品管圈對(duì)肺結(jié)節(jié)切除患者術(shù)后早期活動(dòng)依從性的應(yīng)用效果

黃 群 侯敬宇

品管圈是指運(yùn)用相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。肺部切除手術(shù)作為胸外科常見有創(chuàng)治療，術(shù)后早期活動(dòng)可有效促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)有利于其預(yù)后，可預(yù)防肺不張、有助于切口愈合、預(yù)防深靜脈血栓等[2]。而活動(dòng)依從性會(huì)直接影響術(shù)后病情的轉(zhuǎn)歸，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)及教育可有效改善患者的心理和身體健康狀況，也有助于住院患者的治療，并在短期和長(zhǎng)期內(nèi)提高術(shù)后恢復(fù)[3]。因此，我們通過護(hù)理部品管圈活動(dòng)，研究如何進(jìn)一步提高患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從性，效果良好，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月-2022年6月在本醫(yī)院外科行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的106例患者為研究對(duì)象。以2021年9月-2022年1月未實(shí)施品管圈管理的53例患者作為對(duì)照組，以2022年2月-2022年6月實(shí)施品管圈管理的53例患者作為觀察組。對(duì)照組中男性28例，女性25例，年齡34～59歲，平均年齡（45.7±2.4）歲；右肺29例，左肺24例，病灶直徑1.3～4.9 cm，平均直徑（3.11±0.53）cm。觀察組中男性27例，女性26例，年齡32～58歲，平均年齡（46.3±2.1）歲；右肺28例，左肺25例，病灶直徑1.2～5.0 cm，平均直徑（3.08±0.49）cm。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：CT示肺結(jié)節(jié)1.2～5.0 cm，需要行手術(shù)切除的患者；年齡30～60歲；術(shù)前能獨(dú)立行走且無活動(dòng)障礙；對(duì)品管圈知情同意，自愿參加本次活動(dòng)的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；合并精神疾病或無法與他人溝通的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，術(shù)前協(xié)助患者完善常規(guī)檢查，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉；術(shù)后麻醉完全清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、半臥位、肢體屈伸；血壓平穩(wěn)后，協(xié)助其床上翻身、坐起；術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定，遵守“下床三部曲”即半臥位躺30 s，坐起30 s，站立30 s，無頭暈等不適再行走，下床活動(dòng)累計(jì)30 min；術(shù)后第2天，下床活動(dòng)累計(jì)2 h。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行品管圈管理模式。

1.3.2.1 組建品管圈 組織胸外科護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈，掌握品管圈內(nèi)容、方法及流程。確定圈員名單，由胸外科主管護(hù)師4名、護(hù)師4名、疼痛護(hù)士2名共同組成，年齡26～39歲。圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員由2名高年資主管護(hù)師分別擔(dān)任，圈內(nèi)每位圈員履行各自職責(zé)，善于發(fā)現(xiàn)問題并積極思考解決冋題。

1.3.2.2 選定主題 根據(jù)頭腦風(fēng)暴法選出當(dāng)前亟需解決的護(hù)理問題，根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性等方面對(duì)選題進(jìn)行綜合評(píng)分，最終選擇“提高肺結(jié)節(jié)切除患者術(shù)后早期活動(dòng)的依從性”為主題。

1.3.2.3 確定圈名 圈名由全體圈員投票選為“行暢圈”，寓意著“希望在我們醫(yī)患共同努力下，患者術(shù)后仍能行走暢快、暢通無阻”。

1.3.2.4 現(xiàn)狀把握 對(duì)未實(shí)施品管圈管理的患者采用問卷調(diào)查的方式，了解影響對(duì)照組患者術(shù)后早期活動(dòng)依從性的因素，問卷的內(nèi)容主要涉及患者對(duì)疾病知識(shí)和疼痛知識(shí)的認(rèn)知、術(shù)后活動(dòng)內(nèi)容的掌握及遵醫(yī)行為。結(jié)果顯示：知識(shí)缺乏9例（16.98%），認(rèn)知不足11例（20.75%），術(shù)后疼痛15例（28.30%），遵醫(yī)行為10例（18.87%）。制定魚骨圖，找出影響患者術(shù)后早期活動(dòng)依從性的主要影響因素為宣教不到位、患者認(rèn)知不足、活動(dòng)流程知識(shí)缺乏、術(shù)后疼痛。

1.3.2.5 原因分析 ①護(hù)士因素：對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)宣教不到位，缺乏必要的示范；忽略不同患者的認(rèn)知水平有差異，缺乏個(gè)性化護(hù)理；對(duì)患者的疼痛宣教未充分落實(shí)。②患者因素：鎮(zhèn)痛藥使用不規(guī)范，不會(huì)正確使用鎮(zhèn)痛泵；缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)，對(duì)止痛藥存有誤區(qū)；患者不知曉術(shù)后如何活動(dòng)及如何安排活動(dòng)量；患者認(rèn)知不足，輕視術(shù)后活動(dòng)的重要性。③管理因素：術(shù)后活動(dòng)流程不規(guī)范；宣傳模式單一；未動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)已宣教內(nèi)容的掌握與執(zhí)行情況。

1.3.2.6 對(duì)策與措施 ①改善宣教模式：患者入院時(shí)即行術(shù)前及術(shù)后宣教，采用多元化教育方式，包括通俗易懂的口頭教育、各種形式的書面教育（宣教手冊(cè)、宣教展板等）、多媒體（移動(dòng)PC、IPAD）以及網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)等，講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，提高認(rèn)知程度，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)作分解講解與示范，利于患者充分理解；在住院期間各治療階段，進(jìn)行診療、護(hù)理操作、用藥、術(shù)前、術(shù)后、出院前動(dòng)態(tài)評(píng)估，不斷強(qiáng)化宣教內(nèi)容，了解其掌握與依從情況，改善術(shù)后早期活動(dòng)的遵醫(yī)行為。②提高患者認(rèn)知水平：對(duì)文化水平較低的患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，從入院開始，有針對(duì)性地制定每日健康教育內(nèi)容，主要內(nèi)容包括：患者遵醫(yī)行為的必要性；知曉術(shù)后活動(dòng)的重要性，能促進(jìn)肺盡早張開、預(yù)防血栓形成、減少褥瘡發(fā)生、利于排痰、降低肺部感染、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)等；學(xué)會(huì)術(shù)后活動(dòng)的具體方法，包括有效咳嗽、呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、呼吸操訓(xùn)練[4]等；疼痛的自我評(píng)估及自我管理方法[5]；管道注意事項(xiàng)；心理護(hù)理等。對(duì)宣教內(nèi)容及時(shí)復(fù)評(píng)，對(duì)掌握不全的內(nèi)容著重宣教。③規(guī)范術(shù)后早期活動(dòng)流程：麻醉未清醒，去枕平臥位時(shí)，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行上肢與下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；完全清醒后，協(xié)助其取半臥位，指導(dǎo)患者在床上行深呼吸訓(xùn)練，吸呼比為1∶2或1∶3；術(shù)后2 h指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，協(xié)助患者床上行左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位每2 h一次的翻身；術(shù)后4 h，指導(dǎo)患者活動(dòng)四肢，包括上肢的手指抓握運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)及肩的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，下肢的足趾各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6 h，協(xié)助其坐起，予拍背振痰及胸骨下窩刺激性咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者吹氣球，即深吸一口氣，吸到不能吸為止，對(duì)著氣球吹氣，吹到不能吹為止，再堅(jiān)持做吹氣動(dòng)作3～5 s，10次為一組，早中晚各做一組。遵守“下床三部曲”，協(xié)助其床邊站立，無頭暈無乏力等不適時(shí)下床活動(dòng)時(shí)間超過30 min，可分次完成；鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。術(shù)后第2天，繼續(xù)指導(dǎo)患者吹氣球，早中晚各做兩組；下床活動(dòng)超過2 h，可分次完成；繼續(xù)行呼吸操訓(xùn)練。之后逐日增強(qiáng)活動(dòng)量至出院。同時(shí)每日均需進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉、有效咳嗽及呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸等）。確保患者下床活動(dòng)時(shí)間合理，可選擇避開治療、用餐、休息的時(shí)間，不僅患者體力上最佳，護(hù)士也有更充分的時(shí)間和精力照護(hù)，減少安全隱患的發(fā)生。④加強(qiáng)疼痛管理：對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)及鎮(zhèn)痛理念的宣教，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)保護(hù)管道傷口，以減輕因咳嗽、活動(dòng)引起的疼痛；教會(huì)患者學(xué)習(xí)疼痛量表，當(dāng)疼痛≥4分，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員；教會(huì)患者使用鎮(zhèn)痛泵，如疼痛≥4分，告知其可手動(dòng)加藥1次，即長(zhǎng)按加藥按鈕，再次按壓間隔時(shí)間大于15 min；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教、及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、了解鎮(zhèn)痛實(shí)施情況以及對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估；定期對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)的培訓(xùn)與考核，對(duì)病區(qū)內(nèi)難治性疼痛患者進(jìn)行病例討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科、心理科醫(yī)生會(huì)診。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)患者進(jìn)行自制的術(shù)后活動(dòng)依從性的評(píng)估，活動(dòng)依從情況分為不依從、部分依從和完全依從3種情況。術(shù)后6 h在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下完成坐起、肢體活動(dòng)、咳嗽，術(shù)后第1天完成床邊站立及下床活動(dòng)≥30 min，術(shù)后第2天下床活動(dòng)≥2 h，三項(xiàng)均完成為完全依從；三項(xiàng)均未完成，為不依從；三項(xiàng)中完成一項(xiàng)或兩項(xiàng)為部分依從?；顒?dòng)總依從率＝（總例數(shù)-不依從的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②使用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查量表[6]了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。滿意度調(diào)查量表總分為100分，等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：＜60分不滿意，60～85分滿意，＞85分十分滿意?？倽M意率＝（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后活動(dòng)依從率比較 觀察組患者術(shù)后活動(dòng)總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后活動(dòng)依從率比較 例(%)

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.3 兩組患者住院時(shí)間比較 觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間比較（±s，d）

表3 兩組患者住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 住院時(shí)間對(duì)照組 53 9.96±1.07觀察組 53 7.87±0.96 t 10.58 P＜0.01

3 討 論

手術(shù)治療是肺結(jié)節(jié)的常規(guī)治療方法，因手術(shù)的侵襲和術(shù)后的疼痛、呼吸功能減退以及認(rèn)知不足，均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后早期不愿活動(dòng)[7]，更易發(fā)生肺部感染、肺不張等術(shù)后不良反應(yīng)。開展品管圈活動(dòng)前，通過總結(jié)對(duì)照組的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合調(diào)查問卷的實(shí)際反饋，為后期的護(hù)理工作制定出相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理措施，優(yōu)化護(hù)理方案，使之更切合患者的術(shù)后護(hù)理需求，提升護(hù)理質(zhì)量。

品管圈實(shí)行后，對(duì)不同的患者采取側(cè)重點(diǎn)不同的宣教內(nèi)容，使得患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)重要性的認(rèn)知水平顯著提高；疼痛管理的加強(qiáng)，較大程度地解決了患者因疼痛而不敢活動(dòng)的困擾，進(jìn)一步提高了患者術(shù)后早期活動(dòng)的依從性，遵醫(yī)行為明顯改善；術(shù)后早期活動(dòng)流程的規(guī)范化，促使患者術(shù)后機(jī)體功能更有效地康復(fù)；縮短了住院時(shí)間，減少了患者住院費(fèi)用，一定程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)模式單一的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行改進(jìn)，以患者為中心，提供更具有針對(duì)性、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，從而促進(jìn)滿意度的提升。目前品管圈活動(dòng)已經(jīng)在很多醫(yī)院形成了完善的醫(yī)院管理制度，其對(duì)臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題可以全程監(jiān)督，對(duì)護(hù)理工作起到了極大的作用[8]。開展品管圈活動(dòng)能切實(shí)解決工作中的實(shí)際問題，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療環(huán)境，建立更完善的制度及流程，促使護(hù)士自身專業(yè)知識(shí)和技能更加牢固，更有利于科室發(fā)展。

綜上所述，品管圈管理有利于肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者早期活動(dòng)依從性的提高，臨床護(hù)理價(jià)值明顯，值得推廣應(yīng)用。