普通兒童呼吸道感染中巨細(xì)胞病毒核酸檢測的臨床意義

陳俊鐸，林創(chuàng)興，林廣裕，蔡曉瑩，周曉華，李 星

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒童醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）屬于皰疹病毒科β皰疹病毒，其感染非常普遍，一般人群CMV 抗體陽性率為86%～96%，嬰幼兒達(dá)60%～80%[1-2]。絕大多數(shù)免疫正常個體常為無癥狀感染，而嬰幼兒則可出現(xiàn)明顯癥狀，以肺炎和肝炎多見[3]。兒童常見的呼吸道疾病與CMV 感染密切相關(guān)，目前較多醫(yī)院和檢測平臺均將CMV DNA檢測列為常規(guī)的檢查項目[4-5]。本文對呼吸道感染患兒CMV DNA檢測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討呼吸道感染患兒咽拭子CMV DNA檢測的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2019 年 4 月—2020 年 5 月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院的3 576例呼吸道感染患兒的咽拭子標(biāo)本CMV DNA檢出情況，患兒年齡29 d～14歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎和毛細(xì)支氣管炎等呼吸道感染性疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第8 版的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒；（2）咽拭子標(biāo)本不合格；（3）臨床資料不全。本研究通過汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 標(biāo)本采集和CMV DNA檢測

患兒入院后24 h 內(nèi)取一次性無菌咽拭子輕柔且迅速地擦拭患兒兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上的分泌物，采樣后迅速將咽拭子放入收集管中，旋緊管蓋并在收集管上標(biāo)記采樣日期、患兒姓名和編號等信息，立即放入2～8 ℃冰箱保存，24 h 內(nèi)待檢。將采集的呼吸道咽拭子標(biāo)本送廣州達(dá)安臨床檢驗中心檢測，采用KingFisher全自動核酸提取儀（美國賽默飛世爾科技公司）和磁珠法病毒總核酸提取試劑盒（廣州美基生物科技有限公司），按照儀器操作手冊和試劑盒說明書，提取標(biāo)本中病毒總核酸。利用多重PCR 和Luminex 懸浮液態(tài)芯片技術(shù)檢測CMV DNA[7]。收集患兒的臨床資料，按照年齡分組，對CMV DNA陽性病例進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，各組檢出陽性率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咽拭子CMV DNA檢測結(jié)果

收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒的咽拭子標(biāo)本3 576例，其中CMV DNA 陽性801 例（22.40%），其中男性2 136 例，女性1 440 例，男女患兒咽拭子CMV DNA 陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各年齡組CMV DNA 陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=369.19，P＜0.01）。＞4 個月～1 歲年齡組患兒的CMV DNA陽性率最高（42.99%）。見表1。

表1 呼吸道感染患兒咽拭子CMV DNA檢測結(jié)果

2.2 咽拭子CMV DNA陽性患兒的臨床診治

801 例咽拭子 CMV DNA 陽性患兒中有 106 例為上呼吸道感染，695例為下呼吸道感染，其中僅1例診斷為巨細(xì)胞病毒肺炎。該患兒為3個月15 d的嬰兒，因“咳嗽1 月余”就診我院，咳嗽遷延反復(fù)，在外院使用多種抗生素治療效果欠佳。外院胸部CT 示雙肺炎癥。入院后2 次咽拭子CMV DNA 陽性，CMV IgG 陽性，CMV IgM 陰性，結(jié)合患兒月齡小，免疫功能不全，屬于CMV 易感人群，考慮巨細(xì)胞病毒肺炎，治療上給予抗病毒治療后患兒癥狀/體征好轉(zhuǎn)出院。其余800 例患兒根據(jù)其病情按照相關(guān)的診療規(guī)范治療后均好轉(zhuǎn)出院，均無需抗CMV治療。

3 討論

CMV 感染極其廣泛，在初次感染后會在宿主的一生中持續(xù)存在，可潛伏在骨髓系細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，且具有潛伏-活化的生物學(xué)特性[8-9]。CMV 在感染細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制、增殖，使感染細(xì)胞病變及溶解破壞，若此時能夠同時檢出CMV DNA、病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）及分離到病毒，則為產(chǎn)毒性感染；若僅能檢測到CMV DNA，而不能分離到病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）則為潛伏性感染[1]。CMV 感染類型與宿主的免疫狀況及年齡密切相關(guān)，在臨床上免疫功能健全的個體多呈無癥狀感染，然而在胎兒、嬰幼兒和其他免疫抑制個體中易引起單一器官損害甚至多系統(tǒng)傳播性疾病,為癥狀性感染，其中呼吸系統(tǒng)是CMV感染的主要靶器官之一[1,10-11]。兒童CMV呼吸道感染可引起多種呼吸道疾病發(fā)生，如兒童肺炎、喘息、支氣管肺發(fā)育不良等疾病[4]。

兒童呼吸道CMV感染后癥狀和體征往往不典型，常合并其他病原體感染（如細(xì)菌和真菌），且臨床診斷活動性感染和潛伏性感染較困難，需要借助實驗室檢測方法協(xié)助診斷[1,12-13]。常規(guī)的實驗室檢查包括免疫法檢測血清特異性抗體或抗原、病毒的分離和培養(yǎng)及核酸檢測等方法，其中核酸檢測具有較高的靈敏度和特異性，是巨細(xì)胞病毒肺炎診斷的主要方法[14-16]。本研究呼吸道感染患兒的咽拭子CMV DNA 陽性率為22.40%，不同年齡段患兒CMV DNA 陽性率不同，其中以＞4 個月～1歲組最高，與胡潔等[17]報道相符。楊林瀛等[18]研究報道呼吸道感染患者呼吸道分泌物（鼻咽分泌物和痰）CMV DNA 的檢出率為14.5%，其研究對象的年齡21 d～84 歲（兒童占14.5%）。不同年齡段的CMV感染率不同，可能有以下原因：（1）隨著年齡的增長，免疫功能逐步完善；（2）患兒垂直傳播來源的CMV的清除及母乳喂養(yǎng)的完成，感染CMV的機會銳減等[1,17,19]。

李云等[20]研究表明成人呼吸道分泌物（咽拭子、痰液和支氣管肺泡沖洗液）CMV DNA的檢測對于呼吸道感染的診斷具有重要意義。馬繼軍等[21]亦認(rèn)為下呼吸道感染的患兒應(yīng)常規(guī)行呼吸道分泌物（鼻咽至聲門上的呼吸道分泌物）CMV DNA檢測。余堅等[22]研究認(rèn)為痰液CMV DNA檢測更適用嬰幼兒肺炎CMV感染的診斷及檢測?？杀狙芯恐?01例咽拭子CMV DNA 檢測陽性的呼吸道感染患兒中僅有1 例按普通肺炎治療后效果不滿意，后經(jīng)2 次咽拭子CMV DNA 檢測陽性并且CMV IgG 陽性、CMV IgM 陰性而考慮其為 CMV 肺炎，予相應(yīng)的抗CMV治療后痊愈出院；而絕大部分（800/801，99.88%）CMV DNA 陽性患兒因為不存在難治性肺炎及其他免疫功能低下的臨床情況，未考慮CMV肺炎而未予抗CMV治療，按照普通兒童肺炎常規(guī)治療后均獲痊愈出院。

由于應(yīng)用多重PCR 和Luminex 懸浮液態(tài)芯片技術(shù)檢測CMV DNA 特異片段具有一定的局限性，檢測結(jié)果陽性只能表明CMV感染，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性還是潛伏性感染[1]。本研究中絕大多數(shù)患兒CMV感染均為無癥狀感染，CMV DNA陽性不能認(rèn)定其為責(zé)任病原體，無需抗病毒治療。若將咽拭子CMV DNA檢測作為常規(guī)呼吸道病原學(xué)檢測其實是徒然加重患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒有實際的臨床意義。因此應(yīng)該根據(jù)患兒病情選擇性進(jìn)行該項檢查，對于咳嗽持續(xù)時間較長、常規(guī)抗感染治療無效的嬰幼兒或免疫缺陷個體，則要考慮CMV感染，需及時完善該項檢查和血IgM 和IgG 檢測，進(jìn)行綜合判斷才有實際的臨床意義[15]。

隨著熒光定量PCR、酶聯(lián)免疫吸附測定、基因芯片等技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)商業(yè)公司批量檢測標(biāo)本，使得檢測成本顯著下降，從而使臨床上感染性疾病病原學(xué)的精準(zhǔn)檢測成為可能[23]。大部分檢測公司制定了“套餐式”檢測，一次性可以檢測數(shù)十種較為常見的微生物（甚至采用宏基因組檢測技術(shù)，可一次性檢測數(shù)千種病原體，目前僅適用于疑難病例），無疑方便了臨床診斷。這數(shù)十種相對常見的病原體（如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）中，一般上呼吸道標(biāo)本陽性結(jié)果的診斷都比較準(zhǔn)確，然而CMV作為一個弱致病因子，其實存在較高的無癥狀感染率，因此其在上呼吸道標(biāo)本的陽性檢測結(jié)果對于普通兒童的呼吸道感染來說，并沒有太大的臨床意義[14,23]。

綜上所述，兒童呼吸道感染中咽拭子CMV DNA 陽性率較高，但絕大多數(shù)為無癥狀感染者，因此無需將咽拭子CMV DNA檢測作為呼吸道感染患兒的常規(guī)病原學(xué)檢測。