病急、意識障礙反復(fù)波動等。該病在ICU患者，尤其是老年患者群體中十分常見，有報道稱在機械通氣患者中譫妄發(fā)生率甚至高達60%～80%[1-3]。一旦發(fā)生譫妄可造成患者意外拔管、脫機困難，嚴(yán)重者甚至可造成患者死亡。目前已有針對譫妄發(fā)生因素的相關(guān)報道，但納入的參考因素并不全面，本研究在臨床實踐以及文獻資料中發(fā)現(xiàn)持續(xù)性口渴可通過引起患者焦慮、恐懼，進而產(chǎn)生精神躁動，既影響患者治療效果，還可能造成譫妄發(fā)生風(fēng)險增加[4-5]。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取2019年1月～2021年8月在中山市小欖人民醫(yī)院ICU住院治療的205例重癥為研究對象。納入對象年齡27～66歲，平均(51.28±9.18)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn):符合無創(chuàng)機械通氣適應(yīng)證，較好的自主意識且能配合評估；無創(chuàng)通氣時間>12 h；自愿參與，且知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn):意識障礙；既往出現(xiàn)精神疾病史；中途轉(zhuǎn)科或出院；中途停止無創(chuàng)機械通氣。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法：自行設(shè)計ICU無創(chuàng)機械通氣譫妄發(fā)生相關(guān)調(diào)查問卷，收集研究對象一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史(≥1支/天并超過1年)、飲酒史(≥2次/w并超過1年)、APACHE-Ⅱ評分、ICU停留時間(d)、高血壓史、糖尿病史、鎮(zhèn)靜藥物使用、無創(chuàng)機械通氣時間(h)、吸入潮氣量(ml/kg)、呼吸頻率(次/min)、呼吸類型(張口/閉口呼吸)。

1.3持續(xù)性口渴評估：口渴感定義為因生理或行為等因素造成機體缺乏足夠水分而出現(xiàn)的喝水欲望。采取數(shù)字評分量表(NRS)評估口渴程度[6]，以0～10分評價，分?jǐn)?shù)越高口渴程度越高，0分為無口渴，1～3分為輕度口渴，4～6分表示中度口渴，7～10分表示重度口渴。本研究將重度口渴持續(xù)24 h以上定義為持續(xù)性口渴。口渴評估時間為每日8點。

1.4譫妄狀態(tài)評估：患者轉(zhuǎn)入ICU后第2天8點開始評估譫妄狀態(tài)，用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)評估患者是否發(fā)生譫妄，其包括四項評估指標(biāo)：①精神狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維無序或思維紊亂。同時符合第1、2條，且滿足第3或第4條可診斷為譫妄。CAM-ICU中文版靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，信度為0.79～0.96[7]。

2 結(jié)果

2.1ICU無創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生的單因素分析：205例ICU無創(chuàng)機械通氣患者中有35例患者發(fā)生譫妄，發(fā)生率為17.1%。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，譫妄組在平均年齡水平、男性比例、BMI、飲酒史比例、高血壓史比例、ICU停留時間(d)、無創(chuàng)機械通氣時間(h)、吸入潮氣量(ml/kg)、呼吸頻率(次/min)、張口呼吸比例及持續(xù)性口渴比例均顯著高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICU無創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生的單因素分析[n(%)]

2.2ICU無創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生的多因素Logistic回歸分析：以ICU無創(chuàng)機械通氣患者是否發(fā)生譫妄為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，見表2。結(jié)果顯示ICU無創(chuàng)機械通氣患者的高血壓史、無創(chuàng)機械通氣時間、吸入潮氣量、呼吸頻率、張口呼吸、持續(xù)性口渴是譫妄發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，其中持續(xù)性口渴患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險是非持續(xù)性口渴患者的5.769倍(95%CI：3.119～10.673，P<0.001)。

表2 ICU無創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生的多因素回歸分析(n=205)

3 討論

本研究ICU無創(chuàng)機械通氣患者的譫妄發(fā)生率為17.07%，單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明患者的高血壓史、無創(chuàng)機械通氣時間、吸入潮氣量、呼吸頻率、張口呼吸、持續(xù)性口渴是譫妄發(fā)生的獨立危險因素，其中持續(xù)性口渴是最重要的獨立危險因素，存在持續(xù)性口渴患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險是非持續(xù)性口渴患者的5.769倍。機械通氣可造成胸內(nèi)壓力增加，回心血減少，血壓不穩(wěn)定，若患者合并高血壓將加重血壓的不穩(wěn)定性，引起腦部供血不足和缺氧，進而誘發(fā)譫妄。機械通氣時間延長會增加患者不舒適、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，增加應(yīng)激反應(yīng)，影響患者睡眠和精神狀態(tài)，進而導(dǎo)致譫妄發(fā)生。吸入潮氣量和呼吸頻率增加、張口呼吸都提示患者存在一定程度呼吸障礙，這會造成氧飽和度降低，腦部缺氧，進而引起譫妄。以往研究極少有關(guān)注ICU無創(chuàng)機械通氣患者口渴與譫妄發(fā)生是否存在相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)，約70%的患者在ICU內(nèi)感到劇烈口渴，而對于氣管切開患者，口渴發(fā)生率高達80%[8-9]，本研究也顯示張口呼吸同樣是譫妄發(fā)生的高危因素，說明氣管切開或張口呼吸的液體丟失量較多，會引起口渴程度加重[10-11]。而國內(nèi)一項調(diào)查顯示，ICU患者對于緩解口渴狀況的需求較迫切[12]，說明口渴對患者的精神和心理困擾較大，需要引起醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視[13]。研究顯示，液體缺乏對ICU無創(chuàng)機械通氣患者譫妄發(fā)生具有重要作用，可能與大腦組織灌注不足和代謝產(chǎn)物濃度增加有關(guān)[14]。有證據(jù)表明補充足夠液體可有效預(yù)防譫妄發(fā)生，但僅針對癌癥患者[15]。而ICU患者由于呼吸功能受損及液體補充受限，機體常處于相對缺水狀態(tài)，而長期使用無創(chuàng)機械通氣，尤其是對于自主呼吸功能顯著不足的患者，幾乎依賴呼吸機長期維持，呼吸機會帶走呼吸道較多的水分，患者長期處于液體補充不足的狀態(tài)，可能會產(chǎn)生煩躁和焦慮，隨著代謝產(chǎn)物的不斷增加，大腦由于低血流量灌注而不斷產(chǎn)生損傷，誘發(fā)譫妄發(fā)生[16]。

目前針對ICU患者口渴的措施主要包括飲水、濕潤口腔。有研究采用改良式面罩飲水法幫助患者緩解口渴癥狀，整體效果較好，相比于直接摘掉面罩飲水，其在降低嗆咳發(fā)生率上作用更加顯著[17]。而臨床常使用棉簽或紗布濕潤口腔，對于緩解口渴癥狀作用有限，而采用溫開水噴霧法濕潤口唇能達到濕潤口腔的作用，但對于無創(chuàng)機械通氣患者的使用具有局限性，需要摘掉通氣面罩，快速濕潤口腔，但此措施具有一定安全風(fēng)險[18]。同時，最新研究顯示，冰水擦拭聯(lián)合冷藏薄荷漱口水噴霧能有效改善ICU患者口渴狀況[19]，而ICU無創(chuàng)機械通氣患者的液體管理對于口渴發(fā)生具有直接影響，計算患者液體出量也要評估機械通氣造成的呼吸道液體丟失量，尤其是長期機械通氣患者，氣道液體損失量較大，需要及時補充液體。

綜上所述，持續(xù)性口渴是ICU無創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生譫妄的高危因素，臨床應(yīng)采取綜合護理措施改善患者的口渴程度，預(yù)防和緩解ICU患者譫妄發(fā)生。