健康體檢人群行心電圖與冠狀動(dòng)脈CTA篩查冠心病的對(duì)比分析

崔曉明，楊 炯，劉志超，李三強(qiáng)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，常被稱為“冠心病”，因冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化性病變引發(fā)血管狹窄、阻塞，心肌缺氧、缺血、壞死，繼而導(dǎo)致心臟病。冠心病是一種極為常見的心血管疾病，近年其發(fā)生率有升高趨勢(shì)[1]。目前，通過冠脈CTA及心電圖檢查篩查冠心病，在臨床上也已得到廣泛的應(yīng)用[2]。隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查在臨床中廣泛應(yīng)用，部分患者雖然心電圖出現(xiàn)ST-T改變，但冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果仍顯示無冠脈病變，心電圖ST-T改變?cè)诠谛牟≡\斷中的應(yīng)用價(jià)值被逐漸質(zhì)疑[3-7]。本研究探討健康體檢人群不同心電圖表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈CTA的相關(guān)性，為臨床診斷提供更多人群基礎(chǔ)信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021-05在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)科健康醫(yī)學(xué)科參加體檢的3293人為研究對(duì)象，剔除未接受冠脈CTA檢查的97人，10人未行心電圖檢查。共3186人納入本研究，其中男2287人(71.8%)，女899人(28.2%)。年齡33～91歲，平均(57.0±9.4)歲。

1.2 方法 (1)檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度采用西門子64排螺旋CT掃描儀。掃描前給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。掃描范圍為心底部至膈下，經(jīng)肘靜脈注入安射力造影劑80 ml，流速3.0 ml/s，掃描時(shí)間為15～20 s，觸發(fā)閾值140～160 Hu。掃描參數(shù)：層厚0.8 mm，重建間距0.4 mm，螺距0.3 mm。掃描后由兩名醫(yī)師(一名副主任醫(yī)師、一名高年資主治醫(yī)師)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，采用雙盲法對(duì)重建后的冠脈血管全部圖像進(jìn)行分析評(píng)估。(2)使用ECG-1350C的日本光電心電圖機(jī)(12導(dǎo)聯(lián))進(jìn)行檢查?；颊咂脚P位靜息20 s以上，走紙速度為25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mV，增益1 mV/cm，由一名心電圖專業(yè)醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)ST-T改變、心電軸左偏、左室高電壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、心電軸右偏、異常Q波、一度房室傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、室性期前收縮、左前分支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等相關(guān)定義均以《診斷學(xué)》(第9版)定義為準(zhǔn)。心電圖分組規(guī)則：以心電圖結(jié)果歸類，遇到同一對(duì)象≥2種心電圖表現(xiàn)則以出現(xiàn)頻率較高的表現(xiàn)為準(zhǔn)。(2)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷，冠狀動(dòng)脈單支或多支管腔狹窄≥50%為陽(yáng)性，診斷為冠心?。还跔顒?dòng)脈管腔無狹窄或狹窄<50%為陰性，排除冠心病。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 通過冠狀動(dòng)脈狹窄判斷結(jié)果，共檢出237例患有冠心病，其中男性患病率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)比不同年齡組患病率結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70歲以上患病率明顯高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 健康體檢人群中是否患冠心病兩組基本情況比較 (n；%)

2.2 心電圖情況 1944例正常心電圖人群中患病114人(5.9%)，750例ST-7改變?nèi)巳褐谢疾?9人(10.5%)，患病率相差4.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.984，P<0.05)。異常心電圖前5位為：ST-T改變、心電軸左偏、左室高電壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。冠心病組中114例(48.1%)為正常心電圖，非冠心病組中1830人(62.1%)為正常心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冠心病組中79例呈ST-T改變占33.3%，非冠心病組有671人ST-T改變占22.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；兩組中心電軸左偏、左室高電壓、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 冠心病組患者和健康體檢者心電圖表現(xiàn) (n；%)

2.3 冠脈支架或搭橋手術(shù)患者心電圖表現(xiàn) 本次檢出96例曾行冠狀動(dòng)脈支架搭橋手術(shù)，8例(8.3%)目前無冠脈狹窄征象，88例(91.7%)仍存在不同程度狹窄，其中25例(26.0%)狹窄>50%，即仍為冠心病未愈患者。

3 討 論

2022-06-23，中國(guó)心血管疾病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[8]顯示，中國(guó)有1139萬(wàn)例患有冠心病。隨著生活質(zhì)量的提高和生活飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年上升，并有年輕化趨勢(shì)。因此，有必要不斷提高檢查的準(zhǔn)確性，以便及早診斷和治療冠心病，從而降低冠心病的患病率及病死率。心電圖是簡(jiǎn)便、快速、無創(chuàng)的檢查方法，普遍認(rèn)為對(duì)冠心病的診斷也有一定臨床價(jià)值[9]并被廣泛應(yīng)用。ST段是心電圖中QRS波群結(jié)束至T波開始之間線段，是心室心電向量復(fù)極的過程，正常情況下，ST段無電位差。ST段的正常范圍一般向下偏移在0.05 mV以內(nèi)，肢體導(dǎo)聯(lián)向上偏移在0.1 mV以內(nèi)，在單極心前導(dǎo)程中V1、V2、V3可達(dá)0.2～0.3 mV[10]。在冠心病患者中，若出現(xiàn)ST段下移大于0.05 mV，或ST段上移大于0.1 mV，均提示心肌缺血。心肌缺血一般由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，最終可導(dǎo)致心肌壞死[11]。心肌缺血發(fā)生時(shí)相應(yīng)部位心電圖ST段會(huì)發(fā)生改變。一般情況下，由于冠狀動(dòng)脈有很強(qiáng)的供血能力，輕度心肌缺血引起的ST段改變并不明顯[12]。

常規(guī)心電圖檢查具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，是冠心病初步篩查的首選方案。在冠狀動(dòng)脈造影檢查尚未開展時(shí)，如患者心電圖ST-T出現(xiàn)改變且合并胸痛、胸悶等臨床癥狀，則可診斷為冠心病。本研究結(jié)果顯示，以CTA作為診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，心電圖出現(xiàn)ST-T改變組患病率高于未出現(xiàn)ST-T改變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文翠等[7]發(fā)現(xiàn)心電圖ST段改變與冠脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)的患者一致性較差，表明心電圖ST段改變不能診斷冠心病。本研究發(fā)現(xiàn)，有137例發(fā)生心電軸左偏、83例左室高電壓、42例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯人群中冠心病患病率均無明顯差異，提示電軸左偏、左室高電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯等對(duì)冠心病無明確診斷意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組有33.3%發(fā)生ST-T改變，高于非冠心病組(22.8%)，說明冠心病組患者ST-T段改變具有一定特征性。與文獻(xiàn)[3，7]研究結(jié)果對(duì)比，陽(yáng)性率較低，可能與鈉鉀等電解質(zhì)紊亂，奎尼丁洋地黃等藥物的使用有關(guān)，另外，焦慮抑郁等不良情緒，飲濃茶、睡眠差等多種因素均會(huì)導(dǎo)致心電圖ST-T改變。

本研究發(fā)現(xiàn)，檢出96例曾行冠狀動(dòng)脈支架搭橋手術(shù)，其中25例(26.0%)狹窄>50%，即仍為冠心病未愈患者。與文獻(xiàn)[5]研究結(jié)果基本一致。25例未愈患者有12例ST-T改變，改變率為48.0%，明顯低于文獻(xiàn)[6]研究結(jié)果未愈患者中ST-T改變率(70.8%，51/72)，可能與本研究樣本量較小及選取條件不同有關(guān)。

另外，本研究CTA檢出陽(yáng)性患者(冠心病)237例，去除其中25例曾行冠脈支架搭橋手術(shù)，CTA陽(yáng)性率僅為6.7%，結(jié)果有一定局限性。同時(shí)鑒于冠狀動(dòng)脈CTA檢查具有較高輻射劑量[13]，實(shí)踐中為保證圖像質(zhì)量，不能追求高對(duì)比劑注射每秒注入量，因過高的對(duì)比劑每秒注入量會(huì)增加血管負(fù)擔(dān)，造影劑外滲、留置針脫漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[14]。所以，在嚴(yán)格把握指征的前提下，可將冠脈CTA列入高危人群的體檢項(xiàng)目中。

綜上所述，心電圖檢查具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特征，在大規(guī)模人群健康體檢中心電圖ST-T改變對(duì)于冠心病有一定診斷意義[9]，但實(shí)踐中宜配合動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等其他檢查進(jìn)行冠心病篩查[15，16]。