下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者的效果觀察

田松瑤，吳 超，董宜斌

（北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 100163）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型，踝關(guān)節(jié)是人體的承重關(guān)節(jié)，具有較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此這一部位發(fā)生骨折后，會累及脛腓骨遠(yuǎn)端，導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合韌帶損傷風(fēng)險(xiǎn)升高。下脛腓聯(lián)合韌帶是踝關(guān)節(jié)上方重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有傳遞和調(diào)節(jié)脛腓負(fù)重、維持踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的作用，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷會誘發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥。因此，在患者受傷早期，應(yīng)采用有效的治療手段，以恢復(fù)患者腳踝穩(wěn)定性，并及時(shí)修整下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，保證踝關(guān)節(jié)骨折周圍韌帶組織的完整性，避免患者病情進(jìn)展至踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，預(yù)防長期慢性疼痛的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后。既往，臨床中多在常規(guī)固定外踝骨骨折后，采用下脛腓螺釘固定治療穩(wěn)定踝穴，其能夠有效維持踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整及穩(wěn)定，韌帶大多能通過保守治療在原位瘢痕修復(fù)愈合，從而防止踝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎，但下脛腓聯(lián)合螺釘固定的畸形復(fù)位率高，未經(jīng)手術(shù)修復(fù)的韌帶抗張力強(qiáng)度差，易松弛，部分患者可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或行走不穩(wěn)等現(xiàn)象[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療理念的更新，越來越多的醫(yī)師傾向于通過下脛腓韌帶修復(fù)提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。下脛腓韌帶修復(fù)能夠避免靜態(tài)固定帶來的并發(fā)癥，獲得生物力學(xué)固定以恢復(fù)下脛腓的生理穩(wěn)定性，改善整體預(yù)后[3]。本研究旨在探討予以踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復(fù)治療后，對其治療效果及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年5月至2020年6月收治的93例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（46例）和觀察組（47例）。對照組中男、女患者分別為28、18例；年齡25～63歲，平均（49.21±5.36）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均（2.51±1.14） d。觀察組中男、女患者分別為26、21例；年齡22～62歲，平均（49.36±5.71）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均（2.83±1.16） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)損傷診斷圖譜》[4]中踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；單側(cè)骨折者；意識清楚，能正常交流且理解力正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢同側(cè)既往有外傷手術(shù)史或腳踝損傷史者；合并同側(cè)肢體神經(jīng)損傷者；生命體征不穩(wěn)定者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者在醫(yī)師指導(dǎo)下取仰臥位，接受全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、應(yīng)用止血帶，且術(shù)者均為同一組高年資臨床醫(yī)師。對照組患者接受下脛腓螺釘固定治療：在踝關(guān)節(jié)外側(cè)沿腓骨作切口，長度為10～15 cm，切開復(fù)位外踝骨折，選擇合適的鋼板螺釘固定。骨折復(fù)位固定滿意后，行Hook試驗(yàn)陽性，開展下脛腓聯(lián)合復(fù)位，通過點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持復(fù)位，利用移動式C形臂X射線機(jī)（上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司，規(guī)格：uMC 560i）透視證實(shí)下脛腓聯(lián)合復(fù)位、恢復(fù)正常的下脛腓關(guān)節(jié)間隙后，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方4 cm處，于腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)用下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，隨后再次通過C形臂X線機(jī)透視查看骨折部位及下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況。隨后放置引流管，逐層縫合切口。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受下脛腓韌帶修復(fù)治療：下脛腓螺釘固定治療的操作同對照組，復(fù)位明確后，擰緊螺釘并修復(fù)下脛腓韌帶。逐層分離直至深筋膜層后，拉開周圍軟組織，顯露腓切跡前、后結(jié)節(jié)，確定下脛腓前、后韌帶位置，探查其損傷情況，在無張力的情況下，采用可吸收線直接縫合修復(fù)損傷的下脛腓前、后韌帶，隨后放置引流管，逐層縫合切口。

兩組患者術(shù)中均需注意對關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨片與軟組織進(jìn)行徹底清除。術(shù)后2 d開始踝關(guān)節(jié)活動，并逐漸增加活動度，若患者傷口無感染、愈合良好則術(shù)后14 d拆線。術(shù)后6周可允許進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉，X線片顯示骨折完全愈合則允許患者完全負(fù)重。術(shù)后8～12周拆除下脛腓螺釘，根據(jù)骨折愈合情況取出鋼板和螺釘，均定期隨訪18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間；采用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：HGYX-III-DR）拍攝踝關(guān)節(jié)X線片，對兩組患者術(shù)前與術(shù)后即刻下脛腓重疊陰影差值、間隙差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。②對兩組患者疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對比，分別于術(shù)后3、6、9個(gè)月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]、Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分系統(tǒng)（OMAS）評分[6]評估，VAS評分總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越劇烈；OMAS評分總分100分，分?jǐn)?shù)越高踝關(guān)節(jié)功能越好。③對比兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，術(shù)后18個(gè)月，采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）[7]評分評估，分為功能和自主活動、支撐情況（10分）、疼痛（40分）、足部對線（10分）、地面步行（5分）、最大步行距離（5分）、踝 - 后足穩(wěn)定性（8分）、反常步態(tài)（8分）、前后活動（8分）及后足活動（6分）等9個(gè)項(xiàng)目，總分100分，其中優(yōu)、良、可、差分別為90～100分、75～89分、50～74分、50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④對對照組與觀察組典型病例手術(shù)前后下脛腓聯(lián)合韌帶X線片進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著延長，術(shù)中失血量顯著增加，平均住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對比對照組、觀察組手術(shù)前后下脛腓重疊陰影差值、間隙差值，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 (min)術(shù)中失血量 (mL)開始完全負(fù)重時(shí)間( 周 )平均住院時(shí)間 (d)手術(shù)前后下脛腓 重疊陰影差值(mm)手術(shù)前后下脛腓 間隙差值(mm)對照組 46 61.25±8.51 70.96±5.93 16.24±1.15 13.96±2.51 4.51±0.54 -4.73±0.77觀察組 47 70.55±8.74 78.88±4.48 13.87±0.81 12.26±2.37 4.58±0.42 -4.84±0.59 t值 5.198 7.277 11.510 3.359 0.699 0.774 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS、OMAS評分比較 術(shù)后3 ～ 12個(gè)月，兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，OMAS評分均呈升高趨勢，且觀察組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評分顯著低于對照組，術(shù)后3、6、12個(gè)月OMAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、OMAS評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS、OMAS評分比較( ±s , 分)

組別 例數(shù)VAS評分 OMAS評分術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對照組 46 3.54±1.07 3.05±0.75* 1.15±0.13*# 55.63±8.89 64.89±7.33* 79.21±8.33*#觀察組 47 3.11±0.84 2.92±0.59 1.11±0.14*# 62.94±7.02 73.07±5.44* 83.78±8.02*#t值 2.158 0.930 1.427 4.406 6.120 2.695 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后18個(gè)月，觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.4 典型病例手術(shù)前后下脛腓聯(lián)合韌帶X線片觀察 患者許某，女性，37歲，因右踝關(guān)節(jié)扭傷致右踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)前患者外踝、內(nèi)踝及后踝骨折，下脛腓韌帶損傷，下脛腓關(guān)節(jié)分離，見圖1-A。經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，下脛腓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個(gè)月拆除下脛腓螺釘，術(shù)后1年復(fù)查，X線片見骨折已愈合，下脛腓間隙略增寬，下脛腓重疊陰影減小，內(nèi)踝間隙略增寬，見圖1-B?；颊吒吣?，女性，50歲，因右踝關(guān)節(jié)扭傷致右踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)前患者外踝、內(nèi)踝及后踝骨折，下脛腓韌帶損傷，下脛腓關(guān)節(jié)分離，內(nèi)踝間隙增寬，見圖1-C。經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及下脛腓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后3個(gè)月拆除下脛腓螺釘，術(shù)后1年復(fù)查，X線片見骨折已愈合，下脛腓間隙及下脛腓重疊陰影正常，踝關(guān)節(jié)間隙正常，見圖1-D。

圖1 典型病例手術(shù)前后下脛腓聯(lián)合韌帶X線片

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是由于聯(lián)合應(yīng)力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折創(chuàng)傷會波及下脛腓聯(lián)合韌帶，部分患者會合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。下脛腓聯(lián)合韌帶在維持踝關(guān)節(jié)功能中具有關(guān)鍵作用，踝關(guān)節(jié)自身的骨性結(jié)構(gòu)及相關(guān)韌帶軟組織的支撐注：與術(shù)后3個(gè)月比，*P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；OMAS：Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折評分系統(tǒng)。是其穩(wěn)定承重的基礎(chǔ)，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時(shí)，軟組織穩(wěn)定性就會下降，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動度受限，并容易發(fā)生扭傷，因此臨床制定治療方案是以促進(jìn)下脛腓聯(lián)合韌帶的生理功能快速恢復(fù)為首要目標(biāo)。下脛腓螺釘固定是臨床中治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的常規(guī)方法，下脛腓螺釘固定屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，通過對踝關(guān)節(jié)受損的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促使下脛腓聯(lián)合韌帶在正常的解剖位置上而自行愈合，但是該方式的畸形復(fù)位率高，易出現(xiàn)愈合差、韌帶松弛等不良現(xiàn)象，且存在螺釘周圍骨溶解的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后[8-9]。

若僅以螺釘固定，不修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，即使實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，也難以保持穩(wěn)定。因此有研究提出聯(lián)合下脛腓韌帶修復(fù)治療，為早期修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶，提供了相對無張力的環(huán)境，可使受損的韌帶恢復(fù)正常的解剖位置，使下脛腓韌帶能夠在正確的位置愈合，利于更好地恢復(fù)軟組織的穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10-11]。但在螺釘固定治療的基礎(chǔ)上行韌帶修復(fù)，手術(shù)操作更復(fù)雜，因此造成手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中失血量增多[12]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著延長，術(shù)中失血量顯著增加，但平均住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均顯著縮短，且觀察組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評分均顯著低于對照組，術(shù)后3、6、12個(gè)月OMAS評分均顯著高于對照組，提示采用下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復(fù)治療，能夠促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有效緩解疼痛，改善預(yù)后，但手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中失血量更多。

下脛腓聯(lián)合韌帶是由脛腓骨遠(yuǎn)端4條韌帶組成的復(fù)合體，這些韌帶具有協(xié)同作用，既維持著脛腓骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性，對抗造成脛腓骨分離趨勢的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力，又使踝關(guān)節(jié)保持一定的微動特性[13]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外旋力作用時(shí)，脛腓骨遠(yuǎn)端將發(fā)生外旋和后移，下脛腓韌帶張力將逐漸升高直至斷裂，下脛腓重疊陰影、下脛腓間隙是影像學(xué)上測量下脛腓聯(lián)合韌帶損傷程度的可靠指標(biāo)，很少受到下肢和射線成像角度的影響，下脛腓分離脫位越嚴(yán)重造成下脛腓聯(lián)合韌帶損傷越嚴(yán)重[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后下脛腓重疊陰影差值、下脛腓間隙差值，18個(gè)月后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)均能促進(jìn)患者下脛腓聯(lián)合韌帶解剖關(guān)系復(fù)位，具有良好的治療效果。分析原因可能為，損傷的下脛腓聯(lián)合韌帶可通過下脛腓螺釘?shù)墓潭ǘ幱谡５慕馄饰恢蒙?，利用韌帶的自我修復(fù)功能而使韌帶修復(fù)，而下脛腓韌帶修復(fù)則通過縫合韌帶使其固定維持在正常的位置上而進(jìn)行修復(fù)，兩種手術(shù)方式都能維持下脛腓正常解剖關(guān)系，促使患者骨折愈合，并使韌帶靠攏、粘連進(jìn)而自行 修復(fù)[15]。

綜上，下脛腓螺釘固定聯(lián)合下脛腓韌帶修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷雖然會造成手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中失血量增多，但能夠顯著改善踝關(guān)節(jié)功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。