重組人粒細(xì)胞刺激因子在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中的臨床應(yīng)用研究

郭祥蘭

（贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，南康 341400）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指同一伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，其發(fā)病率占妊娠總數(shù)的1%~5%，且復(fù)發(fā)風(fēng)險隨流產(chǎn)次數(shù)增加而上升[1]。成為臨床上的常見難題，對女性身心健康及生育造成嚴(yán)重影響。導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機制有多種，如遺傳因素、解剖異常、內(nèi)分泌失調(diào)、感染及免疫系統(tǒng)疾病等[2-3]。尤其抗心磷脂綜合征患者更易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)，抗磷脂綜合征(APS)的定義是發(fā)生靜脈和/或動脈血栓事件或妊娠相關(guān)發(fā)病率（≥3不明原因連續(xù)自然流產(chǎn)＜10周、胎兒死亡或妊娠34周之前嚴(yán)重的子癇前期），同時結(jié)合循環(huán)系統(tǒng)中存在抗磷脂抗體或狼瘡抗凝劑[4]。在臨床上對于治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)針對抗磷脂抗體綜合征患者采用低分子肝素，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)同時還會采取黃體支持治療，用藥途徑包括口服、陰道塞藥、肌肉注射。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中，傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥也有一定效果，但由于低分子肝素、黃體支持治療及中醫(yī)藥效果仍然不理想，且造成部分患者再次流產(chǎn)，增加其痛苦。對此，確?；颊呤孢m度，提高治療效果，臨床上需尋找一種更加安全可靠的治療方式是十分重要的。近年來，國內(nèi)外學(xué)者逐漸關(guān)注重組人粒細(xì)胞刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，GCSF）在生殖免疫中的作用，研究人員發(fā)現(xiàn)G-CSF可誘導(dǎo)妊娠期滋養(yǎng)層的增殖、侵襲和維持。目前研究人員發(fā)現(xiàn)，它通過促進子宮內(nèi)膜血管重塑、胚胎粘附和侵襲以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜免疫來改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，并提出在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療方面的治療可能。本研究以2021年2月至2021年10月我院收治的100例抗磷脂抗體綜合征合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者、懷孕6~7周為研究對象，探討G-CSF在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中的臨床應(yīng)用研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月至2021年12月我院收治的100例抗磷脂抗體綜合征合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者、懷孕6~7周為研究對象，依據(jù)數(shù)字隨機法分為對照組和試驗組。抗磷脂抗體綜合征合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往的病理妊娠：①1次或以上無法解釋的，經(jīng)超聲或者直接胎兒檢查證實的形態(tài)正常胎兒孕10周或超過10周胎死宮內(nèi)；②1次或以上胎兒形態(tài)正常于懷孕34周或者不足34周時因先兆子癇或者胎盤功能不全而早產(chǎn)；③2次或以上在孕10周以內(nèi)無法解釋的自發(fā)流產(chǎn)，除外母體在解剖、內(nèi)分泌的異常及父母染色體的異常。（2）實驗室：抗磷脂抗體（2次以上，間隔6周）、狼瘡抗凝物或抗β2糖蛋白1抗體陽性。以上至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)（必須包含第3條復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）和1條實驗室標(biāo)準(zhǔn)。對照組50例，年齡（24~39）歲，平均（32.94±4.95）歲。試驗組50例，年齡（25~39）歲，平均（34.86±4.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙方染色體正常，女方平素月經(jīng)規(guī)律，周期25~34天，生殖內(nèi)分泌激素及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：家族遺傳病史，子宮畸形及無嚴(yán)重內(nèi)科疾病?；颊吆炇鹬橥鈺?，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批件編號：NKPH-EC-016。

1.2 方法 對照組予以依諾肝素鈉治療，試驗組采用依諾肝素鈉加用重組人粒細(xì)胞刺激因子，連續(xù)治療2周后復(fù)診隨訪。

1.2.1 依諾肝素鈉治療 依諾肝素鈉注射液[國藥準(zhǔn)字J20180035，賽諾菲(北京)制藥有限公司]。規(guī)格：0.4 mL∶4000 iu。用法用量：每日一次，皮下注射0.4 mL。

1.2.2 依諾肝素鈉加用重組人粒細(xì)胞刺激因子 重組人粒細(xì)胞刺激因子[國藥準(zhǔn)字S19990041,廈門特寶生物工程股份有限公司]，規(guī)格：150 ug。用法用量：抽取150 ug的粒細(xì)胞刺激因子進行皮下注射，每周1次，依諾肝素鈉用法用量同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直徑、胚芽大小以及早期流產(chǎn)率。血清β-hCG、雌二醇、孕酮值采用電化學(xué)發(fā)光法羅氏試劑盒測量，孕囊直徑和胚芽大小利用阿洛卡B超機經(jīng)陰道超聲探頭測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行t檢驗或秩和檢驗，均數(shù)采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、孕次、自然流產(chǎn)次數(shù)、吸煙史、飲酒史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平以及卵黃囊直徑、孕囊直徑、胚芽大小比較 試驗組治療2周后孕囊直徑、胚芽大小、血清β-hCG均高于對照組（P＜0.05），血清雌二醇、孕酮水平無差異（P＞0.05）；試驗組治療后無早期流產(chǎn)率（P＜0.05）。試驗組治療2周后試驗組無早期流產(chǎn)，對照組流產(chǎn)率為8/50（16%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直徑、胚芽大小比較（±s）

表2 兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直徑、胚芽大小比較（±s）

組別 雌二醇（pg/mL） 孕酮水平（ng/mL）對照組試驗組t值或F值/P t值或χ2值/P時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后血清β-hCG（mIU/mL）17554.61±652.41 1821825.59±420.82 16653.87±524.68 234500.48±560.27 0.210/0.890 4.158/0.01842.195 132.51±21.32 1126.62±15.16 124.31±16.52 1391.51±15.54 0.874±0.454 0.559/0.5726.668 15.65±5.12 135.59±4.09 14.35±3.28 618.46±18.21 1.719±0.162 0.35/0.07518.594孕囊直徑（mm）17.35±2.35 285.16±1.08 16.58±2.14 1032.46±2.06 4.949±0.176 3.497/0.0006.254胚芽大?。╩m）早期流產(chǎn)率8.11±1.25 20.12±0.50 7.88±1.35 25.67±0.76 3.648±0.302 14.309/0.000/0（0.00）8（16.00）/100/0.00

3 討論

數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率1%~5%，對患者本人的身體和精神存在嚴(yán)重的打擊，部分患者因此導(dǎo)致家庭解體，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)困擾著臨床醫(yī)生和患者及其整個家庭。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能與胎兒染色體異常、感染、內(nèi)分泌異常（如甲狀腺缺陷、糖尿病和多囊卵巢）、子宮異常、抗磷脂抗體綜合征或其他自身免疫性疾病，當(dāng)病因尚不清楚時，可以考慮生殖免疫失調(diào)的可能。針對生殖免疫失調(diào)使用免疫治療是一個有爭議的話題，各個學(xué)者和臨床醫(yī)生常結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗選擇相應(yīng)的處理方案，例如低分子肝素，雖然其并非常規(guī)保胎藥物，但在眾多的婦產(chǎn)科醫(yī)生中使用廣泛，并得到了積極的臨床效果。依諾肝素鈉屬于糖胺聚糖，能與凝血酶Ⅲ項結(jié)合并對其進行催化。依諾肝素鈉在臨床上常用來易栓癥和抗心磷脂綜合征患者保胎，改善子宮胎盤血液微循環(huán)，利于胚胎著床發(fā)育，此外，避免出現(xiàn)胎盤血栓、臍帶血栓等，降低死胎的機率[5-6]，因此臨床上治療抗磷脂抗體綜合征合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者最常用低分子肝素。隨著近年來的研究發(fā)現(xiàn)，治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)采取依諾肝素鈉加用G-CSF效果顯著[7]，G-CSF是一種由內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞分泌的糖蛋白，作為生長因子和細(xì)胞因子。G-CSF的功能位點廣泛存在于人體，一些研究報道G-CSF受體不僅存在于基質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上，也存在于生殖系統(tǒng)的細(xì)胞上，如胎盤細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、合胞滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜基質(zhì)細(xì)胞、子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞和濾泡細(xì)胞。幾種免疫機制參與妊娠母體免疫反應(yīng)：（1）控制自然殺傷(NK)細(xì)胞的細(xì)胞毒性活性，（2）Th1/Th2反應(yīng)的平衡，以及（3）Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)之間的平衡。在這一過程中，子宮內(nèi)膜白細(xì)胞介素起著主要作用，其中包括粒細(xì)胞-集落刺激因子(G--CSF)。最近，研究人員發(fā)現(xiàn)G-CSF可誘導(dǎo)妊娠期滋養(yǎng)層的增殖、侵襲和維持：研究人員發(fā)現(xiàn)G-CSF通過促進子宮內(nèi)膜血管重塑、胚胎粘附和侵襲以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜免疫來改善反復(fù)種植失敗患者的子宮內(nèi)膜容受性，它還能抑制細(xì)胞凋亡，維持子宮內(nèi)膜生長[8]。由于胎兒的半異體性質(zhì)，妊娠是對母親的免疫挑戰(zhàn)，G-CSF可能參與了對有利于妊娠期免疫耐受的適應(yīng)性變化的誘導(dǎo)。G-CSF將T細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌譜轉(zhuǎn)換為Th2反應(yīng)，并促進IL-10產(chǎn)生的Treg和耐受性樹突狀細(xì)胞分化，這對防止流產(chǎn)起到非常關(guān)鍵的作用。

G-CSF能夠降低流產(chǎn)率的證據(jù)主要來自于嚴(yán)重慢性中性粒細(xì)胞減少癥國際登記處(SCNIR)，Boxer等人[9]在2010年報道，在妊娠期間接受1.07 g/kg/天G-CSF的中性粒細(xì)胞減少患者流產(chǎn)率為5%，而未接受G-CSF的患者流產(chǎn)這一比例為32%。G-CSF在妊娠期婦女的應(yīng)用廣泛，G-CSF降低自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率分別在2009、2012年獲得批準(zhǔn)，還有妊娠期使用G-CSF以減少子癇前期的頻率于2013年在美國獲得批準(zhǔn)。

Scarpellini and Sbracia早在2009年提出在原發(fā)性不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（平均流產(chǎn)次數(shù)5.5次）病例中使用G-CSF，治療組的活產(chǎn)率為82.8%，對照組為48.5%(P=0.0061)[10]。Scarpellini and Sbracia另外一個研究報告了一項關(guān)于習(xí)慣性流產(chǎn)的隨機安慰劑對照研究的結(jié)果，排卵后第6天開始治療，每日給予G-CSF，兩組患者的產(chǎn)科結(jié)果相似，流產(chǎn)率相似；無畸形報告。值得注意的是，G-CSF組的HCG水平顯著升高，因為它們在妊娠第9周時平均比對照組高30%[11]。與本研究顯示數(shù)據(jù)相似，試驗組治療后孕囊直徑、胚芽大小、血清β-hCG均高于對照組（P＜0.05），且試驗組治療后隨訪期間無早期流產(chǎn)事件發(fā)生。血清β-hCG、孕囊及胚芽大小是體現(xiàn)胚胎發(fā)育的關(guān)鍵，本次研究發(fā)現(xiàn)依諾肝素鈉加用G-CSF可有效降低流產(chǎn)率。在胎兒早期繼續(xù)發(fā)育中，應(yīng)用了G-CSF促進了絨毛的進一步生長，調(diào)節(jié)血管重塑，封閉局部的免疫排斥，為胎兒的發(fā)育提供了全方位的保護，使得流產(chǎn)率明顯下降。通過隨機分組，兩組導(dǎo)致流產(chǎn)的不明因素可均化，更能說明G-CSF的治療效果。

應(yīng)用G-CSF醫(yī)患均會關(guān)注其不良反應(yīng)和風(fēng)險，G-CSF的一個主要指征是化療期間或化療后，即惡性腫瘤的治療中引起的白細(xì)胞減少，特別是發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)防和治療。目前臨床指南建議使用G-CSF沒有看到腫瘤進展或淋巴增生性疾病的風(fēng)險[12]。另外，骨髓捐贈者通常在捐贈過程后接受G-CSF，對健康骨髓捐贈者進行短期（3~15天）的大規(guī)模隨訪調(diào)查（通常13~16 g/kg/天G-CSF），觀察期間未顯示髓系白血病和或骨髓增生異常的風(fēng)險并未增加[12]。通過既往有關(guān)腫瘤治療的文獻(xiàn)報道，在某些情況下，持續(xù)使用高劑量的G-CSF可能導(dǎo)致骨髓增生異常綜合征(MDS)或急性髓系白血病(AML)的發(fā)展[13]，這是否實際上與疾病狀態(tài)持續(xù)和在其他某些情況下，或潛在疾病的傾向，如中性粒細(xì)胞減少的問題，其原因仍然未澄清。另一個需要討論的問題是，長期持續(xù)給藥是否會導(dǎo)致細(xì)胞非整倍體率的增加，既往有研究發(fā)現(xiàn)在體外受精-胚胎移植助孕治療中，卵泡液中高G-CSF濃度與良好的妊娠預(yù)后之間具有相關(guān)性，提示在卵泡期給予G-CSF對于后續(xù)妊娠具有積極意義[14-15]。我們的研究是在妊娠后，每周給予1次G-CSF，2周的隨訪數(shù)據(jù)顯示未見明顯的不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件，但長期的影響仍需要繼續(xù)關(guān)注。G-CSF在近20年應(yīng)用從卵泡發(fā)育、改善宮腔環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性、促進胚胎種植、預(yù)防流產(chǎn)都有積極作用，臨床使用效果仍需要大樣本和更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗進一步證實。

綜上所述，抗磷脂抗體綜合征合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在采用依諾肝素鈉的基礎(chǔ)上，加用重組人粒細(xì)胞刺激因子應(yīng)用價值相對較高，風(fēng)險較低，可改善妊娠情況，降低早期流產(chǎn)可能，值得臨床推廣和應(yīng)用，具體的作用機制和廣泛的治療效果還需要更多的研究繼續(xù)驗證。