淺析古今用藥劑量的變遷

任 榮，陳 冠，黃欽華

（1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052；2.天津市醫(yī)藥科學研究所，天津 300020；3.廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，福建 361021）

古人云：“中藥不傳之秘在于量。”中藥的量即是劑量。一首方劑不只是藥味在發(fā)揮作用，藥物劑量也是處方中非常重要的環(huán)節(jié)，也可以說是處方的靈魂之一?！皠┝俊睂τ诜絼┧幮У挠绊懲赜谔┥健５请S著歷史進程不斷的變化，藥物劑量的準確考證和度量衡系統(tǒng)的不斷變化息息相關(guān)。歷代的中醫(yī)學者都都注意到了度量的問題，這種度量衡上系統(tǒng)的變化又常常導致了處方中藥物劑量巨大的變化。近年來許多研究人員都對這個問題進行了大量的研究，方法大多是參閱不同時期的文獻進行考證。以下是作者對不同歷史背景的藥物用量進行簡單梳理，以便相關(guān)研究者在浩瀚的中醫(yī)典籍中找到合理的臨床使用劑量，既能安全用藥也可達到“效如桴鼓”“覆杯即愈”的效果。

1 漢代前醫(yī)用度量衡概況

出土于湖南長沙馬王堆三號漢墓的《五十二病方》，現(xiàn)被認定為是我國現(xiàn)存最早的醫(yī)方著作。專家認定其成書于戰(zhàn)國晚期［1］?！段迨》健芬呀?jīng)有明確的藥物劑量記載，其劑量單位大都是原始的估量性單位：如“把”“束”“梃”“果（顆）”“尺”等。部分方劑未有劑量單位，只有比例。如“白蘞三、罷合一”“治半夏一、牛煎脂二、醯六”等［2］。除了估量單位，也有具體的重量、容量和長度單位，其中重量單位有斤、兩等，如“雄黃二兩、水銀兩少半”，容量單位有合、升、斗、參等，長度單位有寸、尺、方尺等［3］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的13個方劑，如《素問·病能論》的澤瀉飲，涉及“分”的單位：“以澤瀉、術(shù)各十分，麋銜五分，合以三指撮為后飯”［4］，而《靈樞·邪客》中的半夏湯，提到了“升”的概念：“火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯”［5］。

2 兩漢時期的用藥量特點

兩漢時期的度量衡，國家做出了明確的規(guī)定，《漢書·律歷志》記載：“權(quán)者，銖、兩、斤、鈞、石也，所以秤物平施，知輕重也。”這也從東漢時期的《傷寒雜病論》可以看出藥物劑量精確度有了顯著的進步，度量衡的明確規(guī)范為此書的廣為流傳和傳世提供了條件。除了制度上對度量衡做了嚴格的規(guī)定，工藝技術(shù)也日趨成熟，可以制作出精細小量程的兩、銖等劑量單位［6］。

漢代最著名的醫(yī)學著作《傷寒雜病論》，“五苓散”中“豬苓”十八銖，白術(shù)十八銖等。張仲景的《傷寒雜病論》還是醫(yī)書中最早用“分”作單位的。如“三物小白散”中“桔梗三分、巴豆一分、貝母三分”。據(jù)考證，“六銖”為“一分”，“四分”為“一兩”。這種用法自東漢晚期歷經(jīng)魏晉南北朝、隋到唐代中期仍在使用。

目前，有研究考證漢代度量衡制度存在大小兩制［7］。陶弘景認為古有藥升：“以藥升分之，謂藥有虛實輕重，不得用斤兩”，這里陶弘景認識到由于不同用藥部位的藥物具有不同的密度，如果都用重量來稱量藥物的話，在臨床實踐中可能會造成用藥失誤，對具體的容器規(guī)格、使用方法、使用注意事項都詳細做出了說明。這里所說到的“大小兩制”，大制指的是平時日常的商業(yè)生活、交往中所用到的大秤；而小制指的是醫(yī)藥中所用到的小秤。漢代所用的小秤以100黍為一銖。孫思邈認為古有神農(nóng)秤：“陶隱居撰《本草序錄》，一用累黍之法，神農(nóng)舊秤為定，孫思邈從而用之?！睋?jù)此，當時醫(yī)用度量衡1兩 相當于現(xiàn)代1 g，與當代研究者對秦漢度量衡的研究結(jié)果有較大差異。結(jié)合出土度量衡器和歷代文獻，對于1兩可折算成1～1.6 g、6.96 g、3 g、13.75 g、15.6 g、13.92 g等幾種。中醫(yī)院校的《方劑學》［8］、《傷寒論選讀》［9］和《中國藥典》都將1兩折為3 g。經(jīng)柯雪帆［10］教授考證，漢1斤等于250 g，1兩等于15.625 g，1銖等于0.65 g，故1兩折算成15.6 g最符合仲景用藥劑量的原意，也可以和古代文獻相互印證。

除了度量衡計量單位，《傷寒雜病論》中還記載有非度量衡計量單位，如枚、個、片、莖、把、錢匕、方寸匕、雞子大等，如石膏一枚雞子大、杏仁七十個、枳實四枚等估量性的計量單位，與漢前《五十二病方》仍是一脈相承之處［11］。

所謂“中醫(yī)不傳之秘在量”，但是注重原方比例是臨床運用經(jīng)方的關(guān)鍵，即便衡量有變，比例不變［12］。如五苓散中澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝的比例為5∶3∶3∶3∶2；又如桂枝加桂湯“更加桂二兩”，依藥量折算及藥量比例，桂枝用量相應(yīng)增加即可。

《傷寒論》《金匱要略》針對不同的病情，服藥方式也不同。“茯苓桂枝甘草大棗湯”，“溫服一升，日三服”，即一日分三次服用，用于治療“欲作奔豚”之癥。而治療“心下悸”的“桂枝甘草湯”則“頓服”，即一次性服用完，發(fā)揮其力專效猛之功。對于有毒藥物，如“烏頭類方”采用謹慎的劑量遞增的原則，以此來預防不良反應(yīng)的發(fā)生?！盀躅^桂枝湯”服用方法：“初服二合，不知，即服三合；如若效果不知，繼續(xù)增加劑量至五合?！本磐赐璧姆梅椒ǎ荷眢w強壯者日服三丸，身體瘦弱者則日服兩丸。此種劑量遞增服用方法，符合中醫(yī)傳統(tǒng)的依據(jù)病人個性施治的原則［13］。

后世以仲景經(jīng)方中用藥劑量為圭臬，除了要掌握其中用藥劑量的準確之外，還需要重視的是方中各藥物之間的比例關(guān)系。經(jīng)歷朝代更迭，度量衡也隨之發(fā)生變更，想要更好地對經(jīng)方藥物用量進行繼承，在實際應(yīng)用中，必須對《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典醫(yī)籍中的劑量進行相應(yīng)折算，才能適用于當代臨床。

3 晉代對處方中藥物用量的認識

魏晉南北朝上承兩漢醫(yī)學基礎(chǔ)、下啟隋唐宋明醫(yī)學繁盛，是重要的積淀融合時期，產(chǎn)生了被大家所廣泛認知的本草學著作，如《小品方》《肘后備急方》《本草經(jīng)集注》等著作，出現(xiàn)了第一部藥物炮制學專著《雷公炮炙論》以及本草學專著《本草經(jīng)集注》等。這一時期的醫(yī)書大篇幅記載了關(guān)于藥物使用、劑量方面的理論和運用經(jīng)驗。研習這一時期的醫(yī)書會發(fā)現(xiàn)，這一時期的方藥傳承了漢代藥味少而精，但單味藥用量較漢代大。

隨著時代的發(fā)展進步，這一時期將秦漢時期的用藥經(jīng)驗、規(guī)律上升到了理論，用藥劑量較秦漢時期更加靈活，還根據(jù)臨床患者的實際情況提出藥物使用的指導原則。如在陳延之的《小品方》認為人的體質(zhì)、病情不同，用藥要有輕重之分。如：“少壯者，病雖重，其人壯，氣血盛，勝于藥，處方宜用分兩重復者也......衰老者，病雖輕，其氣血衰，不勝于藥，處方亦宜用分兩單省者也?！边@種觀點延續(xù)并且詳細分析了張仲景《傷寒論》提及的“強人半錢匕，贏者減之”的原因。地域、環(huán)境、氣候不同即使治法相同，藥和藥量也應(yīng)不同，如“江西、江北，其地早寒，......故少患腳弱上氣，無甚毒鰲也。江東、嶺南晚寒寒輕，......故多患上氣，......所以方有同說而異藥者，皆此之類也”。于小兒藥物的使用劑量，《小品方》在丹參膏的使用中提出要“以意減之”，是對南北朝之前小兒用藥規(guī)律的一個總結(jié)［14］。

陶弘景在《本草經(jīng)集注》對有毒藥物的觀點是根據(jù)處方中所含毒性藥物比例而制成不同大小的丸劑：一味一毒服一丸如細麻，二味一毒服二丸如大麻，三至六味分別被比喻為胡豆、小豆、大豆、梧桐子等等。對毒性的大小也分別作出了歸類、總結(jié)性的陳述?？偨Y(jié)出了毒性藥物的安全用量。即根據(jù)毒性藥物和非毒性藥物的比例來制備和服用丸藥大小，丸劑規(guī)格的大小應(yīng)與所含毒性藥物的量成反比。當然對毒性強度不同的藥物不可一概而論，要區(qū)別對待。描述中所采用的擬量單位如細麻、大麻、小豆等并沒有統(tǒng)一的規(guī)格。陶弘景對部分以體積計量的藥物規(guī)定了具體重量劑量，也就是認識到了不同藥物的不同密度的問題：“凡方云半夏一升者，洗畢，秤五兩為正”。云某子一升者，因不同的虛實，不可以一概而論?；ń贰⑤私z子、吳茱萸、蛇床子、地膚子等等這類細小瑣碎的藥物都有相同的問題［15］?！侗静萁?jīng)集注》中不僅收錄了中藥的性味、功效、主治，還能記載了中藥使用的劑量，是后世研究古代藥物劑量、仲景經(jīng)方藥物劑量并指導現(xiàn)代臨床用藥的重要資料［16］。

南北朝時期雷斅寫成中國最早的一部中藥炮制專著《炮炙論》，首次對中藥傳統(tǒng)炮制技術(shù)做了較全面的總結(jié)和整理。從此，中藥炮制開始沖用古醫(yī)藥學中分列為專門學科。雷斅對于用藥量也采用普通百姓易于明白接受的擬量單位，如細麻子許者，就像四兩鯉魚眼那樣重。如大麻子許者，就像六兩鯉魚目那樣重［17］。小豆、大豆、梧桐子等等那樣的呢，分別用不同的鯉魚目來進行比較。非常的形象生動?！稌x書·律歷志》“元康中，裴頠以為醫(yī)方人命之急，而稱兩不與古同，為害特重，宜因此改治權(quán)衡……”，在《晉書·裴頠傳》也提到：“頠通博多聞，兼明醫(yī)術(shù)。荀助之修律度也，檢得古尺，短世所用四分有余。藥物輕重，分兩乖互，所可傷夭，為害尤深。古壽考而今短折者，未必不由此也［18］?！笨梢娫跐h代以后已經(jīng)醫(yī)家意識到不可將古方用量與當時度量衡制等同，否則有可能會造成藥物損害。在運用古方時劑量要注意劑量調(diào)整，已成為歷代醫(yī)家的共識，并予以高度關(guān)注。

4 唐宋時期對藥量的認識

唐朝度量衡有大小二制，大制是隋朝開皇之大制，小制以合古之小制?！杜f唐書》《唐六典》等文獻中都有記載。兩者不同的使用范圍分別是：官方和民間的經(jīng)營往來、農(nóng)業(yè)、手工業(yè)等民間領(lǐng)域用大制；而音律、天文、醫(yī)藥等專業(yè)領(lǐng)域采用小制。而唐秤小秤與漢秤相同，且限用于“合湯藥”等領(lǐng)域。唐代、五代的藥秤與漢晉的藥秤相同［19］。

自唐中期隨著武德年間開始使用的“開元通寶”，出現(xiàn)了“錢”這個新的計量單位。并且建立了“錢”以下的小數(shù)單位“分、厘、毫”為取代“分、銖”等非十進單位創(chuàng)造了條件，同時也便于大、小單位之間的換算?！板X”與“兩”為10進位關(guān)系，即1兩=10錢。唐朝藥用衡制除了唐小秤之外，還包括“分”這個衡重單位，即六銖為一分，四分為一兩。據(jù)考證唐代孫思邈《千金要方》的“藥秤”為唐小秤，即沿用了“百黍為銖”的漢制。日本人丹波元堅及北宋校正醫(yī)書局林億等均認為：“陶隱居撰本草序錄，一用累黍之法，神農(nóng)舊秤為定，孫思邈從而用之［20］?！睂O思邈還提出了古方量制與唐代大制的折算關(guān)系：“今之用藥，以古三兩為今一兩，古三升為今一升?！蓖鯛c《外臺秘要》中的“代茶新飲方”，分別用大斤兩秤來配制［21］。崔元亮《海上集驗方》的“治腰腳冷風氣”方中，提到“大黃二大兩，甘草三大兩”，“水一大升”，可見，在唐代雖然有醫(yī)藥稱重用的小制，但實際使用中是大小制并用，并且小制逐漸被大制取代，這一趨勢延續(xù)至唐以后［22］。

王國琛經(jīng)文獻和實物考證，認為唐代方書中一斤約等于220 g；一兩約等于13.8 g；一升約等于200 ml；一合約等于20 ml；一尺約等于24.69 cm；一方寸匕約等于2.74 ml，盛金石藥末約為2 g，草木藥為1 g左右。一錢匕約今五分六厘，合2 g強。半錢匕，即1 g強。應(yīng)該說這基本可以反映出唐時處方的實際用量［23］。

宋朝是我國度量衡的分水嶺。藥秤不再有大小之分，藥量單位除斤兩外，開始使用錢分厘毫等單位，并且廢除了古秤銖單位［19］。宋代醫(yī)家在當時認識到，運用古方不能用現(xiàn)行的度量衡單位，必須要折算后使用，否則會造成不良后果。宋寇宗奭《本草衍義》就提到“今人使理中湯、丸，倉猝之間多不效者，何也?是不知仲景之意，為必效藥，蓋用藥之人有差殊耳?！碑敃r的醫(yī)家認為之所以古方療效不佳，并不是仲景的方藥不好，而是用藥的方法不對。如理中湯“人參、白術(shù)、干姜、甘草四味，十二兩，水八升，取三升，每服一升，以此為度。制丸劑，如雞子黃大，有奇效?，F(xiàn)今制楊梅大小，服之病既不去，乃曰藥不神。非藥之罪，用藥者之罪也”［24］。由此可見，當時仲景方的用藥劑量與療效的關(guān)系問題在醫(yī)家之中已經(jīng)相當受到重視了。

《太平圣惠方》收錄總結(jié)兩漢以來迄于宋初各代名方16 834首。書中云“古方藥味多以銖兩，及用水皆言升數(shù)。年代錦歷浸遠，傳寫轉(zhuǎn)見乖訛，或水數(shù)多而分兩少，或分兩少而水數(shù)多，輕重不等，器量全殊。若不別其精粗，何以明其取舍。今則加減合度，分兩得中，削舊方之參差，合今時之行用”。宋代時開始大量使用煮散劑，《太平圣惠方》中湯劑的使用很少，幾乎全用煮散。這種由劑型的改變所帶來的計量變化也應(yīng)引起重視［25］。又如《博濟方》也以散代湯為主，絕大部分為煮散劑，而丸劑、膏劑、丹劑、煎劑只是偶見［26］。

5 金元時期對藥量的認識

金、元時期是中醫(yī)學進步發(fā)展的重要時期，這一時期百花齊放、百家爭鳴。產(chǎn)生了許多具有影響力的醫(yī)學流派代表人物，分別從不同的方向上發(fā)展、豐富了藥物劑量在臨床應(yīng)用的相關(guān)內(nèi)容。攻邪派代表人物張從正在《儒門事親》中列出36味常用的涌吐藥，指出：“凡此三十六味，常山、膽礬、瓜蒂有小毒，藜蘆、芫花、輕粉、烏頭尖有大毒，外二十六味，皆吐藥之無毒者。”對于有一定的毒性，可以分次用藥，劑量逐步遞增，以防出現(xiàn)嚴重副作用。但是身體強壯的患者，需要足量用藥，盡量吐凈，以達到最佳療效［27］；同一時期的張元素認為：“厚者多服、頓服，薄者則少服而頻服?！笔菑乃幬锏淖陨硇晕冻霭l(fā)，藥有味的薄厚，相應(yīng)的藥性也會有強弱。并且還從方劑君臣佐使的角度，提出“為君藥最多，為臣藥次之，佐者再次之”，李東垣在《蘭室秘藏》［28］中的黃芪芍藥湯的觀點也與之相似。方中以白芍、黃芪為君藥，均為三兩，在方中的劑量最大；升麻、炙甘草為臣藥，劑量分別是一兩、二兩；佐藥為葛根、羌活，劑量最小，均為半兩。見表1。

表1 常用藥物在金元醫(yī)家著作與傷寒論常用劑量的比較g

6 明代對藥量的認識

明代是中藥學發(fā)展進入了的關(guān)鍵時期，這一時期，中藥劑量的應(yīng)用的理論，在這一時期得到了巨大的發(fā)展。醫(yī)家龔廷賢認為，劑量的大小與臟腑、經(jīng)絡(luò)所處的位置具有相關(guān)，他的著作《萬病回春》：“心肺位近，服湯、散不厭頻而少［29］。”

《傷寒論講義》［30］中提到：“處方應(yīng)用者，醫(yī)者在應(yīng)用古方中的方劑時會根據(jù)前人考證的量制折算，更重要的是根據(jù)患者的用藥情況。漢代一兩折算為現(xiàn)代的3 g?！边@種方法，就是常見的處方中的3、6、9 g的劑量。此折算法在李時珍的《本草綱目》也有據(jù)可循。

《本草綱目》：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”。李時珍為明朝醫(yī)家，這里所說的“今”當指明朝。李時珍的這個“可也”在今天看來，后面應(yīng)該加上一個“？”的。李時珍這時候可能是在和各位醫(yī)家進行探討，而不是在這里斷然地肯定。這個說法值得各位讀者、學子們共同的探討。其一，這與明代湯劑服法“一劑一服”的盛行有關(guān)，折算標準正是基于當時“一劑一服”的基礎(chǔ)之上。據(jù)此，則湯劑的藥量只取仲景原方劑量的1/3，古之一兩若按古今衡量折算當約合明之三錢；其二，東漢時期一斤約為220 g，據(jù)史料記載，明朝的1斤約為600 g［31］，得古三兩為今一兩，這樣所得結(jié)果正是“古之一兩，今用一錢”［32］。明朝的16兩秤，即一斤為160錢，明朝1錢約為（600/160）=3.75 g。見表2。

表2 十八味中藥在明代及《中國藥典》中的常用劑量比較 g

由表2可見，明代醫(yī)家臨床常用劑量范圍接近現(xiàn)行《中國藥典》2020版一部規(guī)定的劑量范圍。由表1和表2的比較可知，很多臨床常用藥物自東漢發(fā)展至明代，中藥劑量分布情況已發(fā)生較大變化，而自明代發(fā)展至現(xiàn)代，中藥劑量似漸趨于穩(wěn)定，變化幅度不大。

還有一個值得注意的地方，中醫(yī)藥經(jīng)過幾千年的發(fā)展變遷，劑型也隨著時代的發(fā)展而不斷發(fā)生變化。在唐以前，臨床主要用湯劑。但自安史之亂開始，由于各地戰(zhàn)亂頻發(fā)，交通不方便，藥材運輸流通受到阻礙。此時的醫(yī)家為了節(jié)省藥材，將湯劑中的各味藥改為散劑，臨床上煮散為用。龐安時的《傷寒總病論》［33］中記載：“唐自安史之亂，道路艱難，鮮有交通，醫(yī)家為省藥，將湯改為煮散。”而那些傳統(tǒng)意義的湯劑，許多是宋代以后才加入的。所以，龐安時指出但是的形式是“古方湯液存而不用”。上面也講到了當時煮散形式的大量應(yīng)用與散劑本身的特點有關(guān)：散劑用量小、溶出率高、攜帶方便?！短交菝窈蛣┚址健分刑峒?，散劑用量至多不超過四五錢，相較于宋以前湯劑應(yīng)用上，以“兩”這種量來說真的是要少上很多。據(jù)統(tǒng)計《局方》所記載的方藥中，湯劑僅98個，占全書載方數(shù)的一成多［22］。由此可見自東漢至明代，中藥臨床劑量隨著時代的變遷也發(fā)生了較大的變化，原因可能有以下幾方面：①宋代大量使用散劑導致經(jīng)方的劑量明顯減少；②氣候、地域、個人體質(zhì)、對中藥耐受性等差異也會導致臨床劑量有所差別；③文化、哲學、用藥心理學的影響也是用藥劑量變化的一個因素［34］。

綜上所述，研究古今中藥方劑中用藥量的變遷，臨床療效必須是基礎(chǔ)和落腳點。近代醫(yī)家陸錦燧撰寫的《景景醫(yī)話》中記載：“用藥分量之輕重，當時其病情為準，不可認定某藥必重用，它藥必輕用。”因此，應(yīng)當更加廣泛深入的研究古今藥物用量的問題，以古方、古籍為突破口，得以精確現(xiàn)代用藥，更好地服務(wù)于患者。