海南省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生基層工作情況及職業(yè)規(guī)劃調(diào)查研究

林蕓蕓 ，黃珊珊 ，宋艷玲 ，張?jiān)撇?，劉學(xué)軍 ，顧申紅 *

2010年3月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部等六部門印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào)）提出實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目。2010年6月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等五部門印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見》［1］。我國(guó)出臺(tái)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，旨在為農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)水平，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。我國(guó)從2014年開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）制度，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需要參加為期3年的住培，并經(jīng)考核合格后繼續(xù)履約，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。截至2020年底，海南省高校已經(jīng)招收了12批農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，其中2010—2013年招收的4屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生已完成本科階段的學(xué)習(xí)和全科住培，進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。海南省是中國(guó)最年輕的省份、最大的經(jīng)濟(jì)特區(qū)、唯一的熱帶島嶼省份，也是一個(gè)少數(shù)民族聚居的省份，部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)落后，亟須具有專業(yè)知識(shí)的、愿意扎根基層的醫(yī)療衛(wèi)生人才。若想讓農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生留在基層、為基層服務(wù)，就必須設(shè)法提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的社會(huì)保障水平，建立和完善激勵(lì)保障機(jī)制。為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善定向醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）、2021年“政府工作報(bào)告”中提出的“加強(qiáng)全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”的要求，本研究團(tuán)隊(duì)通過對(duì)海南省正在履約的經(jīng)“5+3”模式培養(yǎng)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（簡(jiǎn)稱“5+3”訂單定向全科醫(yī)生）在基層的工作情況和職業(yè)規(guī)劃狀況進(jìn)行調(diào)查，并協(xié)助組織開展座談會(huì)，全面了解“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的服務(wù)能力、崗位滿意度、專業(yè)能力提升意愿及履約期滿后留任的意愿，探討其履約期滿后留任意愿的影響因素，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)政策的調(diào)整、優(yōu)化提供決策依據(jù)，促進(jìn)基層衛(wèi)生健康事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2021-04-25至2021-05-06，采用整群抽樣法，選取海南省19個(gè)市（縣）的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生309例及其所在單位的經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生56例、轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生250例為研究對(duì)象。同時(shí)選取“5+3”訂單定向全科醫(yī)生所在單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者共1 574例?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生均為已到崗就業(yè)且嚴(yán)格遵守農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)定向就業(yè)協(xié)議者；經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生需獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，且擁有≥3年工作經(jīng)驗(yàn)；轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生需已取得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書，且擁有≥3年工作經(jīng)驗(yàn)。所有調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情，并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 針對(duì)基層全科醫(yī)生設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷 由研究者參照明尼蘇達(dá)工作滿意度問卷短式量表［2］，并結(jié)合基層全科醫(yī)生工作特征自行設(shè)計(jì)。問卷由四部分組成：第一部分為一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括基層全科醫(yī)生的性別、年齡、婚姻狀況、是否為獨(dú)生子女、是否育有子女、工作年限、職稱、職級(jí)、個(gè)人月收入等。第二部分為服務(wù)能力自我評(píng)價(jià)表，共5個(gè)條目，涉及“工作態(tài)度”“溝通能力”“臨床診療水平”“團(tuán)隊(duì)合作精神”“崗位勝任力”5個(gè)要素，各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“差”～“非常好”分別計(jì)1～5分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為5～25分，得分越高，表示服務(wù)能力自我評(píng)價(jià)水平越高。第三部分為崗位滿意度調(diào)查表，共9個(gè)條目，涉及“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“良好的晉升機(jī)制”“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”等9個(gè)要素，各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“很不同意”～“非常同意”分別計(jì)1～5分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為9～45分，得分越高，表示對(duì)崗位的滿意度越高。第四部分為專業(yè)能力提升意愿自評(píng)表，共5個(gè)條目，涉及“是否準(zhǔn)備晉升副高級(jí)職稱”“是否準(zhǔn)備報(bào)考碩士或博士研究生”等5個(gè)要素，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“不可能”～“可能”分別計(jì)1～4分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為4～20分，得分越高，表示提升專業(yè)能力的意愿越強(qiáng)。以問卷中“履約期滿后，您是否會(huì)辭去現(xiàn)在的工作？”這一問題的答案作為“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的數(shù)據(jù)來源［3-4］。

1.2.2 針對(duì)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生所在單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷 問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，共包括兩部分：第一部分為一般資料調(diào)查表；第二部分為“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)表，共5個(gè)條目，涉及“工作態(tài)度”“溝通能力”“臨床診療水平”“團(tuán)隊(duì)合作精神”“崗位勝任力”5個(gè)要素，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“差”～“非常好”分別計(jì)1～5分，各條目得分相加即為該部分的得分，得分范圍為5～25分，得分越高，表示被評(píng)價(jià)的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力越強(qiáng)。

1.3 調(diào)查過程與質(zhì)量控制 正式開始調(diào)查前，通過預(yù)調(diào)查，對(duì)調(diào)查問卷質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)預(yù)調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)問卷進(jìn)行修訂；對(duì)6名調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉調(diào)查的內(nèi)容與目的、答題規(guī)則與要求、問卷填寫注意事項(xiàng)，并掌握溝通交流和調(diào)查的技巧。將修訂好的最終問卷通過“問卷星”網(wǎng)站發(fā)布，并自動(dòng)生成問卷二維碼。將問卷二維碼發(fā)送給參與調(diào)查的調(diào)查對(duì)象。問卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫完成，調(diào)查員不做任何誘導(dǎo)性解釋，問卷全部填寫完成后當(dāng)場(chǎng)提交。為提高問卷質(zhì)量，啟用“問卷星”平臺(tái)的“篩選重復(fù)問卷”功能。在調(diào)查工作結(jié)束后，對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、清洗和整理，將有嚴(yán)重漏項(xiàng)、錯(cuò)填、明顯邏輯錯(cuò)誤、答案呈明顯規(guī)律性等問題的問卷視為無效問卷。

1.4 實(shí)地調(diào)研與座談會(huì) 于2021年5月7—8日，分別從?？谑小傊锌h、三亞市選取1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，線下調(diào)研組到3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展實(shí)地調(diào)研并召開專題座談會(huì)，邀請(qǐng)市（縣）衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，以及隨機(jī)抽取的38例“5+3”訂單定向全科醫(yī)生共同參與座談會(huì)，了解“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的工作、生活和思想等方面的情況，聽取有關(guān)方面的意見建議。基于既往研究的結(jié)果［5-6］，擬定需“5+3”訂單定向全科醫(yī)生回答的問題，包括：（1）您在工作中能充分發(fā)揮所學(xué)的知識(shí)嗎？（2）您與多少個(gè)家庭建立了簽約關(guān)系？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)情況如何？基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展得如何？（3）您是否為自己制定了職業(yè)規(guī)劃？（4）您是否了解相關(guān)政策？如《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）等，您是否認(rèn)同相關(guān)政策？（5）以下因素是否會(huì)影響您的個(gè)人職業(yè)發(fā)展：工作條件、住房等生活條件、個(gè)人婚戀問題、工作待遇、繼續(xù)教育/學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等？（6）您覺得在這里工作最滿意的是什么？最不滿意的是什么？（7）您熱愛這份工作嗎？

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用t'檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 法。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher-Freeman-Halton檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的影響因素，變量篩選方法采用逐步法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 309例“5+3”訂單定向全科醫(yī)生中，男131例（42.39%）；平均年齡（28.5±1.6）歲；162例（52.43%）已婚；19例（6.15%）為獨(dú)生子女；42例（13.59%）育有子女；各有103例（33.33%）工作年限為3、4、≥5年；164例（53.07%）擁有初級(jí)職稱；283例（91.59%）為普通職工；179例（57.93%）個(gè)人月收入為3 000～4 500元?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生性別分布、年齡、婚姻狀況、獨(dú)生子女者占比、育有子女者占比及工作年限、職稱、職級(jí)、個(gè)人月收入分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 海南省不同類別基層全科醫(yī)生一般資料比較Table 1 Comparison of basic information of three types of general practitioners in Hainan Province

2.2 三類基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 三類基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力自評(píng)結(jié)果 三類基層全科醫(yī)生自評(píng)服務(wù)能力總得分及各要素得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生自評(píng)服務(wù)能力總得分為（19.31±2.59）分，低于經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生〔（20.46±2.72）分〕和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生〔（20.77±2.73）分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生各要素得分均高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05）；經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在除“臨床診療水平”外的其他要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），見表2。

表2 三類基層全科醫(yī)生自評(píng)服務(wù)能力總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the total score and item scores of self-rated capabilities between three types of general practitioners

表2 三類基層全科醫(yī)生自評(píng)服務(wù)能力總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of the total score and item scores of self-rated capabilities between three types of general practitioners

注：a表示與①比較，P＜0.05

類別 例數(shù) 工作態(tài)度 溝通能力 臨床診療水平 團(tuán)隊(duì)合作精神 崗位勝任力 總得分“5+3”訂單定向全科醫(yī)生① 309 4.12±0.65 3.77±0.66 3.57±0.60 4.02±0.66 3.83±0.66 19.31±2.59經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生② 56 4.36±0.55a 4.05±0.77a 3.68±0.69 4.27±0.59a 4.11±0.71a 20.46±2.72a轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生③ 250 4.42±0.64a 4.09±0.71a 3.78±0.69a 4.34±0.63a 4.15±0.74a 20.77±2.73a F值 15.920 15.603 6.852 18.692 14.947 21.764 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2.2 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生所在單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其服務(wù)能力的評(píng)價(jià)結(jié)果 單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者對(duì)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力的評(píng)分為（20.29±3.43）分，高于其自我評(píng)價(jià)結(jié)果（t'=5.735，P＜0.001）。他評(píng)服務(wù)能力各要素按得分高低排序依次為：“工作態(tài)度”〔（4.09±0.75）分〕、“團(tuán)隊(duì)合作精神”〔（4.07±0.75）分〕、“溝通能力”〔（4.05±0.77）分〕、“崗位勝任力”〔（4.05±0.73）分〕、“臨床診療水平”〔（4.03±0.72）分〕。

2.3 三類基層全科醫(yī)生對(duì)崗位滿意度的評(píng)價(jià)結(jié)果 三類基層全科醫(yī)生崗位滿意度總得分，以及除“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“同事的尊重”“團(tuán)隊(duì)合作精神”外的其他要素得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生崗位滿意度總得分為（39.77±4.66）分，低于經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生〔（41.59±4.56）分〕和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生〔（41.10±5.19）分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”2個(gè)要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），在“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”2個(gè)要素上的得分低于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05）；經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”2個(gè)要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），在“良好的晉升機(jī)制”這一要素上的得分高于轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生（P＜0.05），見表3。

表3 三類基層全科醫(yī)生崗位滿意度總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total score and item scores of self-rated job satisfaction between three types of general practitioners

表3 三類基層全科醫(yī)生崗位滿意度總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total score and item scores of self-rated job satisfaction between three types of general practitioners

注：a表示與①比較，P＜0.05；b表示與②比較，P＜0.05

類別 例數(shù)一名全科醫(yī)生的情懷良好的職業(yè)發(fā)展前景良好的晉升機(jī)制較好的薪酬福利融洽的工作氛圍領(lǐng)導(dǎo)的信任同事的尊重團(tuán)隊(duì)合作精神我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯總得分“5+3”訂單定向全科醫(yī)生① 309 4.01±0.83 4.27±0.82 4.34±0.81 4.56±0.73 4.53±0.64 4.51±0.67 4.61±0.58 4.66±0.57 4.29±1.60 39.77±4.66經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生②56 4.34±0.70a4.45±0.66 4.55±0.63 4.48±0.71 4.55±0.63 4.55±0.63 4.57±0.57 4.63±0.52 5.46±1.16a 41.59±4.56a轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生③ 250 4.26±0.76a4.29±0.77 4.26±0.77b4.36±0.83a4.39±0.75a4.49±0.70 4.56±0.65 4.60±0.65 5.89±1.12a 41.10±5.19a F值 9.246 1.202 3.241 4.744 3.420 0.249 0.464 0.613 94.761 6.751 P值 ＜0.001 0.301 0.040 0.009 0.033 0.779 0.629 0.542 ＜0.001 0.001

2.4 三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿調(diào)查結(jié)果三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分，以及在“是否準(zhǔn)備晉升副高級(jí)職稱”“是否準(zhǔn)備報(bào)考碩士或博士研究生”2個(gè)要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！?+3”訂單定向全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分為（7.80±2.25）分，低于轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生〔（9.10±3.17）分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生在“是否準(zhǔn)備晉升副高級(jí)職稱”這一要素上的得分高于經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生、“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05）；轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“是否準(zhǔn)備報(bào)考碩士或博士研究生”這一要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生（P＜0.05），見表4。

表4 三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the total score and item scores of self-rated intention to improve professional capabilities between three types of general practitioners

表4 三類基層全科醫(yī)生專業(yè)能力提升意愿總得分及各要素得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the total score and item scores of self-rated intention to improve professional capabilities between three types of general practitioners

注：a表示與①比較，P＜0.05；b表示與②比較，P＜0.05

類別 例數(shù) 是否準(zhǔn)備晉升副高級(jí)職稱是否準(zhǔn)備報(bào)考碩士或博士研究生是否愿意接受持續(xù)性能力提升培訓(xùn)是否愿意參加技能比賽是否愿意參與基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的科研項(xiàng)目 總得分“5+3”訂單定向全科醫(yī)生① 309 1.19±0.51 1.66±0.80 1.41±0.53 1.84±0.75 1.70±0.67 7.80±2.25經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生② 56 1.21±0.56 2.11±0.87a 1.39±0.49 1.86±0.70 1.71±0.68 8.29±2.17轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生③ 250 1.66±0.97ab 2.42±1.16a 1.47±0.71 1.83±0.82 1.72±0.77 9.10±3.17a F值 29.311 43.375 0.844 0.027 0.062 16.585 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.430 0.973 0.940 ＜0.001

2.5 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的影響因素分析

2.5.1 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿36.89%（114/309）的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生表示在履約期滿后愿意留任，63.11%（195/309）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生表示在履約期滿后不愿意留任。根據(jù)專家函詢結(jié)果，婚姻狀況、是否為獨(dú)生子女、是否育有子女、職稱、職級(jí)、個(gè)人月收入、“一名全科醫(yī)生的情懷”“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“良好的晉升機(jī)制”“較好的薪酬福利”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“同事的尊重”“團(tuán)隊(duì)合作精神”可能與“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后是否愿意留任關(guān)系密切，故本研究重點(diǎn)關(guān)注上述因素對(duì)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意的影響。不同履約期滿后留任意愿的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“同事的尊重”“團(tuán)隊(duì)合作精神”要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同履約期滿后留任意愿的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生特征比較Table 5 Comparison of characteristics of targeted admission medical graduates working as a general practitioner in primary care after graduation by different intention to stay on after fulfilling the preadmission commitments

2.5.2 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿影響因素的二分類Logistic回歸分析 以“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任的意愿為因變量（賦值：愿意留任=0，不愿意留任=1），以表5中全部變量為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸，結(jié)果顯示：職稱、個(gè)人月收入、“一名全科醫(yī)生的情懷”是“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意的影響因素（P＜0.05）。與職稱為助理及以下者相比，職稱為初級(jí)〔OR（95%CI）=5.266（2.505，11.069）〕、 中 級(jí)〔OR（95%CI）=8.928（3.538，22.529）〕者履約期滿后更不愿意留任；與個(gè)人月收入＜3 000元者相比，個(gè)人月收入為3 000～4 500 元〔OR（95%CI）=0.360（0.174，0.745）〕、＞6 000～8 000 元〔OR（95%CI）=0.140（0.034，0.573）〕者履約期滿后更愿意留任；對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的情懷越深〔OR（95%CI）=0.596（0.406，0.875）〕，履約期滿后更愿意留任，見表6。

表6 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of intention to stay on after fulfilling the preadmission commitments in targeted admission medical graduates working as a general practitioner in primary care after graduation

2.6 實(shí)地調(diào)研及座談會(huì)結(jié)果 根據(jù)專題座談會(huì)上各方反饋的信息：（1）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在工作崗位上有較高的熱情，且富有團(tuán)隊(duì)精神，獲得了其所在單位管理者的認(rèn)可。（2）一半以上“5+3”訂單定向全科醫(yī)生擁有明確的職業(yè)規(guī)劃。（3）71.05%（27/38）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生對(duì)薪酬不太滿意。（4）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生期待的月收入為＞6 000～8 000元（目前海南省“5+3”訂單定向全科醫(yī)生中，月收入為3 000～4 500元者占比最高，該數(shù)額低于海南省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員月平均工資），基本達(dá)到海南省在崗職工月平均工資水平。（5）因面臨“收入倒掛”的問題［7］（在住培期間月收入主要由中央財(cái)政及地方財(cái)政補(bǔ)貼、住培基地和委培單位聯(lián)合發(fā)放的生活補(bǔ)貼構(gòu)成［8］，總金額明顯超過在服務(wù)基層時(shí)的月收入），“5+3”訂單定向全科醫(yī)生產(chǎn)生了心理落差感。（6）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作時(shí)年齡已接近30歲，迫切希望實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，但因受限于行醫(yī)環(huán)境（如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備不齊全、藥物缺乏、工作環(huán)境不和諧等），其對(duì)職業(yè)前景感到擔(dān)憂。（7）相關(guān)行政管理部門對(duì)全科醫(yī)生和全科醫(yī)療工作了解不夠、重視程度不高；有關(guān)政策落實(shí)存在偏差。（8）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的知識(shí)更新、接受繼續(xù)教育情況受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件限制。（9）“5+3”訂單定向全科醫(yī)生通過中級(jí)職稱考試后，未立即被其所在單位聘任［9］。

3 討論

3.1 海南省“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的服務(wù)能力、崗位滿意度、專業(yè)能力提升意愿 根據(jù)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力自評(píng)結(jié)果：其在“工作態(tài)度”“團(tuán)隊(duì)合作精神”2個(gè)要素上得分較高（＞4.00分），在“溝通能力”“臨床診療水平”“崗位勝任力”3個(gè)要素上得分相對(duì)略低；服務(wù)能力各要素按得分高低排序依次為“工作態(tài)度”“團(tuán)隊(duì)合作精神”“崗位勝任力”“溝通能力”“臨床診療水平”，這與單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者的評(píng)價(jià)結(jié)果（服務(wù)能力各要素按得分高低排序依次為“工作態(tài)度”“團(tuán)隊(duì)合作精神”“溝通能力”“崗位勝任力”“臨床診療水平”）略有不同。且單位的管理者及其他醫(yī)務(wù)工作者對(duì)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生服務(wù)能力的評(píng)分高于其自我評(píng)價(jià)結(jié)果，提示“5+3”訂單定向全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力較強(qiáng)，自我評(píng)價(jià)結(jié)果較為合理。在崗位滿意度方面，各要素按得分高低排序依次為“團(tuán)隊(duì)合作精神”“同事的尊重”“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”“領(lǐng)導(dǎo)的信任”“良好的晉升機(jī)制”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”“良好的職業(yè)發(fā)展前景”“一名全科醫(yī)生的情懷”；“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在各要素上的得分差距不大，說明其對(duì)崗位的滿意度較高。在專業(yè)能力提升意愿方面，各要素按得分高低排序依次為“是否愿意參加技能比賽”“是否愿意參與基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的科研項(xiàng)目”“是否準(zhǔn)備報(bào)考碩士或博士研究生”“是否愿意接受持續(xù)性能力提升培訓(xùn)”“是否準(zhǔn)備晉升副高級(jí)職稱”；“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在各要素上的得分均較低，說明其提升能力的意愿不強(qiáng)［10-11］。

三類基層全科醫(yī)生自評(píng)服務(wù)能力總得分及在服務(wù)能力各要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生自評(píng)服務(wù)能力總得分及在服務(wù)能力各要素上的得分均高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生，主要原因如下：（1）轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而“5+3”訂單定向全科醫(yī)生則是在綜合性醫(yī)院完成住培后進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，兩者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的熟悉程度存在差異，在日常診療過程中體驗(yàn)感有所不同；（2）因鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民素質(zhì)水平參差不齊、文化程度偏低、普通話水平不高，不少全科醫(yī)生與患者間的溝通存在障礙，全科醫(yī)生所提供的診療意見難以得到患者的充分理解，常難以獲得患者的信任及尊重，與患者發(fā)生口角、糾紛者也不在少數(shù)，這也讓全科醫(yī)生對(duì)自身的服務(wù)能力產(chǎn)生了質(zhì)疑［12］。

三類基層全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“良好的晉升機(jī)制”“較好的薪酬福利”“融洽的工作氛圍”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”5個(gè)崗位滿意度要素上的得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“一名全科醫(yī)生的情懷”“我愿意在本單位度過往后的職業(yè)生涯”2個(gè)崗位滿意度要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生。其主要原因在于海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)水平參差不齊，整體學(xué)歷水平偏低，因?qū)ν皇挛镉胁煌娊?，其所產(chǎn)生的態(tài)度及相應(yīng)的行為也呈現(xiàn)出差異性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作氛圍及部分醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度較為消極，怠工現(xiàn)象并不少見。因個(gè)人工作目標(biāo)與團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)存在一定的偏差，“5+3”訂單定向全科醫(yī)生長(zhǎng)期置身于這一環(huán)境中易產(chǎn)生失落感，并陷入兩難的境地，即究竟是隨波逐流還是獨(dú)立奮斗，這也消磨了其對(duì)基層醫(yī)療事業(yè)的熱忱，導(dǎo)致其職業(yè)認(rèn)同感和工作滿意度明顯下降，甚至產(chǎn)生了離職的想法［13］。

“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在專業(yè)能力提升意愿上整體得分較低，且轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)的助理全科醫(yī)生在“是否準(zhǔn)備報(bào)考碩士或博士研究生”這一專業(yè)能力提升意愿要素上的得分高于“5+3”訂單定向全科醫(yī)生，究其原因可能是“5+3”訂單定向全科醫(yī)生在校期間簽訂了定向就業(yè)協(xié)議，協(xié)議中明確規(guī)定了至基層履約報(bào)到的時(shí)間，這也導(dǎo)致其報(bào)考全日制研究生受限，打擊了其學(xué)習(xí)積極性［14］。此外，因所在單位學(xué)習(xí)氛圍不濃，“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性明顯下降，繼而影響到其專業(yè)能力提升意愿。

3.2 “5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的影響因素 僅36.89%的“5+3”訂單定向全科醫(yī)生表示在履約期滿后愿意留任，提示“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意不強(qiáng)。職稱、個(gè)人月收入、“一名全科醫(yī)生的情懷”是“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任愿意的影響因素，這表明培育職業(yè)情懷、改善生活工作條件可能是增強(qiáng)其留任意愿的有效路徑。職稱及個(gè)人月收入是重要的客觀影響因素。個(gè)人職稱可側(cè)面反映“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的臨床診療能力，隨著個(gè)人職稱的提升，其更有可能尋求更廣闊的發(fā)展平臺(tái)。收入是個(gè)體勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)?；鶎俞t(yī)療工作復(fù)雜且繁瑣，除了承擔(dān)日常的臨床工作外，“5+3”訂單定向全科醫(yī)生還要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；常下鄉(xiāng)、進(jìn)村入戶，工作量多，工作壓力大，收入與付出并不呈正比，且經(jīng)常面臨“勞而不獲”等情況。巨大的生活壓力及“倒掛”的薪資收入對(duì)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任的意愿產(chǎn)生不利影響。

3.3 建議與啟示

3.3.1 重視對(duì)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感的培養(yǎng) 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)正處于上升階段。既往研究結(jié)果顯示，薪酬水平、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、工作環(huán)境等因素都會(huì)對(duì)全科醫(yī)生能否“下得去、用得上、留得住”產(chǎn)生重要影響［15］。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等需通力合作，通過為“5+3”訂單定向全科醫(yī)生提供更多學(xué)習(xí)、深造機(jī)會(huì)，幫助其及時(shí)更新工作理念，加強(qiáng)其對(duì)職業(yè)發(fā)展前景的認(rèn)識(shí)等，提高其職業(yè)認(rèn)同感。同時(shí)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生個(gè)人也需努力，要培養(yǎng)職業(yè)認(rèn)同感和自身的社會(huì)責(zé)任感，樹立職業(yè)自信，客觀、全面地認(rèn)識(shí)自己，結(jié)合自身的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行科學(xué)的職業(yè)規(guī)劃，主動(dòng)了解全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的發(fā)展前景及推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義，做好為全科醫(yī)學(xué)事業(yè)奮斗的心理準(zhǔn)備。

3.3.2 提升“5+3”訂單定向全科醫(yī)生薪酬待遇水平2018年9月，海南省人民政府辦公廳出臺(tái)的《海南省改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制實(shí)施方案》（瓊府辦函〔2018〕269號(hào)）明確提出，要通過改革完善全科醫(yī)生薪酬制度、完善全科醫(yī)生聘用管理辦法、拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景、增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感等，全面提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。應(yīng)盡快按照國(guó)家政策要求，細(xì)化、實(shí)施相關(guān)政策，盡快實(shí)現(xiàn)“使基層全科醫(yī)生工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接”這一目標(biāo)。此外，建議結(jié)合實(shí)際，強(qiáng)化周轉(zhuǎn)房保障，著力改善職工的就餐環(huán)境，解決部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“用水難、用電難”的問題，努力打造“拴心留人”的生活環(huán)境。

3.3.3 努力改善和提升基層執(zhí)業(yè)環(huán)境 基層執(zhí)業(yè)環(huán)境的優(yōu)劣直接關(guān)系到基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的去留，須從內(nèi)部和外部?jī)煞矫娓纳苹鶎尤漆t(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境［16-17］。內(nèi)部執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，須完善設(shè)備（醫(yī)療設(shè)備、公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備）與藥品配備，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)與管理，制定有效的工作流程和制度等。內(nèi)部執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善有利于提高基層全科醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量，提升其職業(yè)獲益感與主觀幸福感。外部執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，主要是確?；鶎尤漆t(yī)生在工作時(shí)不受外部消極因素的干擾，著力提高職業(yè)的聲譽(yù)和社會(huì)認(rèn)可度。

3.3.4 加強(qiáng)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生培訓(xùn)工作 建議多措并舉，加強(qiáng)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生培訓(xùn)工作，培養(yǎng)其獲取知識(shí)的能力，拓寬其知識(shí)獲取渠道和路徑。例如：要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期開展小講座、病例討論等活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)教、學(xué)相長(zhǎng)；鼓勵(lì)利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)加強(qiáng)線上培訓(xùn)，提高“5+3”訂單定向全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能。還可實(shí)施省級(jí)“5+3”訂單定向全科醫(yī)生定向培養(yǎng)計(jì)劃和“5+3”訂單定向全科醫(yī)生定向培訓(xùn)項(xiàng)目。

3.3.5 切實(shí)落實(shí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)相關(guān)政策措施 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策涉及崗位聘任、薪酬待遇、晉升傾斜、履約管理等多方面［18］。應(yīng)切實(shí)落實(shí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生崗位聘任政策。建議衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制資源，留足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制使用效益，進(jìn)而避免因編制不足而影響農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生聘任這一問題的發(fā)生，確?！氨究萍耙陨蠈W(xué)歷、經(jīng)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格并到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的，可直接參加中級(jí)職稱考試，考試通過的直接聘任中級(jí)職稱”“實(shí)施全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃”等政策措施落實(shí)到位。同時(shí)還應(yīng)完善落實(shí)針對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約懲戒機(jī)制。建議相關(guān)部門出臺(tái)明確清晰的懲戒措施，提高農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約成本，助力“5+3”訂單定向全科醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定。

3.3.6 全力夯實(shí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策基礎(chǔ) 一是建議加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策培訓(xùn)力度。針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制知曉率較低的問題，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)廣泛組織開展專題培訓(xùn)，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)相關(guān)政策的掌握程度，助推相關(guān)政策落實(shí)［19］。二是建議建立農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策落實(shí)的跟蹤問效機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)梳理農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的各項(xiàng)政策措施，建立定期督查督導(dǎo)制度，就政策措施落實(shí)情況加強(qiáng)對(duì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)考核，將政策措施落實(shí)情況納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核［20］。對(duì)較好落實(shí)有關(guān)政策措施的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以激勵(lì)支持，對(duì)政策措施落實(shí)情況較差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令其限期整改并采取必要的懲戒措施，以確保各項(xiàng)政策措施得到有效落實(shí)。三是建議加大對(duì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的宣傳力度。通過加大宣傳力度，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界更加理解和支持農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和發(fā)展工作，讓廣大的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步堅(jiān)定維護(hù)居民健康的信念，并通過引導(dǎo)居民樹立正確的、科學(xué)的健康理念和就醫(yī)觀念，真正讓“5+3”訂單定向全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。

本研究存在不足之處。因在新型冠狀病毒感染疫情防控常態(tài)化的背景下，線下問卷調(diào)查活動(dòng)開展受限，為了提高答題效率，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行了精簡(jiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)鍵信息未被納入分析。運(yùn)用二分類Logistic回歸分析影響“5+3”訂單定向全科醫(yī)生履約期滿后留任意愿的因素時(shí)，納入變量的全面性稍顯不足，且并未深入分析各因素對(duì)其留任意愿產(chǎn)生影響的機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：林蕓蕓、黃珊珊、顧申紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張?jiān)撇ㄟM(jìn)行文章的可行性分析；林蕓蕓、黃珊珊、宋艷玲進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；林蕓蕓、黃珊珊、張?jiān)撇ㄟM(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；林蕓蕓、黃珊珊撰寫論文；劉學(xué)軍、顧申紅進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；林蕓蕓進(jìn)行英文的修訂。

本文無利益沖突。