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      幕上、下聯(lián)合入路治療跨橫竇硬膜外血腫臨床療效研究

      2023-01-15 02:58:24姜成國(guó)李晉江梁國(guó)標(biāo)宋振權(quán)潘冬生李靖遠(yuǎn)
      關(guān)鍵詞:枕骨枕部骨瓣

      姜成國(guó),李晉江,梁國(guó)標(biāo),宋振權(quán),潘冬生,李靖遠(yuǎn),譚 俊

      北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016

      枕部跨橫竇硬膜外血腫(supra and infratentorial extra dural hematoma,SIEDH)是創(chuàng)傷性后顱窩硬膜外血腫的一個(gè)特殊類型,占所有硬膜外血腫的1%~4%[1-2]。SIEDH多為暴力所致,使枕部骨質(zhì)斷裂、板障或靜脈竇損傷出血,其除具有血腫的占位效應(yīng)外,還能直接壓迫橫竇導(dǎo)致靜脈回流壓力升高,或壓迫四腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水,造成顱后窩壓力急劇升高,形成危險(xiǎn)性極高的枕骨大孔疝,進(jìn)展迅速,容易喪失搶救機(jī)會(huì),患者從清醒快速進(jìn)展到呼吸循環(huán)抑制而迅速死亡,其如能在早期得到適當(dāng)?shù)脑\斷治療,可以大幅度改善患者的預(yù)后情況。本研究采用跨橫竇骨瓣開顱手術(shù)治療此類血腫,獲得良好臨床療效?,F(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取自2018 年2 月至2022 年2 月收治32 例手術(shù)治療跨橫竇硬膜外血腫患者為研究對(duì)象。其中,男性24例,女性8例;年齡范圍19~63歲,年齡(41.5±14.0)歲;術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)[1]≤8 分8 例,9~12 分13 例,13~15 分11 例。本組32 例患者均有枕部或頂枕部直接暴力傷。其中,摔傷16 例,車禍傷7 例,高處墜落傷6 例,其他3 例。臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛17 例,頸部強(qiáng)直、疼痛13 例,頻繁嘔吐8 例;12 例出現(xiàn)意識(shí)不清,2 例曾出現(xiàn)一過性意識(shí)不清。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者及家屬均簽署知情同意書。

      1.2 研究方法 本組32 例患者術(shù)前跨橫竇硬膜外血腫在CT 上多數(shù)表現(xiàn)為梭形,呈高密度改變,腦干受壓明顯,環(huán)池顯示不清。所有患者均采用幕上、下聯(lián)合入路行手術(shù)治療,取側(cè)臥或俯臥位,頭部高于心臟,以降低靜脈血液回流壓力,減少術(shù)中出血。根據(jù)術(shù)前CT 檢查提示血腫位置及大小,設(shè)計(jì)皮膚切口,枕下均采用中線直切口,顯露幕下血腫,切口延伸至幕上,向血腫優(yōu)勢(shì)側(cè)形成拐杖型切口,非優(yōu)勢(shì)側(cè)依據(jù)血腫量決定是否做“L”型延伸。骨瓣邊緣避免直接顯露竇匯,預(yù)留骨橋懸吊;骨瓣的竇匯遠(yuǎn)側(cè),盡量包含血腫中心最厚處的大部分區(qū)域。避開竇匯、橫竇、矢狀竇末端投影位置鉆孔,清除血腫,懸吊硬腦膜,徹底止血,硬膜外置引流管,根據(jù)情況復(fù)位固定骨瓣。橫竇表面的凝血塊不必過多清除,避免造成橫竇損傷出血;若橫竇破裂出血較快,取明膠海綿壓迫后,用生物膠粘合止血。其中,1 例先行額顳葉挫裂傷,清除去骨瓣減壓術(shù)后復(fù)查CT,顯示枕部血腫增加,遂清除枕部跨橫竇型硬膜外血腫。其余5 例合并有額顳葉對(duì)沖傷者,僅動(dòng)態(tài)觀察,無進(jìn)一步加重表現(xiàn),未對(duì)額顳葉對(duì)沖傷行手術(shù)治療。

      1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者術(shù)后GCS 和出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)[2],術(shù)前最大血腫厚度、后顱窩血腫量及總血腫量。血腫量采用多田公式計(jì)算。

      血腫量(ml)=(a×b×c)/2

      a 表示最大出血面積CT 層面的最大出血直徑;b 表示同一CT 層面(即最大出血面積CT 層面)上與a 呈90°的最大直徑;c 表示有出血的CT 層面的近似數(shù)目×層厚。

      GOS 具體標(biāo)準(zhǔn):5 分為優(yōu),恢復(fù)良好,能正常生活,有或無輕度神經(jīng)障礙;4 分為良,中度病殘,但生活能自理;3 分為中,重度病殘,意識(shí)清楚,生活不能自理;2 分為差,植物生存;1 分為死亡。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      頭顱CT 檢查提示,枕部幕上雙側(cè)血腫23 例,單側(cè)5 例,單純幕下血腫4 例;CT 影像發(fā)現(xiàn)頂部或枕部骨折22 例。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量范圍為27.0~165.0 ml,血腫量為(54.3±27.0)ml。血腫厚度幕上最大4.0 cm,幕下最大厚度為2.5 cm。在治療中所見枕骨骨折26 例,骨折延伸至枕骨13 例,骨折線均跨過橫竇;術(shù)中清除血腫后靜脈竇活動(dòng)性出血12 例,均予壓迫懸吊后止血,硬腦膜出血15 例,骨折處板障滲血22 例,未見明顯出血點(diǎn)3 例。術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT 顯示硬膜外血腫清除干凈,后續(xù)CT 復(fù)查無遲發(fā)性血腫發(fā)生。經(jīng)積極手術(shù)治療后,硬膜外血腫大部分清除,腦干受壓解除,環(huán)池顯示清楚。本組32 例患者經(jīng)手術(shù)治療,效果較好;出院時(shí),31 例患者GOS 評(píng)分為5 分,1 例患者GOS 評(píng)分為4 分。典型病例見圖1。

      圖1 患者男性,24歲,跌倒時(shí)枕部著地,入院時(shí)GCS為13分,出院時(shí)GCS為15分,無神經(jīng)功能障礙(a.術(shù)前CT軸位顯示幕上血腫位置;b.術(shù)前CT軸位顯示幕下血腫位置;c.術(shù)前CT冠狀位顯示血腫位置;d.術(shù)前CT矢狀位顯示血腫位置;e.術(shù)前CT靜脈成像示右側(cè)橫竇未顯影,竇匯、左側(cè)橫竇及上矢狀竇末端被血腫推擠移位;f.術(shù)后CT顯示血腫完全清除,四疊體池?zé)o明顯受壓;g.術(shù)后CT顯示幕上、下血腫清除后,四腦室、橋前池受壓情況緩解;h.雙側(cè)幕上開顱骨瓣復(fù)位,幕下骨窗開顱;j.術(shù)后CT靜脈成像復(fù)查顯示右側(cè)橫竇恢復(fù)顯影,靜脈竇恢復(fù)解剖位置、顯影良好)

      3 討論

      跨橫竇硬膜外血腫作為硬膜外血腫的特殊類型在臨床中較少見,常合并枕部顱骨骨折,骨折線、板障、導(dǎo)靜脈出血,枕部硬膜剝離、撕裂出血,骨折片損傷橫竇引起出血,對(duì)沖傷導(dǎo)致的額、顳葉腦挫傷、腦出血[3-4]。本組32 例患者均有明顯枕部直接暴力外傷史,22 例頭顱CT 骨窗位發(fā)現(xiàn)枕骨骨折。術(shù)中證實(shí)硬膜外血腫多來源于靜脈竇和骨折板障出血,出血向幕上、幕下延伸形成血腫。與腦膜中動(dòng)脈出血形成的硬膜外血腫相比較,跨橫竇硬膜外血腫早期缺乏特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征,主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐,并伴有頸部疼痛,不易緩解[5]。對(duì)于顱腦損傷患者,特別對(duì)枕部直接受傷患者應(yīng)引起高度重視。由于后顱窩空間小,腦干等重要神經(jīng)核團(tuán)結(jié)構(gòu)密集且容積較小,因此,代償能力有限,血腫一旦形成明顯占位效應(yīng),可使腦干和第四腦室受壓,影響腦脊液循環(huán)通路,導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高,迅速發(fā)生枕骨大孔疝,小腦幕切跡疝,壓迫枕骨大孔造成枕骨大孔疝[6]?;颊呖捎缮裰厩宄臓顟B(tài)下突然發(fā)生呼吸驟停循環(huán)抑制,特別是血腫以幕下為主時(shí),意識(shí)障礙和瞳孔改變常出現(xiàn)在呼吸停止之后,臨床上通常沒有充足的搶救時(shí)間,而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果??鐧M竇硬膜外血腫救治的關(guān)鍵在于早期明確診斷。CT 影像檢查至關(guān)重要,對(duì)于有明確的枕部外傷史患者,CT 示枕骨骨折,特別是骨折線跨橫竇或者竇匯者,或合并有竇匯硬膜外血腫者應(yīng)予應(yīng)高度重視,動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展,盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫[6]。顱腦創(chuàng)傷指南中顯示,單純的幕上血腫>30 ml 或幕下血腫>10 ml 即有手術(shù)指征[7-8]。但跨橫竇硬膜外血腫具有發(fā)病機(jī)制及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,因此,若有以下情況出現(xiàn),應(yīng)傾向選擇積極的手術(shù)治療,不能單純以血腫量作為手術(shù)指標(biāo)[9]。(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征(如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙及錐體束征等)在治療過程中不緩解,或進(jìn)一步加重者。(2)局部占位效應(yīng)明顯者,影像學(xué)顯示第四腦室受壓,有梗阻性腦積水征象者。(3)合并枕葉挫裂傷,特別是合并有小腦挫裂傷者。術(shù)前充分評(píng)估,判斷有無橫竇損傷,對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和術(shù)前準(zhǔn)備有很大的指導(dǎo)作用。術(shù)前如判斷有明顯的橫竇損傷,要準(zhǔn)備自體血回輸、充分備血,術(shù)中準(zhǔn)備顯露靜脈竇損傷區(qū),做靜脈竇修補(bǔ)準(zhǔn)備[10-11]。目前,采用幕上、下聯(lián)合入路并保留橫竇、矢狀竇上骨橋仍然是一種安全有效的手術(shù)方式[7,12-13]。手術(shù)時(shí)應(yīng)主要注意以下幾點(diǎn):(1)皮膚切口。由于患者常有枕部直接暴力傷,常合并枕部的皮膚裂傷、挫傷或者頭皮血腫,在切口設(shè)計(jì)時(shí),要加以考慮。枕下取直切口可顯露幕下血腫,幕上一般需雙側(cè)顯露,取拐杖型切口,避免皮瓣出現(xiàn)銳角。(2)骨窗骨瓣。盡量留出懸吊硬膜空間。幕上部分雙側(cè)分別形成骨窗或骨瓣,保留矢狀竇上骨橋,幕下骨窗不需太大,適當(dāng)遠(yuǎn)離枕骨大孔,避免枕竇、環(huán)竇出血及破壞顱頸交界的穩(wěn)定性。(3)血腫清除與止血。對(duì)于骨橋下方、靜脈竇表面的薄層血腫,不建議強(qiáng)行剝離,以免創(chuàng)面再次出血,重復(fù)止血。骨折片刺破靜脈竇的情況更為少見,在急診手術(shù)情況下,竇修補(bǔ)操作會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),因此應(yīng)盡量避免此類情況出現(xiàn)。(4)如果情況允許,需要依照一般硬膜下血腫的手術(shù)原則,切開硬膜探查硬膜下情況,提高手術(shù)完成度。(5)留置引流管且保持通暢的引流,可避免遲發(fā)性血腫的形成。

      綜上所述,幕上、下聯(lián)合入路治療跨橫竇硬膜外血腫安全、有效,可獲得良好的預(yù)后。

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