全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型構(gòu)建研究

鄭德攀，吳興源，周才盛，王 斌

1.三亞中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，海南 三亞 572000 ；2.?？谑械谌t(yī)院 骨科，海南 ?？?571199

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)病變的重要手段，可以幫助恢復(fù)、糾正髖關(guān)節(jié)畸形并提高患者的生活質(zhì)量，主要應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等疾?。?-4］。假體周?chē)腥臼侨y關(guān)節(jié)置換術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能引發(fā)患者慢性感染，甚至導(dǎo)致截肢、死亡等嚴(yán)重后果［5-6］。因此，評(píng)估假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素、構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、早期識(shí)別高?；颊邔?duì)增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性至關(guān)重要。列線(xiàn)圖模型是建立在Logistic 回歸基礎(chǔ)上的新型預(yù)測(cè)模型，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法在個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)測(cè)不良事件中的局限性，兼具簡(jiǎn)便、直觀(guān)的優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于評(píng)估和預(yù)防內(nèi)外科疾病的進(jìn)展和各類(lèi)術(shù)后并發(fā)癥［7-10］。本研究旨在探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素，并構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，以期為臨床醫(yī)師早期識(shí)別高危患者、制定個(gè)體化預(yù)防措施提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016 年3 月 至2021 年3 月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥净颊呒{入感染組（n=30），未感染患者納入非感染組（n=220）。感染組：男性17 例，女性13 例；年齡（63.50±8.55）歲；非感染組：男性114 例，女性106 例；年齡（63.16±8.61）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；（2）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥净颊叻?012 年肌肉與骨骼感染協(xié)會(huì)（muscularskeletal infection society，MSIS）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤及明顯肝腎功能異常者；（2）術(shù)前存在其他急、慢性感染性疾病或嚴(yán)重臟器損傷；（3）患者有長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物、免疫抑制劑等相對(duì)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)：SYZX18-12），所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 收集兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┖喜⑶闆r、個(gè)人史等一般資料，術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，以及白蛋白、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)。

1.3 模型使用方法 根據(jù)列線(xiàn)圖計(jì)算全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)，將各參數(shù)列線(xiàn)的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的分值相加得出總分值，根據(jù)總分值列線(xiàn)對(duì)應(yīng)點(diǎn)向全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥靖怕手盗芯€(xiàn)做垂線(xiàn)，即得出所對(duì)應(yīng)的概率值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件和R 語(yǔ)言3.6.3 數(shù)據(jù)包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸分析影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素，賦值方法見(jiàn)表1；將Logistic 回歸得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R 3.6.3 軟件及rms 程序包，構(gòu)建預(yù)測(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜牧芯€(xiàn)圖模型；采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線(xiàn)評(píng)估其一致性，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)估其區(qū)分度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)多因素分析的變量賦值方式

2 結(jié)果

2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜膯我蛩胤治?單因素分析結(jié)果顯示，高齡（年齡61～80 歲，P＜0.001）、合并糖尿病（P＜0.001）、術(shù)后引流時(shí)間（時(shí)間≥48 h，P=0.002）、既往髖膝部位創(chuàng)傷史（P＜0.001）與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥撅@著相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)的單因素分析/例（百分率/%）

2.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 將全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)欠窀腥咀鳛橐蜃兞浚ㄎ锤腥?0，感染=1），將單因素分析得出的危險(xiǎn)因素（年齡、糖尿病、術(shù)后引流時(shí)間、髖膝部位創(chuàng)傷史）作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸。多因素分析結(jié)果顯示，年齡61～80 歲（P=0.001）、合并糖尿?。≒＜0.001）、術(shù)后引流時(shí)間≥48 h（P=0.040）、髖膝部位創(chuàng)傷史（P=0.002）是影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜莫?dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜亩嘁蛩胤治?/p>

2.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜牧芯€(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型 使用R 軟件構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜牧芯€(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型（見(jiàn)圖1）。各因素對(duì)患者術(shù)后假體周?chē)腥镜挠绊懸苑种敌问匠尸F(xiàn)：年齡61～80 歲，85 分；糖尿病，100 分；術(shù)后引流時(shí)間≥48 h，49 分；髖膝部位創(chuàng)傷史，86 分。例如，假設(shè)1 名患者年齡為61～80 歲（85 分），糖尿病（100 分），術(shù)后引流時(shí)間＜48 h（0分），髖膝部位創(chuàng)傷史（86分），即患者總分為271 分，于總分值坐標(biāo)271 分處做垂線(xiàn)，對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率約為62%，則該患者術(shù)后假體周?chē)腥镜念A(yù)測(cè)值為62%。

圖1 預(yù)測(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜牧芯€(xiàn)圖模型

2.4 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥玖芯€(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥玖芯€(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線(xiàn)中，預(yù)測(cè)值與實(shí)際值基本一致，且Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=6.628，P=0.469，一致性較好。ROC 曲線(xiàn)下面積為0.838（95%可信區(qū)間0.771～0.905），區(qū)分度較優(yōu)。見(jiàn)圖2～3。

圖2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜男?zhǔn)曲線(xiàn)

圖3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜腞OC曲線(xiàn)

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是全球治療全髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效手段，應(yīng)用廣泛［12］。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后患者可能發(fā)生假體周?chē)腥镜炔l(fā)癥。有研究顯示，初次全關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜陌l(fā)生率為1%～2%，盡管發(fā)生率較低，且感染早期假體仍可以保留，但若致病菌持續(xù)附著于假體表層引發(fā)慢性感染，則需要全部更換，而翻修術(shù)后感染率將增加3.2 倍［13-14］。有研究表明，與假體周?chē)腥鞠嚓P(guān)的因素較多，包括難以控制的因素如年齡、肥胖、糖尿病等，和可控的因素如術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等［15］。深入分析假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)增加手術(shù)安全性、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡（61～80 歲）、合并糖尿病、術(shù)后引流時(shí)間長(zhǎng)（時(shí)間≥48 h）、髖膝部位創(chuàng)傷史是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜莫?dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者免疫功能較低，身體各個(gè)器官處于衰退狀態(tài)，與各類(lèi)手術(shù)并發(fā)癥均密切相關(guān)［16］。有研究顯示，糖尿病可增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樘悄虿』颊咛呛椭敬x異常，抑制中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活性，造成自然殺傷細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞水平較低，白細(xì)胞的粘附能力增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌的防御能力受損［17-19］。糖尿病帶來(lái)的微血管病變會(huì)引起局部組織缺血，延緩局部愈合，并在發(fā)生感染后降低組織中抗生素的濃度，使感染更加難以控制［20］。此外，與糖尿病相關(guān)的因素，如高血糖和氧化應(yīng)激增加，會(huì)上調(diào)細(xì)胞和炎癥反應(yīng)，并在血栓形成中發(fā)揮作用，進(jìn)一步影響局部愈合［21］。術(shù)后引流時(shí)間長(zhǎng)可增大患者接觸病原的概率，引流管逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)也大大提高，因此，應(yīng)盡可能縮短引流時(shí)間，這需要術(shù)者合理設(shè)計(jì)入路、充分止血、提高操作的熟練度和準(zhǔn)確性，以盡量減少對(duì)組織的牽拉和損傷［22-23］。本研究發(fā)現(xiàn)，髖膝部位創(chuàng)傷史是影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜莫?dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，可能是既往髖膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者下肢解剖結(jié)構(gòu)和力線(xiàn)同時(shí)發(fā)生改變，創(chuàng)傷愈合形成的瘢痕增加了手術(shù)顯露的難度，并導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，影響愈合；同時(shí)，創(chuàng)傷引起的慢性疼痛可能延后患者下床的活動(dòng)時(shí)間，影響假體周?chē)?，減慢患者術(shù)后康復(fù)的速度，從而增加感染概率。

列線(xiàn)圖是近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常應(yīng)用的工具，簡(jiǎn)便易行、實(shí)用性強(qiáng)［23］。本研究基于年齡、糖尿病、術(shù)后引流時(shí)間、髖膝部位創(chuàng)傷史4 項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了患者術(shù)后假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線(xiàn)圖模型，以評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。列線(xiàn)圖顯示，年齡范圍61～80 歲，85 分；糖尿病，100 分；術(shù)后引流時(shí)間≥48 h，49 分；髖膝部位創(chuàng)傷史，86 分。本研究對(duì)預(yù)測(cè)假體周?chē)腥玖芯€(xiàn)圖模型進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，證明構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型具有鑒別能力與一致性，對(duì)早期識(shí)別假體周?chē)腥靖呶；颊?、針?duì)性制定預(yù)防措施具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。但本研究屬于單中心回顧性研究，得出的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)模型的效果存在一定的局限性，有賴(lài)于多中心前瞻性研究的補(bǔ)充，并結(jié)合實(shí)踐進(jìn)一步檢驗(yàn)本研究所建立的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的有效性、可靠性和實(shí)用性。

綜上所述，年齡、糖尿病、髖膝部位創(chuàng)傷史、術(shù)后引流時(shí)間是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜莫?dú)立危險(xiǎn)因素，基于此構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型一致性、區(qū)分度及臨床適用性較好，可為臨床制定針對(duì)性的個(gè)體化防治提供參考。