33例經(jīng)頦下入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除手術(shù)護理體會

劉迎春 余姜玲 馬小鵬

甲狀腺癌（Thyroid Cancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最常見的惡性腫瘤。甲狀腺乳頭狀癌以外科手術(shù)治療為主[1]。隨著微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)手術(shù)在甲狀腺外科臨床應用越來越廣泛，腔鏡下甲狀腺手術(shù)方式的發(fā)展日新月異，不同的術(shù)式各有優(yōu)缺點。2021年6月我院新開展的經(jīng)頦下單孔免充氣（懸吊）甲狀腺手術(shù)（簡稱為SSS-Miccoli手術(shù)），具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及切口隱匿的優(yōu)勢?，F(xiàn)將該手術(shù)護理配合經(jīng)驗及體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-9月在我院行經(jīng)頦下單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的33例患者，其中男6例，女27例，年齡26～56歲，平均年齡（36.53±7.80）歲。入組患者的適應證與禁忌證遵循2018版經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的專家共識[2]。①納入標準：單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（腫瘤直徑≤2 cm）；術(shù)前超聲及CT評估無側(cè)頸部及遠處轉(zhuǎn)移；無頸部放射史及手術(shù)史；能耐受全麻手術(shù)；患者自愿同意該術(shù)式，相關(guān)技術(shù)已獲得倫理批準。②排除標準：雙側(cè)甲狀腺癌，腫瘤直徑＞2 cm；術(shù)前超聲及CT評估有側(cè)頸部及遠處轉(zhuǎn)移；有頸部放射史及手術(shù)史；不能耐受全麻手術(shù)；患者不同意該術(shù)式。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，取頸仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，切皮前執(zhí)行Time-Out，于頦下距下頜骨正中聯(lián)合一到兩橫指處作一個長約3.0 cm的橫行切口，5 mL注射器抽取膨脹液（生理鹽水500 mL+鹽酸腎上腺素1 mg）于頸淺筋膜深面注射。分別采用免充氣皮膚外懸吊（克氏針+甲狀腺拉鉤）或可懸吊拉鉤，切口內(nèi)可同時置入腔鏡（直徑5 mm或者10 mm）及兩把操作器械。解剖喉返神經(jīng)、游離甲狀腺腺體，并同時清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，取出標本，置負壓引流管一根，縫合頦下切口后予以包扎，檢查標本并送檢[3]。

1.3 手術(shù)護理配合

1.3.1 VR視頻術(shù)前訪視 借助多媒體信息手段，根據(jù)?？剖中g(shù)特色制作VR訪視宣教視頻（見圖1），內(nèi)容涵蓋手術(shù)室環(huán)境及患者從入手術(shù)室到出手術(shù)室的全流程，有一種身臨其境的直觀體驗感，并指導患者做好術(shù)前準備，給予患者及其家屬心理疏導，緩解其緊張情緒[4]。

圖1 VR手術(shù)室場景宣教視頻

1.3.2 手術(shù)護理

1.3.2.1 用物準備 ①敷料類：剖腹包、手術(shù)衣、腔鏡袋。②器械類：甲器、甲狀腺腔鏡器械、經(jīng)頦下腔鏡甲狀腺專用器械。③一次性物品：15#刀片、5 mL注射器、長針頭、長條紗布、顯影小紗布、輸液貼、敷貼、腔鏡套、吸引器連接管、吸引器頭、沖洗器、4-0斷裝線、電刀、長電刀頭、 橡皮筋、引流管、喉返神經(jīng)電生理監(jiān)護裝置。④特殊用物：超聲刀線、23 cm超聲刀、30°光纖+鏡頭。⑤藥物：0.9%NS 500 mL、鹽酸腎上腺素1 mg。

1.3.2.2 體位擺放 此手術(shù)采取頸仰臥位，患者入手術(shù)室后麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士共同進行三方核查，和患者溝通宣教，取得其配合。醫(yī)護協(xié)助擺放體位，頭部下方置頭圈，固定頭部，防止頭部移位，擺放過程中和患者溝通并嚴密觀察，讓患者表達體位感受，確?；颊呤孢m度和手術(shù)需求[5]。將合適高度的方枕墊于患者肩背部，以充分暴露手術(shù)野，頸后置圓柱狀軟墊，防止頸部懸空，保證氣道通暢；患者術(shù)前在病房已反復訓練此手術(shù)體位，至手術(shù)室在其清醒狀態(tài)下擺放此體位，患者更易接受和適應，也體現(xiàn)了護理的連續(xù)性、完整性和規(guī)范性[6-7]。

1.3.2.3 空間布局 合理的手術(shù)布局能夠保證更清晰的手術(shù)視野，手術(shù)配合更安全便捷，減少手術(shù)污染。主刀醫(yī)生位于手術(shù)床頭端；一助醫(yī)生和二助醫(yī)生位分別位于主刀醫(yī)生左右兩側(cè)；器械護士位于患者及主刀醫(yī)生的左側(cè)，手術(shù)中與主刀醫(yī)生有效溝通交流及默契配合；高清腔鏡系統(tǒng)置于手術(shù)床尾端；高頻電刀、超聲刀主機和吸引裝置置于手術(shù)床兩側(cè)，見圖2。

圖2 空間布局

1.3.2.4 皮膚護理 經(jīng)頦下單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術(shù)使用的腔鏡器械及拉鉤產(chǎn)生的垂直壓力及手術(shù)體位改變時腔鏡器械的碰撞，患者易發(fā)生頭面部皮膚受損的風險，因此需要注意保護好患者的頭面部。由于在手術(shù)過程中手術(shù)體位相對固定，因此，擺放體位時，要選用柔軟舒適的棉墊，保持手術(shù)床單干燥平整，在頭面部可用棉墊保護或安置頭架，減輕術(shù)中腔鏡器械對頭面部的壓力。本組患者術(shù)中無壓力性損傷的發(fā)生。

1.3.2.5 手術(shù)護理配合 手術(shù)室護士熟悉手術(shù)步驟，提前充分準備好物品；洗手護士提前15 min洗手鋪置無菌器械臺，與巡回護士共同清點所有器械及手術(shù)物品；醫(yī)、護、麻共同擺放手術(shù)體位，洗手護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾后，將腔鏡鏡頭、超聲刀、冷光源、電刀順時擺放并固定，將腔鏡器械有序放置于自制腔鏡袋內(nèi)，防止器械滑落和污染，巡回護士正確連接腔鏡、電刀、超聲刀等儀器設備，執(zhí)行Time-out確認后方可手術(shù)，巡回護士密切觀察，正確統(tǒng)計出入量等，手術(shù)室護士與外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生默契配合，確保手術(shù)安全、順利[4-6]。

1.3.3 術(shù)后護理 為了確?；颊甙踩?，巡回護士嚴格執(zhí)行手術(shù)室患者安全轉(zhuǎn)運制度以及交接班制度，尤其是要做好管道的護理，經(jīng)頦下腔鏡甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置頸部引流管，要妥善固定并保持引流管通暢。頸部引流管的護理：用外科專用敷貼將頸部引流管固定在頸部一側(cè)，再采用交叉高舉平臺固定法用膠布二次固定到頸部一側(cè)，避免牽拉造成管道滑脫。轉(zhuǎn)運過程中妥善放置引流管，并觀察引流管引流情況。與麻醉復蘇室護士嚴格交接引流管外露長度及固定情況等[8]。

2 結(jié) 果

33例患者手術(shù)時間為120～285 min，平均（190.78±37.04）min；術(shù)中出血5～20 mL，平均（10.38±4.14）mL；住院天數(shù)2～5 d，平均（2.85±0.864）d；患者術(shù)后均無聲音嘶啞，無低鈣性手足麻木等并發(fā)癥；患者均對手術(shù)切口滿意，術(shù)后均康復出院。

3 討 論

SSS-Miccoli手術(shù)完全避免了口腔的創(chuàng)傷，降低了術(shù)后口腔細菌的污染以及甲狀腺癌種植轉(zhuǎn)移到口腔的風險。該術(shù)式操作路徑相較于經(jīng)腋窩和經(jīng)口前庭入路更短，游離面積和創(chuàng)傷更小，并且此術(shù)式為免充氣腔鏡手術(shù)，可避免高碳酸血癥和氣栓的發(fā)生，確保手術(shù)視野清晰。

SSS-Miccoli手術(shù)是一種新開展的手術(shù)方式，要求手術(shù)室護士要不斷學習，熟悉手術(shù)步驟，與主刀醫(yī)生保持有效溝通交流，護士應具備良好的心理素質(zhì)，敏銳的觀察能力，配合應做到穩(wěn)、準、快，嚴格無菌技術(shù)操作，預防感染；妥善保管手術(shù)器械，防止滑落和污染；做好手術(shù)臺上物品（顯影小紗布、縫針、橡皮筋）的管理；做好手術(shù)間環(huán)境管理，禁止非手術(shù)人員參觀。嚴格執(zhí)行三方核查及清點制度；保護患者隱私，做好保暖措施；術(shù)后嚴格執(zhí)行交接班制度，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。

綜上所述，SSS-Miccoli手術(shù)是一種新的手術(shù)方法，手術(shù)前后對患者實施精細化、規(guī)范化的護理，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者快速康復，提高患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度。本研究病例少，隨訪時間尚短，此種手術(shù)方式的護理配合仍需對更多病例進一步研究。