家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容分析及優(yōu)化路徑探索

劉智敏，馮磊

隨著2016年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全面推行，家庭醫(yī)生簽約工作在全國開展得如火如荼，但推行和落實(shí)結(jié)果并不如人意，為提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“提質(zhì)增效”，2018年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（簡稱《指導(dǎo)意見》），明確提出要規(guī)范簽約服務(wù)提供主體，豐富簽約服務(wù)內(nèi)容，明確簽約服務(wù)對象及協(xié)議［1］。2020年重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》（簡稱《規(guī)范》）中以主體、簽約、服務(wù)、費(fèi)用為框架對規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行了闡述，為開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)提供了簽約服務(wù)指南［2］。為落實(shí)國家及重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)對規(guī)范簽約服務(wù)的要求，本文旨在對重慶市主城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議樣本的內(nèi)容進(jìn)行分析，總結(jié)主城區(qū)簽約服務(wù)協(xié)議的共性與個(gè)性化內(nèi)容，分析協(xié)議中亮點(diǎn)與不足之處，對其展開討論并在最后提出相關(guān)建議，為優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議、落實(shí)家庭醫(yī)生制度提供可行性的借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 重慶市是直轄市，位于中國西南部，下轄26個(gè)區(qū)、8個(gè)縣、4個(gè)自治縣，常住人口為3 205.42萬人。本研究于2021年7月在重慶市主城九區(qū)中采取簡單隨機(jī)抽樣的方法抽取樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：使用抽簽法對主城九區(qū)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行抽取，為保證總體單位數(shù)不變和樣本抽中的同等可能性，使用有回置的抽樣方法，同時(shí)舍去重復(fù)抽取的樣本。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所制定的協(xié)議；（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自愿公開。按照納入標(biāo)準(zhǔn)對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行篩選和交叉核對，分歧之處由2人討論解決，最終共抽取14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約服務(wù)協(xié)議作為研究對象。將不同轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用不同的英文大寫字母表示，相同區(qū)域者則在英文字母后用阿拉伯?dāng)?shù)字加以區(qū)分，具體抽樣情況如下：沙坪壩區(qū)，A1、A2；渝中區(qū)，B1、B2、B3；北碚區(qū)，C1、C2；九龍坡區(qū)，D1、D2；渝北區(qū)，E1；江北區(qū)，F(xiàn)1；南岸區(qū)，G1；巴南區(qū)，H1；大渡口區(qū)，I1。

1.2 研究方法 本研究主要采用內(nèi)容分析法對收集的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議進(jìn)行分析。內(nèi)容分析法是一種將不系統(tǒng)的、定性的符號性內(nèi)容轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)的、定量的數(shù)據(jù)資料的研究方法，在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較廣［3］。

1.2.1 設(shè)計(jì)編碼表，摘錄協(xié)議內(nèi)容 根據(jù)《指導(dǎo)意見》和《規(guī)范》設(shè)計(jì)編碼表，編碼表中的問題主要包括簽約目的、簽約方式、簽約主體、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)期限、服務(wù)費(fèi)用、家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、健康服務(wù)卡等要素。由2名研究人員獨(dú)立采用自行設(shè)計(jì)的編碼表對14份協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行摘錄，并進(jìn)行交叉核對，若編碼表中的問題無法在收集或整理協(xié)議的過程中得到準(zhǔn)確答案，則用“未知”表示。

1.2.2 文本分析與得出結(jié)論 對收集的資料進(jìn)行整理，并錄入Excel 2010軟件，通過對協(xié)議內(nèi)容的梳理，描述性分析不同區(qū)域協(xié)議內(nèi)容構(gòu)成狀況及差異，分析不同協(xié)議存在的亮點(diǎn)與不足，展開討論并提出建議。

2 結(jié)果

2.1 簽約主體與服務(wù)提供方、接受方

2.1.1 簽約主體 《規(guī)范》指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是簽約服務(wù)的支撐與管理主體，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮資源整合、技術(shù)支持、質(zhì)量監(jiān)管等作用，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是簽約服務(wù)的實(shí)施主體，負(fù)責(zé)具體執(zhí)行、團(tuán)隊(duì)建設(shè)與管理，為簽約對象提供基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)服務(wù)。本研究整理和歸納協(xié)議樣本，形成表1所示的簽約服務(wù)主體類型。結(jié)果顯示，重慶市家庭醫(yī)生簽約主體與上海市相似，共包括3類：家庭醫(yī)生和居民作為簽約雙方主體；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生和居民作為簽約雙方主體；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居民作為簽約雙方主體，家庭醫(yī)生不具有簽約主體資格［4］。其中江北區(qū)F1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)議是一份“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)告知書”，未在紙質(zhì)告知書中明確規(guī)定簽約主體，所以未在表1中列出。

表1 重慶市13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)協(xié)議中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主體類型Table 1 Types of service subjects signed by family doctors in the service agreements signed by 13 community health service centers in Chongqing

2.1.2 服務(wù)提供方和接受方 家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約服務(wù)提供方?！兑?guī)范》中指出，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)至少需要配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師或公共衛(wèi)生工作人員，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配包括但不限于中醫(yī)師、藥師等技術(shù)人員。本研究結(jié)果顯示，在抽樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有8個(gè)中心公示了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及其成員，分別以公示欄的形式公示或在簽約協(xié)議中注明的形式加以公示，其中F1、G1、I1的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員包括家庭醫(yī)生、護(hù)士及公共衛(wèi)生醫(yī)師，A2、B1、B3、C1、C2除了包含以上3類人員，團(tuán)隊(duì)還配備了其他類型的成員，如中醫(yī)指導(dǎo)醫(yī)生、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)專家、兒保醫(yī)生、社區(qū)干部聯(lián)絡(luò)員等；其余的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未公示或不明確。簽約居民為簽約服務(wù)接受方?！兑?guī)范》指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)以轄區(qū)內(nèi)常住居民為服務(wù)對象。目前，重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，即老年人、孕產(chǎn)婦、兒童，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者。抽樣的協(xié)議中顯示，簽約服務(wù)接受方大多數(shù)是家庭成員代表（一般是戶主），如果簽約居民的家庭成員有簽約服務(wù)需求，可以在協(xié)議中完善其家庭成員的基本信息。

2.2 服務(wù)內(nèi)容 《規(guī)范》指出家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)向簽約居民提供以全科醫(yī)療為核心、中西醫(yī)結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)，為簽約居民提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在執(zhí)業(yè)登記業(yè)務(wù)范圍內(nèi)可根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為居民提供有償?shù)膫€(gè)性化簽約服務(wù)。個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容可包括健康評估、家庭病床服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等。重慶市針對個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容制定情況為：（1）沙坪壩區(qū)、渝中區(qū)、北碚區(qū)和南岸區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)議中，關(guān)于個(gè)性化服務(wù)方面的內(nèi)容相對比較詳細(xì)。個(gè)性化服務(wù)的方向主要體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)惠、重點(diǎn)人群的優(yōu)先待遇等，如費(fèi)用方面體現(xiàn)在掛號費(fèi)的減免、體檢項(xiàng)目費(fèi)用的折扣、個(gè)性化服務(wù)收費(fèi)優(yōu)惠等，在待遇方面體現(xiàn)在可預(yù)約掛號、優(yōu)先安排服務(wù)項(xiàng)目的檢查、提供有償?shù)纳祥T醫(yī)療服務(wù)等。并且G1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對不同人群需求提供差異化簽約服務(wù)包，對具體的額外服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，讓居民“簽得明白、簽得放心”，同時(shí)也滿足居民多樣化的健康需求，為轄區(qū)內(nèi)居民提供了個(gè)性化、多層次、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（2）巴南區(qū)、大渡口區(qū)、九龍坡區(qū)、江北區(qū)和渝北區(qū)所抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議中，關(guān)于個(gè)性化服務(wù)方面的內(nèi)容是比較泛化和欠缺的。其中九龍坡區(qū)抽取的2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)議內(nèi)容是相同的，所以此處只列舉其中1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。H1、I1兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)議中個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容是相同的。有3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則只在協(xié)議中對個(gè)性化健康服務(wù)一筆帶過，未制定具體服務(wù)項(xiàng)目，見表2。

表2 重慶市不同區(qū)域簽約協(xié)議中的個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容概括Table 2 Summary of personalized services in agreements signed in different regions of Chongqing

2.3 簽約雙方的權(quán)利義務(wù) 《規(guī)范》中指出，居民可自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與其所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、權(quán)利、義務(wù)，以及協(xié)議解約和續(xù)約等內(nèi)容。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全面展開，基于對糾紛預(yù)防和處理的考量，有學(xué)者認(rèn)為簽約服務(wù)協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的部分才是協(xié)議的關(guān)鍵內(nèi)容［5］。通過對所收集的協(xié)議進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，其中9份協(xié)議的簽約雙方權(quán)利義務(wù)類型為“類型一”，即甲方的職責(zé)與義務(wù)主要包括開展家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳、告知簽約服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、提供約定服務(wù)、提供上門服務(wù)前告知乙方風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事項(xiàng)、按規(guī)范提供服務(wù)、保護(hù)乙方隱私等，乙方的權(quán)利主要涉及自愿申請簽約、獲得約定服務(wù)、預(yù)約上門服務(wù)等，義務(wù)包括配合甲方疾病防治的相關(guān)活動(dòng)、家庭情況變動(dòng)告知甲方、支付個(gè)性化服務(wù)費(fèi)用等；1份協(xié)議的簽約雙方權(quán)利義務(wù)類型為“類型二”，其相對于“類型一”更加簡略；4份協(xié)議的簽約雙方權(quán)利義務(wù)類型為“類型三”，即未在協(xié)議中列出簽約雙方的權(quán)利義務(wù)，見表3。

表3 重慶市14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)協(xié)議中甲乙雙方權(quán)利義務(wù)類型Table 3 Types of rights and obligations of Party A and Party B in the service agreements signed by 14 community health service centers in Chongqing

2.4 其他

2.4.1 服務(wù)期限 《規(guī)范》指出，簽約周期原則上不少于1年，可以實(shí)行“一人一簽、一簽一年、一簽多年”或“到期后自動(dòng)續(xù)簽”，個(gè)性化有償簽約周期按雙方約定執(zhí)行。在抽樣的協(xié)議中，12份協(xié)議明確規(guī)定服務(wù)期限為1年，1份協(xié)議的服務(wù)期限是由簽約居民自主選擇，1份協(xié)議未標(biāo)明簽約年限。若服務(wù)期滿需要另選家庭醫(yī)生或者需要解約的居民，應(yīng)提前告知其家庭醫(yī)生；若未提出異議則自動(dòng)續(xù)約。

2.4.2 服務(wù)收費(fèi)機(jī)制 《規(guī)范》指出，簽約服務(wù)費(fèi)主要由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。各區(qū)（縣）根據(jù)實(shí)際服務(wù)情況，合理核算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在收集的協(xié)議中，有6份協(xié)議未公示其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其余8份均在協(xié)議中標(biāo)出，且費(fèi)用的收取都是按照其服務(wù)類別歸類，具體情況如下：（1）為簽約居民家庭提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，由國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支付；（2）為簽約居民提供的基本醫(yī)療服務(wù)、普通門診服務(wù)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付；（3）為簽約居民家庭提供的個(gè)性化健康管理服務(wù)，按服務(wù)包的項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，由簽約居民個(gè)人支付。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加或詳細(xì)制定個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。

3 討論

從2011年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》到2016年全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，各地區(qū)不斷嘗試適合自身的家庭醫(yī)生服務(wù)制度，但對協(xié)議內(nèi)容本身的關(guān)注有待提升。在英國較為成熟的家庭醫(yī)生制度中，國家立法規(guī)定所有有資格的公民必須注冊家庭醫(yī)生，通過簽約的形式獲得國民健康保健體系提供的醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生享有簽約主體資格，且在合同中有嚴(yán)格的權(quán)利義務(wù)規(guī)定，居民也必須遵守“基層首診制度”和嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度［6］；美國形成了“以患者為中心的醫(yī)療之家”家庭醫(yī)生服務(wù)模式，但由于美國各洲的保險(xiǎn)險(xiǎn)種不同，對于是否強(qiáng)制基層首診也有不同規(guī)定［7］，基于此，美國也更重視協(xié)議本身的科學(xué)性和完善性。這些經(jīng)驗(yàn)提示，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的規(guī)范化管理，完善和規(guī)范簽約協(xié)議勢在必行，對于簽約主體的界定、簽約雙方的權(quán)利義務(wù)明確、個(gè)性化服務(wù)的優(yōu)化等方面也有必要進(jìn)一步完善。

3.1 從協(xié)議簽約雙方看，簽約主體較模糊，影響簽約服務(wù)規(guī)范化管理 本研究結(jié)果顯示，重慶市主城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心涉及3種不同類型的簽約主體，少數(shù)同區(qū)不同機(jī)構(gòu)的協(xié)議存在簽約主體類型不一致的情況，不同區(qū)域的機(jī)構(gòu)對于簽約主體的認(rèn)定也存在差異。馬偉等［8］認(rèn)為契約關(guān)系的主體，即在契約中享受權(quán)利、履行義務(wù)的人；于麗君［9］認(rèn)為主體界定不明會(huì)導(dǎo)致簽約服務(wù)合同的性質(zhì)和主體間的權(quán)利義務(wù)難以界定；丁麗瑩等［10］認(rèn)為簽約合同的主體包括三方，即居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的民事合同、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與行政機(jī)關(guān)簽訂的行政合同。提示有必要對簽約協(xié)議進(jìn)行規(guī)范化管理，明確界定簽約主體。

本研究所呈現(xiàn)的3種類型簽約主體，都包括兩個(gè)基本的元素，即家庭醫(yī)生和居民。作為服務(wù)提供方的家庭醫(yī)生，現(xiàn)階段處于“人少事多”的狀態(tài)。截至2020年，我國注冊全科醫(yī)學(xué)專業(yè)及取得培訓(xùn)合理證的全科醫(yī)生總數(shù)為40.88萬名，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.90名，很明顯家庭醫(yī)生數(shù)相對于我國14億多的人口總量是嚴(yán)重不足的［11］。作為簽約服務(wù)接受方的居民方面，目前重慶市的簽約對象還是優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，但是面對我國已步入老年化社會(huì)、慢性病患者數(shù)量日益增加等現(xiàn)實(shí)問題，是否可以將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源傾向重點(diǎn)簽約對象，來提高簽約服務(wù)針對性，有待考量。

3.2 從協(xié)議總體結(jié)構(gòu)看，基本醫(yī)療服務(wù)較全面，個(gè)性化服務(wù)有待完善 《指導(dǎo)意見》中指出，要豐富簽約服務(wù)內(nèi)容。個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對性的服務(wù)內(nèi)容。本研究所收集協(xié)議中的服務(wù)內(nèi)容包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，能滿足大部分老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群的健康需求，但是針對個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容的設(shè)計(jì)，不同地區(qū)、不同社區(qū)有差異。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的個(gè)性化服務(wù)是相對詳細(xì)和具體的，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)議中僅一句話帶過。有研究指出，應(yīng)當(dāng)把簽約居民的心理健康水平、身體健康水平和社會(huì)健康水平三者結(jié)合，共同納入簽約服務(wù)的個(gè)性化服務(wù)目標(biāo)中［12］，讓個(gè)性化服務(wù)真正滿足居民的健康需求，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建科學(xué)合理的就醫(yī)新秩序，這也是我國將來契約化健康服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。

國外，如英國積極探索個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)來提高自身競爭力，包括“工作時(shí)間外的全科醫(yī)生”，即向患者提供較為特殊的醫(yī)療服務(wù)，如臨終關(guān)懷服務(wù)、到患者家中提供專業(yè)的支持性服務(wù)等［13］；考慮醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性和患者獨(dú)特的情況，為最小化患者風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)［14］，如為那些預(yù)計(jì)健康狀況惡化的患者制定緊急護(hù)理和治療計(jì)劃（recommended summary plan for emergency care and treatment，ReSPECT）［15］。國內(nèi)，如我國江蘇省鹽城市大豐區(qū)的“個(gè)性化簽約促健康，全方位保障建機(jī)制”的新型簽約服務(wù)路徑，根據(jù)簽約居民健康需求，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，形成了免費(fèi)提供的基本服務(wù)包和多方付費(fèi)的個(gè)性化服務(wù)包，為群眾提供差異化、多樣化、個(gè)性化的服務(wù)。其在為居民看病就醫(yī)帶來便利、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，使家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到居民認(rèn)可，簽約率和續(xù)約率保持上升趨勢［16］。

3.3 從協(xié)議簽約效用看，雙方權(quán)利義務(wù)不明確，服務(wù)質(zhì)量有待提高 本研究所收集的協(xié)議對于簽約雙方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定是比較寬泛的，未明確家庭醫(yī)生享有哪些權(quán)利、應(yīng)該履行哪些義務(wù)，而是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)職責(zé)和義務(wù)與家庭醫(yī)生混同，且對于簽約居民權(quán)利義務(wù)的規(guī)定不具強(qiáng)制性，即居民簽約與否享有的權(quán)利、履行義務(wù)沒有太大差別，這在一定程度上會(huì)導(dǎo)致協(xié)議有形式主義之嫌。提示未來需要進(jìn)一步在協(xié)議中明確簽約雙方的權(quán)利義務(wù)，這也對預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛有一定裨益。9份協(xié)議中存在一條告知乙方的義務(wù)，即在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的醫(yī)療服務(wù)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，表明簽約居民可不把家庭醫(yī)生作為自己看病就醫(yī)的首選，即非強(qiáng)制性，這也會(huì)直接導(dǎo)致簽約居民認(rèn)定家庭醫(yī)生“可有可無”。

筆者認(rèn)為可以借鑒王煥研等［17］的調(diào)研結(jié)果來優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議中簽約雙方的權(quán)利義務(wù)：（1）優(yōu)化和規(guī)范服務(wù)提供方的權(quán)利義務(wù)，可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和簽約主體的約定，享有的主要權(quán)利包括人身安全不受侵犯、獲得健康安全的工作環(huán)境等，履行的主要義務(wù)有關(guān)心與尊重患者、保護(hù)患者隱私、提高專業(yè)技術(shù)水平等。（2）優(yōu)化和規(guī)范服務(wù)接受方的權(quán)利義務(wù)，李學(xué)成［18］提到居民享有的主要權(quán)利為自由選擇全科醫(yī)生、優(yōu)先獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、享有單方續(xù)約權(quán)和解約權(quán)等，履行的主要義務(wù)包括尊重家庭醫(yī)生首診權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)、配合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作等。

3.4 建議

3.4.1 明確界定簽約服務(wù)主體，提高簽約服務(wù)針對性筆者認(rèn)為簽約主體應(yīng)當(dāng)設(shè)置為簽約服務(wù)過程中的主要參與對象，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生及簽約居民，且要在協(xié)議中明確居民簽約時(shí)僅代表自己還是代表整個(gè)家庭。同時(shí)，需要界定簽約對象，即開展針對性的簽約，把簽約服務(wù)的對象放在重點(diǎn)人群身上的同時(shí)，建議將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源向重點(diǎn)人群傾斜。目的為：一方面在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決人口老齡化帶來的大部分人群健康問題，緩解“大醫(yī)院”看病就醫(yī)的壓力；另一方面緩解我國目前全科醫(yī)生極度缺乏的現(xiàn)實(shí)狀況，從而為重點(diǎn)人群提供質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)。

3.4.2 結(jié)合居民醫(yī)療服務(wù)需求，完善個(gè)性化服務(wù) 未來完善簽約服務(wù)協(xié)議時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，借鑒各地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成熟經(jīng)驗(yàn)，因地制宜地開展簽約服務(wù)，如在協(xié)議中標(biāo)明提供不同類型、不同價(jià)位的簽約服務(wù)包，以滿足居民多樣化健康需求；其次應(yīng)提高簽約服務(wù)的精準(zhǔn)性，如家庭醫(yī)生與簽約患者制定緊急治療和護(hù)理協(xié)議，或者結(jié)合患者需求的其他個(gè)性化服務(wù)協(xié)議，以解決居民現(xiàn)有健康問題，讓家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。

3.4.3 以提升服務(wù)質(zhì)量為目的，優(yōu)化簽約服務(wù)雙方的權(quán)利義務(wù) 為提高協(xié)議的履行情況，首先需要完善協(xié)議的內(nèi)容制定，可從法律的專業(yè)角度完善合同中簽約雙方的權(quán)利義務(wù)及違約責(zé)任等，使協(xié)議更具權(quán)威性、規(guī)范性、可操作性，提高簽約居民契約意識。在落實(shí)履約問題上，可按不同主體“對癥下藥”，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)避免層層加碼，盲目追求簽約量，要通過強(qiáng)化家庭醫(yī)生隊(duì)伍、提升簽約服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)政策宣傳等，增加居民對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和獲得感；家庭醫(yī)生層面，家庭醫(yī)生需不斷提高自身服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平，以增強(qiáng)居民的依從性；居民自身層面，需提高基層首診意識，養(yǎng)成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)習(xí)慣，加強(qiáng)與家庭醫(yī)生的連續(xù)性交流，讓家庭醫(yī)生成為自身健康的守護(hù)者，為推動(dòng)家庭醫(yī)生制度全面落實(shí)，為早日實(shí)現(xiàn)我國基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式助力。

本文創(chuàng)新之處在于著眼協(xié)議本身，通過對重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容分析，提出從優(yōu)化協(xié)議入手，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的策略。本文還存在一定程度上的不足，主要有：（1）資料收集還不夠全面；（2）由于相關(guān)前期研究成果較少，基于研究結(jié)果提出的討論和對策的科學(xué)性仍有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：劉智敏、馮磊負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉智敏負(fù)責(zé)資料收集、論文撰寫；馮磊負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。