家庭醫(yī)生簽約服務中引入競爭機制的影響及其啟示

李心言，韓優(yōu)莉

推行家庭醫(yī)生簽約服務作為實現(xiàn)分級診療制度的重要手段，也是實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標的重要基石。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）正式提出居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議。2020年我國已基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務的全覆蓋，家庭醫(yī)生簽約制度也逐步得到居民的認可［1］。然而，家庭醫(yī)生簽約激勵機制尚不健全，導致簽約服務目前出現(xiàn)“虛假簽約”等現(xiàn)象，制約了家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展［2］。在此背景下，政府部門出臺相關政策，將居民滿意度等考核指標與績效分配掛鉤［3］，優(yōu)化服務模式，推廣居民彈性、自由簽約［4］，不斷引入競爭機制逐漸成為政策引導的方向［5］。建立患者自由選擇的競爭機制，可以激勵家庭醫(yī)生不斷提升服務能力，提供有價值的簽約服務，進而會影響家庭醫(yī)生的診療質量與努力程度。本研究旨在總結競爭機制對家庭醫(yī)生簽約服務影響的相關研究，為完善家庭醫(yī)生簽約服務、推動分級診療制度的實施提供指導。

1 家庭醫(yī)生簽約服務中引入競爭機制的內涵

在經(jīng)濟學領域，競爭是指供方通過提供有吸引力的價格和高質量產(chǎn)品，努力從競爭對手處吸引消費者。傳統(tǒng)市場中，競爭能促使生產(chǎn)者提高效率從而降低價格，消費者可選擇更經(jīng)濟、更適合的商品［6］。而醫(yī)療保健市場中的消費者（患者）行為，不僅與醫(yī)療服務價格有關，而且受到醫(yī)療服務內在價值（質量）的影響［7］。目前，全科醫(yī)生競爭機制相關研究多集中在取消對患者選擇全科醫(yī)生的限制方面和引入競爭對簽約服務質量的影響方面。家庭醫(yī)生簽約服務中引入競爭機制的內涵就是構建供需雙方相互作用的市場機制，使醫(yī)患雙方成為相互依賴的組合，從而提高全科醫(yī)生服務的效率和質量［8］。

2 國內外家庭醫(yī)生競爭機制相關實踐

2.1 國外家庭醫(yī)生簽約制度現(xiàn)狀 由于家庭醫(yī)生市場存在居民就診等候時間過長、衛(wèi)生服務價格過高、醫(yī)療開支偏大等問題［9-10］，支付方式改革和引入市場競爭成為目前經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）成員國推進醫(yī)療保健制度改革的重要舉措。由于供應商所有權和患者選擇權、社會保險與稅收體系相互制約促成的全科醫(yī)生薪酬支付制度、全科醫(yī)生首診制度在不同政策框架下各不相同，各國競爭概念的多樣性促成了不同的改革細節(jié)。英國、挪威和德國具有成熟的全科醫(yī)生初級保健市場，因此本文以其為例展示國外家庭醫(yī)生簽約政策現(xiàn)狀。

在患者選擇權方面，英國作為推行全科醫(yī)生制度的代表，其全科醫(yī)生體制主要是以內部化競爭市場為特色。英國國家衛(wèi)生服務體系（National Health Service，NHS）發(fā)起了地方執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（Clinical Commissioning Group，CCG）改革，此次改革引入私立醫(yī)院與公立醫(yī)院并行管理，使得患者擁有更多選擇權，擴大了競爭程度，提高了醫(yī)療質量。挪威國家衛(wèi)生服務體系（Norwegian National Health Service）自2001年起，允許患者自由選擇全科醫(yī)生或者（二級）醫(yī)療機構就診，并且允許每年更換兩次全科醫(yī)生［11］；全科醫(yī)生可以自由設定服務患者數(shù)量，一般患者人數(shù)為500～2 500人，一旦患者數(shù)量達到峰值，就會自動拒絕與額外的患者簽約。此次患者選擇改革效果明顯，全科醫(yī)生會診時間延長，患者滿意度提升，會診等待時間從8.3 d縮減為7.2 d［12］，且處于更激烈的競爭市場下（擁有更長的患者服務名單）的全科醫(yī)生向二級醫(yī)院轉診的轉診率有所提高。

在薪酬制度改革方面，英國全科醫(yī)生領導的CCG將戰(zhàn)略衛(wèi)生管理局（SHA）和初級衛(wèi)生保健醫(yī)療信托會（PCT）取代，接管NHS 80%的預算，負責招標采購簽約居民需要的衛(wèi)生服務，購買由全科醫(yī)生決策的二級保?。?3］。NHS剩余20%的預算，作為監(jiān)督機制，采用按人頭付費（capitation，CAP）的方式用于全科醫(yī)生薪酬發(fā)放。全科醫(yī)生直接監(jiān)管NHS預算去選擇性購買?？漆t(yī)生服務的做法，降低了政府行政成本，提高了NHS基金運行效率。德國患者疾病基金會（Sickness Funds）與德國家庭醫(yī)生協(xié)會（German Association of Family Physician）簽署合同（gatekeeping contract），其目的在于協(xié)調患者護理質量和降低醫(yī)療成本。合同中規(guī)定，家庭醫(yī)生收入主要采用CAP和按項目付費（fee for service，F(xiàn)FS）混合的支付方式［14］。目前，德國在全科醫(yī)生混合支付方式下進一步采取總額預算制度［15］，即每位家庭醫(yī)生提供的服務對應點數(shù)，每一點數(shù)都有相應的貨幣價值，按年度計算所有家庭醫(yī)生工作的總點數(shù)［16］。由于總額控制，全科醫(yī)生提供的服務量越多，點值越低。

在首診制度方面，德國并未實施家庭醫(yī)生首診制度，其家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生面對相同的醫(yī)療市場，屬于自由競爭［17］。在激勵機制與競爭約束機制存在的背景下，醫(yī)療服務供方與需方相互制約，保證護理質量的提升［18］。

總體而言，國外在家庭醫(yī)生簽約基礎上引入競爭機制主要體現(xiàn)在給予患者選擇權，并呈現(xiàn)不斷擴大患者選擇權的趨勢。各國的政策具有不同的效果，適用于不同環(huán)境，各國家庭醫(yī)生簽約政策情況見表1。

表1 英國、挪威、德國家庭醫(yī)生簽約服務政策對比Table 1 Comparison of policies supporting the development of family doctor services in the UK，Norway and Germany

2.2 國內家庭醫(yī)生簽約制度現(xiàn)狀 2011年起，國內各試點地區(qū)根據(jù)各地實際情況因地制宜，開始了家庭醫(yī)生簽約模式的探索。2017年5月，原國家衛(wèi)生計生委例行新聞發(fā)布會上，上海市“1+1+1”簽約服務模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務模式、浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護一體化”簽約服務模式、安徽省定遠等縣“按人頭總額預付”模式、江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎包+個性包”簽約服務模式被推薦［2］。國內實行的簽約模式中，僅上海市的簽約服務制度明確規(guī)定居民自愿選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約。研究結果表明，目前國內居民對家庭醫(yī)生的認可度不夠、獲得感不強，家庭醫(yī)生由于考評壓力追求服務數(shù)量忽視了質量，導致出現(xiàn)“虛假簽約”“被簽約”“簽而不約”“只簽約不服務”等現(xiàn)象［19-20］，居民簽約意愿不高，有效簽約率較低［21］。針對以上問題，蘆煒［22］通過對上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約的供給與利用情況進行分析，提出建立“兩個機制”，即選擇競爭機制及CAP下的考核與激勵機制，通過“雙機制”共同作用形成一種動力。張菀航等［23］認為目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理模式是導致基層醫(yī)務人員不作為的原因，應當建立競爭性家庭醫(yī)生模式。景日澤等［24］、方海［25］從供方角度分析FFS與CAP，以及兩者并存的支付方式下的家庭醫(yī)生行為，得出在CAP下，家庭醫(yī)生會盡力控制醫(yī)療費用，維持居民健康，吸引更多患者簽約，過度醫(yī)療、不適當?shù)霓D診會使CAP金額縮水，提出應當推動CAP支付方式改革的政策建議。景日澤等［26-27］總結國際家庭醫(yī)生簽約服務制度經(jīng)驗后，提出中國家庭醫(yī)生簽約采取CAP支付方式改革的同時，應當構建市場選擇與淘汰機制。

國內在推進家庭醫(yī)生簽約服務制度時，探索通過支付方式改革優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務的效果，但對于競爭機制的探索實踐還較少。國內學者根據(jù)國際經(jīng)驗和理論研究提出家庭醫(yī)生簽約服務需引入競爭機制的建議，但是尚缺乏充分的理論和實證研究證據(jù)。因此，基于中國家庭醫(yī)生簽約服務背景，分析引入競爭相關政策對簽約服務的影響，是需要進一步探討的問題。

3 引入競爭機制對簽約服務影響的理論研究

目前引入競爭機制對簽約服務影響的理論研究可分為代理理論、對醫(yī)生行為影響及“信任品”框架角度的分析。

3.1 競爭機制與代理理論 單純討論競爭機制的理論研究多以醫(yī)生代理理論為基礎，醫(yī)生-患者之間的關系被看作一種委托-代理關系，患者會接受醫(yī)生提供的所有醫(yī)療服務［28］。HAN等［29］結合代理理論與賽洛普模型（salop model），通過醫(yī)療服務質量計算患者健康效用，并將其定量表達。在該模型中，學者將醫(yī)療集團看作組織，需要醫(yī)院管理者進行管理決策（team decision），研究中假設患者被動接受管理者提供的所有服務質量，并計算醫(yī)院收益函數(shù)一階條件納什均衡點，結果顯示，引入競爭后納什均衡點下管理者的服務質量提高。

3.2 競爭機制對醫(yī)生行為影響的理論研究

3.2.1 支付方式角度 醫(yī)療服務的特殊性使競爭對簽約服務的影響在不同支付方式、疾病嚴重程度患者間存在差異。BROSIG-KOCH等［30］在不同支付方式（FFS、CAP）下討論兩名醫(yī)生存在競爭與否狀態(tài)對于輕、重癥患者診療行為的改變，結果顯示相較于不存在競爭的情景，當存在競爭時，在FFS（CAP）下，相較于重（輕）癥患者，醫(yī)生對輕（重）癥患者治療時可能發(fā)生更多合謀（collusion），即發(fā)生追求醫(yī)生收益最大化行為。

3.2.2 患者選擇角度 有學者以博弈模型為基礎分析醫(yī)患互動假設下，競爭的引入對供方行為的影響。MA等［31］、ALLARD等［32］分別構建了家庭醫(yī)生決定其醫(yī)療服務質量后，患者選擇是否簽約該醫(yī)生的重復博弈模型，通過對醫(yī)生收益函數(shù)求導，得出當醫(yī)生之間存在競爭時，會對醫(yī)生產(chǎn)生額外的激勵作用，即競爭的引入會促使醫(yī)生提高服務質量。在競爭存在的基礎上，有學者將競爭程度加以區(qū)分，進一步分析不同競爭程度下醫(yī)生行為的改變。GE等［33］結合博弈理論（game theory）和選擇模型（choice modeling）構建兩階段隨機最優(yōu)響應均衡模型（quantal response equilibrium，QRE），并通過蒙特卡羅（Monte Carlo study）模擬檢驗模型的準確性，模型中設置3種不同的市場類型（完全壟斷、雙頭壟斷、四頭壟斷），結果顯示競爭的引入可以促使醫(yī)生產(chǎn)生親社會偏好，且隨著競爭程度加劇，患者健康效益增加。

3.3 信息不對稱下競爭機制的理論研究 “信任品”框架（credence good）以信息不對稱為前提，符合醫(yī)-患之間信息不對稱的特點，也被引入用于醫(yī)療市場競爭機制的研究。在醫(yī)療服務市場中，醫(yī)生可能通過醫(yī)療服務的供給過度和供給不足獲得高額的收入［34］。顏濤等［35］基于“信任品”框架，構建不完全信息下的博弈模型，考察在競爭機制與聲譽機制同時存在時醫(yī)生行為的改變，發(fā)現(xiàn)競爭機制能改善醫(yī)生過度治療問題。陳葉烽等［36］基于“信任品”博弈模型和醫(yī)藥分離實驗，引入競爭因素，探討競爭能否提高醫(yī)療市場效率，結果顯示當醫(yī)方和藥房市場均參與競爭時，患者福利得到明顯改善。

總之，目前對于醫(yī)療服務市場競爭機制的理論研究結論較為一致，相較于完全壟斷市場，引入競爭機制可以引導醫(yī)生提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從而提高患者相關利益。

4 競爭機制對簽約服務影響的實證研究

盡管大多數(shù)理論研究已在不同程度證明，引入競爭可在一定程度上改變簽約服務行為。但基于家庭醫(yī)生簽約市場下討論競爭機制影響的實證研究較少，且研究結果不一致。目前，討論競爭機制對簽約服務影響的實證研究側重點多為市場集中度與醫(yī)療服務質量和轉診行為的相關性研究。

4.1 競爭機制對服務質量的影響 市場集中度通常采用HHI指數(shù)（Herfindahl-Hirschman Index）表示，競爭程度與HHI指數(shù)呈正比。醫(yī)療服務市場競爭機制對醫(yī)療服務質量影響的研究較早被關注。在討論醫(yī)療服務市場競爭對于服務質量影響的實證研究中，運用“結構-行為-績效”（SCP）模型的分析較為常見，死亡率經(jīng)常被當作衡量醫(yī)療服務質量的指標（醫(yī)療服務質量與死亡率呈反比）。目前，HHI指數(shù)與死亡率的相關研究結果并不一致。多項研究表明，醫(yī)療服務市場集中度較高的地區(qū)，心臟病死亡率明顯降低［37-42］。但MUKAMEL等［43］通過對美國1990年134所城市醫(yī)院的死亡率和醫(yī)院競爭程度進行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院競爭程度和死亡率之間并沒有明顯聯(lián)系。甚至還有研究得出了相反的結論，GOWRISANKARAN等［44］討論競爭程度對1989—1993年美國加利福尼亞州急性心肌梗死及肺炎患者死亡率的影響發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構市場集中度較高的地區(qū)，風險調整后的醫(yī)院死亡率非但沒有降低，反而出現(xiàn)升高的趨勢。

4.2 競爭機制對醫(yī)生行為的影響 在競爭機制對全科醫(yī)生相關行為影響的實證研究中，競爭機制主要表現(xiàn)為患者選擇權大小的設定，全科醫(yī)生行為多以轉診行為作為主要評價指標。

部分研究顯示競爭可對全科醫(yī)生轉診行為帶來積極影響。IVERSEN等［45］以挪威放射科全科醫(yī)生為研究對象，分析競爭和全科醫(yī)生轉診數(shù)量之間的關系發(fā)現(xiàn)，競爭的引入導致全科醫(yī)生?？妻D診數(shù)量增加。BREKKE等［11］運用雙重差分法（DID）對1998—2005年挪威醫(yī)院和患者的相關數(shù)據(jù)進行實證分析，探討家庭醫(yī)生制度改革后，即患者可以不通過全科醫(yī)生轉診直接就診于二級醫(yī)院，也即醫(yī)院由壟斷狀態(tài)轉化為競爭狀態(tài)下，競爭強度（HHI指數(shù)）與臨床質量（再入院率）、成本效率指標（住院時間）之間的關聯(lián)，結果顯示家庭醫(yī)生制度改革對醫(yī)療質量和成本控制產(chǎn)生了積極影響。但也有研究得出了不同的結論，如GODAGER等［46］在IVERSEN等［45］研究的基礎上，利用2008—2009年挪威統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，運用Logit面板數(shù)據(jù)分別研究全科醫(yī)生的競爭程度（HHI指數(shù)）與轉診公立醫(yī)院或私人診所之間的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)競爭與轉診行為的關聯(lián)系數(shù)很小，且不具有統(tǒng)計學意義。

總之，目前關于競爭和醫(yī)療服務行為關系的研究結果具有一定的不確定性。GAYNOR等［47］指出，有關醫(yī)療服務市場競爭的相關研究極其缺乏，很大一部分源于數(shù)據(jù)獲取困難及相關數(shù)據(jù)的缺乏。

5 競爭機制對簽約服務影響的實驗研究

考慮實證研究結果的不一致和方法學上的困難，國內外學者開始運用行為經(jīng)濟學實驗來研究競爭機制與醫(yī)生行為之間的聯(lián)系［48-52］。研究者在實驗室內模擬現(xiàn)實的決策環(huán)境，細致考察實驗對象的行為，并通過可操控的方法直接觀察相關參數(shù)的變化，有時甚至能夠達到與“自然實驗”研究相似的效果［53］。按照實驗任務和設計，目前的競爭機制對簽約服務影響相關研究所采用的框架可以分為“選擇努力”框架和“信任品”框架。HENNIG-SCHMIDT等［51］利用實驗方法探討醫(yī)生薪酬激勵問題，陳葉烽等［54］將其研究采用的框架界定為“選擇努力”框架?！靶湃纹贰笨蚣芘c“選擇努力”框架最大的區(qū)別在于，“信任品”框架考慮了醫(yī)生-患者之間的信息不對稱問題?！靶湃纹贰笨蚣軐⑨t(yī)生提供的醫(yī)療服務視為典型的“信任品”，即患者不具備相關知識背景、不清楚自己的疾病類型、不具備鑒別能力、不清楚醫(yī)生提供服務的質量高低［55］。

5.1 結合支付方式的實驗研究 目前，引入競爭機制分析醫(yī)療服務行為的研究多采用“選擇努力”框架，部分學者將競爭機制與支付方式結合開展實驗研究。BROSIG-KOCH等［30］在前期討論支付方式對醫(yī)生行為影響的研究基礎上［56］，進一步討論兩名醫(yī)生存在競爭與否狀態(tài)下醫(yī)生醫(yī)療服務提供行為的改變。在該實驗中，經(jīng)濟學專業(yè)學生扮演醫(yī)生，為虛擬的4名患者提供醫(yī)療服務，實驗過程中醫(yī)生需要進行自身收益和患者健康效益之間的權衡。實驗結果表明，競爭的引入會改善FFS下醫(yī)生服務量供給過度和CAP下醫(yī)生服務量供給不足的行為；然而，存在競爭時，F(xiàn)FS（CAP）下醫(yī)生對于輕（重）癥患者的過度供給（供給不足）行為仍然明顯；使用面板數(shù)據(jù)進一步動態(tài)分析醫(yī)生（受試者）的決策，發(fā)現(xiàn)在FFS（CAP）下，如果兩名醫(yī)生發(fā)現(xiàn)提供更多（少）的醫(yī)療服務數(shù)量會獲得更多的利潤，那么醫(yī)生將通過合作（coordinate）達成平局（tie），不斷偏離患者最優(yōu)決策數(shù)量。

在競爭機制與支付方式同時存在的基礎上，BYAMBADALAI等［57］和 GE 等［33］相繼將競爭程度加以區(qū)分進行相關研究，兩個研究的共同點為運用受控實驗室實驗并分析不同競爭程度及激勵組合對醫(yī)生服務質量提供行為的影響。兩實驗設計中激勵機制均采用析因設計（價格參數(shù)、成本參數(shù)、患者效益參數(shù)，2×2×2組合），主要探討3種市場下（寡頭壟斷市場、雙頭壟斷市場、四方市場）醫(yī)生選擇的服務質量變化。兩實驗均通過在線平臺招募非醫(yī)學專業(yè)學生扮演醫(yī)生，醫(yī)生需要權衡自身收益和患者健康效用，從而決定自己對虛擬患者提供的服務質量。研究發(fā)現(xiàn)，與完全壟斷相比，雙頭壟斷和四方壟斷市場下醫(yī)生提供的醫(yī)療質量明顯更高；在利他主義的探討上二者出現(xiàn)差異，BYAMBADALAI等［57］發(fā)現(xiàn)，市場競爭越激烈，醫(yī)生越能高質量地權衡自身收益和患者健康效用，競爭帶來的激勵可抵消醫(yī)生利他主義的減少，GE等［33］通過分析不同競爭程度下醫(yī)療服務質量的改變得出，個人在更加激烈的市場競爭下會變得更加利他，競爭會導致親社會偏好。

5.2 信息不對稱下的實驗研究 目前基于“信任品”框架引入競爭機制的實驗涉及醫(yī)療服務領域者較少。HUCK等［58］將醫(yī)療保險和競爭相結合，分析保險和競爭單獨或同時存在時對醫(yī)生醫(yī)療服務過度供給行為的影響，發(fā)現(xiàn)競爭機制的引入對醫(yī)生的過度治療行為有明顯的抑制作用。WAIBEL等［59］通過經(jīng)濟學實驗分析轉診費用對全科醫(yī)生診斷行為和轉診行為的影響，但該研究缺乏對競爭機制的探討?；凇靶湃纹贰笨蚣芊治龈偁帣C制和全科醫(yī)生行為的相關性可作為未來考慮的新研究方向。

6 啟示與展望

國際全科醫(yī)生簽約制度的實踐和相關研究顯示，競爭機制對于提高醫(yī)療服務質量和服務效率具有積極作用。然而，過高的競爭強度和不當?shù)母偁幮问揭部赡軒碣Y源浪費和患者福利降低的風險。相比之下，國內家庭醫(yī)生簽約制度起步較晚，各地已經(jīng)意識到引入競爭的必要性，但是競爭機制對于中國家庭醫(yī)生行為的影響仍然缺乏理論和實證依據(jù)。

展望：在理論研究方面，未來還需繼續(xù)逐步開展不同家庭醫(yī)生支付方式和競爭機制對家庭醫(yī)生服務質量影響的相關研究；在理論研究的基礎上，將行為經(jīng)濟學實驗研究作為實證研究的補充成為重要的發(fā)展方向；在中國家庭醫(yī)生簽約服務制度發(fā)展的背景下，將家庭醫(yī)生的支付方式選擇和競爭機制結合，形成適合我國國情的理論框架，并開展實驗和實證研究，對于完善現(xiàn)有家庭醫(yī)生制度和分級診療制度具有重要的現(xiàn)實意義。

作者貢獻：李心言、韓優(yōu)莉負責文章的構思和設計；李心言負責資料收集與整理、結果分析、文章撰寫；韓優(yōu)莉負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。