抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的效果分析

彭 靜 胡明強(qiáng) 鄭田麗

（鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤科 鄭州 450000）

股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤系常見(jiàn)的骨惡性腫瘤，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為常用治療術(shù)式，術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷、肢體廢用性萎縮等因素可出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能障礙[1]。臨床常予以臥式踏車(chē)訓(xùn)練，通過(guò)增加下肢主、被動(dòng)活動(dòng)的功能訓(xùn)練，可改善術(shù)后關(guān)節(jié)炎性粘連，可一定程度上改善膝關(guān)節(jié)功能[2]；但因股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤患者肢體遠(yuǎn)端活動(dòng)受限，身體協(xié)調(diào)性較差，而臥式踏車(chē)訓(xùn)練其對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的要求較高，影響康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，術(shù)后患者患肢功能障礙仍較嚴(yán)重?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)需患者精確控制肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，運(yùn)動(dòng)難度較低，應(yīng)用于血液透析患者可促進(jìn)肢體肌肉力量的恢復(fù)、改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[3]，但目前抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合臥式踏車(chē)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能的影響的相關(guān)研究較少。基于此，我院選取股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者105例開(kāi)展抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合臥式踏車(chē)的臨床效果研究，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年12月我院股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者107例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（53例）和研究組（54例）。對(duì)照組中，男35例，女18例；年齡32～58歲，平均年齡（43.84±6.52）歲；病理分型：骨肉瘤43例，骨巨細(xì)胞瘤6例，尤文肉瘤4例。研究組中，男38例，女16例；年齡30～59歲，平均年齡（42.78±6.16）歲；病理分型：骨肉瘤46例，骨巨細(xì)胞瘤5例，尤文肉瘤3例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢確診為股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤[4]；TNM 分期為II～I(xiàn)II期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肌肉退行性疾?。簧w征不平穩(wěn)者；中途轉(zhuǎn)院等脫落病例。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均擇期行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后予以電頻刺激干預(yù)、健康宣教、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等基礎(chǔ)干預(yù)。

對(duì)照組術(shù)后給予臥式踏車(chē)訓(xùn)練：評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能后啟動(dòng)臥式踏車(chē)（美國(guó)漢臣HARISON）設(shè)置主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案，臥式踏車(chē)頻率為25～35r/min，運(yùn)動(dòng)阻力為4～9N/m，每天1次，30min /次，每周5次，持續(xù)3個(gè)月。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后囑患者坐在康復(fù)訓(xùn)練椅（常州久圣JS-XZ-01）上，克服前踝負(fù)重屈伸膝關(guān)節(jié)，遵循循序漸進(jìn)的原則，活動(dòng)幅度逐漸增加，后期可逐漸適當(dāng)增加前踝處的物理負(fù)重，每次30min，每日1次，每周5次。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前、后統(tǒng)計(jì)兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。其中關(guān)節(jié)屈曲角度越大，表明屈曲活動(dòng)度越好；關(guān)節(jié)伸直角度越小，表明伸直活動(dòng)度越好；膝關(guān)節(jié)疼痛程度經(jīng)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)[5]，總分為10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重；膝關(guān)節(jié)功能經(jīng)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS) 評(píng)價(jià)[6]，總分為100分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

患肢功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：分別于干預(yù)前、后經(jīng)Enneking評(píng)分法從肢體疼痛（5分）、自我感受（5分）、支具使用（5分）、行走能力（5分）、功能活動(dòng)（5分）、步態(tài)改變（5分）六個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分為30分，評(píng)分與患肢功能正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

干預(yù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度、KSS評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者膝關(guān)節(jié)伸直角度、VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s ）

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s ）

注：*P＜0.05：與同組干預(yù)前比較。

組別 膝關(guān)節(jié)屈曲角度（°） 膝關(guān)節(jié)伸直角度（°） VAS評(píng)分（分） KSS評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=53） 26.85±5.47 94.16±6.38* 8.24±1.85 4.12±0.94* 7.43±1.26 5.09±1.35* 59.32±5.81 82.43±7.90*研究組（n=54） 26.29±5.73 102.42±7.43* 8.49±1.68 1.46±0.31* 7.39±1.18 2.56±0.74* 61.23±5.46 89.28±8.45*t 0.517 -6.165 -0.732 19.583 0.170 11.990 -1.753 -4.330 P 0.606 ＜0.001 0.466 ＜0.001 0.866 ＜0.001 0.083 ＜0.001

2.2 Enneking評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后兩組患者Enneking評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），且研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Enneking評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者Enneking評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：*P＜0.05：與同組干預(yù)前比較。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=53） 16.34±3.28 20.19±3.51*研究組（n=54） 16.93±3.45 23.72±3.30*t-0.906 -5.361 P 0.367 ＜0.001

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可最大程度保留關(guān)節(jié)周?chē)＝M織，是治療股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤的有效術(shù)式，術(shù)后常輔以功能康復(fù)訓(xùn)練以促使患者膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能恢復(fù)。臥式踏車(chē)訓(xùn)練是臨床常用康復(fù)訓(xùn)練方案，可有效訓(xùn)練股臀大肌四頭肌的持續(xù)收縮功能、緩解下肢關(guān)節(jié)腫脹，改善下肢肌力，有利于本體感覺(jué)恢復(fù)，具有一定的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能恢復(fù)的療效，但因膝關(guān)節(jié)解剖構(gòu)成較復(fù)雜，由脛骨上端、股骨下端及髕骨構(gòu)成，內(nèi)、外、前、后均有韌帶輔助，周?chē)心N繩肌、股四頭肌的等肌肉支持，運(yùn)動(dòng)難度較大；同時(shí)股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤患者術(shù)前常伴有化療導(dǎo)致的骨髓抑制、術(shù)中因腫瘤因素導(dǎo)致去除過(guò)多軟組織[8]，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較差，影響康復(fù)訓(xùn)練的完成度，患者術(shù)后仍可出現(xiàn)一定的膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能障礙。轉(zhuǎn)變術(shù)后康復(fù)干預(yù)方案是改善膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能的關(guān)鍵。

抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)囑患者坐在座椅上主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及難度均較低，有利于提高患者訓(xùn)練主動(dòng)性；同時(shí)可提高關(guān)節(jié)周?chē)g帶的舒縮性，改善關(guān)節(jié)痙攣，增加局部關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂形成、刺激成骨細(xì)胞成骨活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；與臥式踏車(chē)訓(xùn)練聯(lián)合可協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，二者聯(lián)合可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，增加心輸出量及機(jī)體對(duì)碳水化合物的利用能力，改善下肢肌肉細(xì)胞的新陳代謝，調(diào)控下肢運(yùn)動(dòng)的能量供應(yīng)模式，提高患肢功能[9-10]。

膝關(guān)節(jié)屈曲角度、膝關(guān)節(jié)伸直角度、VAS評(píng)分、KSS評(píng)分均為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，其中膝關(guān)節(jié)屈曲角度、KSS評(píng)分與患者膝關(guān)節(jié)功能正相關(guān)，膝關(guān)節(jié)伸直角度、VAS評(píng)分與患者膝關(guān)節(jié)功能負(fù)相關(guān)。本研究中，干預(yù)后研究組膝關(guān)節(jié)屈曲角度、KSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)伸直角度、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合臥式踏車(chē)應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可改善膝關(guān)節(jié)功能。究其原因：抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)開(kāi)展規(guī)律性的膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，可改善關(guān)節(jié)韌帶的柔韌性，刺激關(guān)節(jié)囊分泌關(guān)節(jié)潤(rùn)滑液，減少關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)摩擦，改善膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度；同時(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練屬無(wú)氧運(yùn)動(dòng)模式，可增加骨骼肌肉細(xì)胞的線粒體密度，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生更多ATP，改善膝關(guān)節(jié)能量供應(yīng)，提高膝關(guān)節(jié)功能[11-12]；此外抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可機(jī)體對(duì)乳酸的耐受能力，提高機(jī)體無(wú)氧代謝系統(tǒng)的能力供應(yīng)效率及體液內(nèi)環(huán)境對(duì)乳酸的緩沖能力，與與臥式踏車(chē)聯(lián)合可改善患者堿平衡狀態(tài)，增強(qiáng)無(wú)氧代謝儲(chǔ)備，減少乳酸淤積導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛[13]，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

Enneking評(píng)分法可從肢體疼痛、自我感受、支具使用、行走能力、功能活動(dòng)、步態(tài)改變等方面評(píng)價(jià)患者患肢功能，其評(píng)分與患肢功能正相關(guān)。本研究中，干預(yù)后研究組Enneking評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合臥式踏車(chē)應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可改善患肢功能。究其原因：臥式踏車(chē)通過(guò)開(kāi)展規(guī)律性的踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，可有效改善全身血液循環(huán)，降低局部缺血缺氧狀態(tài)，緩解肢體疼痛，改善患者自我感受，減少患者對(duì)支具使用的心里排斥感，提高支具使用熟練度；同時(shí)可有效促進(jìn)股臀大肌四頭肌收縮，與抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合作用可增加肢體肌肉力量，增加活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，提高行走能力；此外抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)展的膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解關(guān)節(jié)廢用性退化，增強(qiáng)肢體功能活動(dòng)，增加肢體運(yùn)動(dòng)的本體感覺(jué)輸入，激活中樞神經(jīng)對(duì)肢體神經(jīng)調(diào)控，糾正病理性步態(tài)[14]。

綜上所述：抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合臥式踏車(chē)應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可通過(guò)平衡運(yùn)動(dòng)難度、提高患者主動(dòng)鍛煉意愿性來(lái)改善膝關(guān)節(jié)功能及患肢功能，可臨床推廣。