我國中央層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策量化評價：基于PMC指數(shù)模型

徐萍萍，趙靜，李春曉，李林峰，劉森元

目前，中國衛(wèi)生工作正面臨著人口老齡化和慢性病患病率持續(xù)上升等多重挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)模式很難適應(yīng)群眾對長時間、持續(xù)性健康照顧的需要。中國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以團隊為服務(wù)形式，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，構(gòu)建長期穩(wěn)定的健康契約關(guān)系，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)的制度［1］，其將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革與建立全科醫(yī)生制度相結(jié)合，以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為目標(biāo)，堅持以保障人民健康為核心，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉［2］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是推進分級診療制度建設(shè)的基本舉措，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。然而，目前我國實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍存在諸多制約因素，主要表現(xiàn)在：簽約服務(wù)籌資機制不完善、簽約服務(wù)供給能力不強、簽約方式不夠優(yōu)化、對家庭醫(yī)生履行協(xié)議的激勵力度不夠等［1］。目前學(xué)者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究主要集中于現(xiàn)狀［3］、效果［4］、認(rèn)知［5］、簽約意愿［6］、居民滿意度［7］及其影響因素，以及評價體系構(gòu)建［8］等方面。在政策評價方面較為缺失，有學(xué)者利用政策執(zhí)行過程模型［1］、政策工具［9］對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策整體進行定性評價，但較少有學(xué)者利用工具聚焦代表性政策對各篇進行定量評價?；诖?，本研究利用政策一致性評價（policy modeling consistency，PMC）指數(shù)模型，對中央層面的6篇關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策進行逐一評價，以定量研究的方法客觀分析政策優(yōu)劣，在此基礎(chǔ)上，提出促進我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的對策和措施，助力健康中國戰(zhàn)略實施。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2022-04-30，以“家庭醫(yī)生”為關(guān)鍵詞在北大法寶數(shù)據(jù)庫進行全文檢索，并在國務(wù)院網(wǎng)站進行相關(guān)內(nèi)容檢索，檢索時限為2015-01-01至今。按照以下納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進行“背對背”人工篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度直接相關(guān)的政策文件；（2）文體為通知、意見、函等正式規(guī)范的政策文件；（3）發(fā)文機關(guān)為中央層面。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與本研究主題關(guān)聯(lián)性弱的政策文件；（2）有關(guān)部委對相關(guān)建議提案的答復(fù)件；（3）政府工作報告、負(fù)責(zé)人講話等。全文閱讀后篩選出32篇政策文件進行文本挖掘。

1.2 文本挖掘 由3人負(fù)責(zé)將32篇政策文本導(dǎo)入ROSTCM 6.0軟件進行文本挖掘，去除無意義詞后，提取相關(guān)政策的高頻詞，同時形成社會網(wǎng)絡(luò)圖。

1.3 確定研究對象 高頻詞表及社會網(wǎng)絡(luò)圖是本文反選政策及確認(rèn)變量分類參數(shù)的主要依據(jù)，同時在選擇研究對象時考慮到政策發(fā)布時間的連續(xù)性及政策內(nèi)容的全面性，由3人負(fù)責(zé)篩選并充分討論篩選結(jié)果，確定本研究需要的具有代表性的研究對象。

1.4 研究工具與方法 PMC指數(shù)模型是RUIZ等［10］基于Omnia Mobilis假說提出的。其認(rèn)為一切事物都是動態(tài)的、相互關(guān)聯(lián)的，應(yīng)當(dāng)盡量注意各個相關(guān)變量的作用，因此二級變量的數(shù)目不受限制，并具有相同的權(quán)重。PMC指數(shù)能夠從多個角度對政策的異質(zhì)性和優(yōu)劣進行多維度的分析，直觀地顯示出政策各個方面的優(yōu)缺點，從而對政策進行科學(xué)的定量評估［11］。

1.4.1 變量分類及參數(shù)確認(rèn) 本研究依據(jù)社會網(wǎng)絡(luò)圖譜，綜合Mario Ruiz Estrada的變量設(shè)計方法［12］及已有學(xué)者的研究結(jié)果［13-17］，構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策PMC模型，包含10個一級變量和41個二級變量，同時設(shè)置每個二級變量的權(quán)重相同。其中一級變量分別為：X1政策性質(zhì)、X2政策時效、X3政策目標(biāo)、X4政策內(nèi)容、X5政策領(lǐng)域、X6激勵方式、X7政策工具、X8作用方式、X9政策評價、X10政策公開，見表1。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策量化評價變量設(shè)置表Table 1 Variables of quantitative evaluation for family doctor contract service policy

1.4.2 PMC指數(shù)計算 根據(jù)PMC指數(shù)的計算方法［17］，首先根據(jù)公式①和公式②對41個二級變量進行賦值并放入投入產(chǎn)出表；其次根據(jù)公式③計算10個一級變量的得分，一級變量的分值為二級變量總分與二級變量數(shù)目的比值；最后根據(jù)公式④計算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的PMC指數(shù)，即加總各政策所有一級變量的得分，因此PMC指數(shù)得分的取值范圍為0～10.00分。公式①和②表示所有二級變量服從［0，1］分布，且賦值為0或1，PR表示取整數(shù)；其中i表示一級變量，j表示二級變量，Xij表示某個二級變量，m表示一級變量的個數(shù)，n或n（Xij）表示某一級變量下的二級變量個數(shù)。根據(jù)Estrada的評價標(biāo)準(zhǔn)，將政策具體劃分為4個等級：9.00～10.00分為完美，7.00～8.99分為優(yōu)秀，5.00～6.99分為可接受，0～4.99 分為不良［12］。

2 結(jié)果

2.1 政策檢索結(jié)果 初步檢索獲得中央層面家庭醫(yī)生相關(guān)政策文件857篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，得到32篇政策作為文本挖掘的樣本。

2.2 文本挖掘結(jié)果 表2為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文本高頻詞表，排名前5位的高頻詞為“簽約服務(wù)”“健康”“醫(yī)療”“家庭醫(yī)生”“簽約”。圖1為依據(jù)高頻詞繪制的社會網(wǎng)絡(luò)圖，其中“家庭醫(yī)生”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”“簽約服務(wù)”“醫(yī)療”等詞處在中心位置，緊密相連的是“健康”“醫(yī)院”“簽約”“建立”等詞。

圖1 我國中央層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策社會網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 1 Social network map of Chinese central government's family doctor contract service policy in China

表2 中央層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文本高頻詞表Table 2 High-frequency words of the Chinese central government's family doctor contract service policy document

2.3 研究對象具體情況 依據(jù)高頻詞表和社會網(wǎng)絡(luò)圖最終選擇6篇具有代表性的政策文本作為本研究的研究對象，6篇政策文本的具體信息見表3。

表3 6篇具有代表性的中央層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策Table 3 Six Chinese central government policies about family doctor contract services

2.4 政策評價量化結(jié)果 根據(jù)PMC指數(shù)計算公式，計算6篇政策的PMC指數(shù)，得分見表4，并依據(jù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)對各項政策進行等級排序和分析。

表4 6篇具有代表性的中央層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的PMC指數(shù)（分）Table 4 PMC index of six Chinese central government policies about family doctor contract services

2.4.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策整體評價 從PMC指數(shù)得分及政策等級來看，各項政策得分均≥5.42分，排名為 P1＞P3＞P2＞P6＞P4＞P5。本研究所選取政策的政策等級均為可接受及以上水平，其中P1、P2、P3政策為優(yōu)秀等級，P4、P5、P6政策為可接受等級。說明政策內(nèi)容的覆蓋面較為廣泛，政策比較成熟，制定政策這一環(huán)節(jié)基本達到了可接受及以上等級。

從政策評價一級變量的平均得分來看，X1政策性質(zhì)得分均值為0.80分，各項政策均涉及建議、描述、引導(dǎo)3個方面，個別政策在預(yù)測與監(jiān)管方面有缺失；X2政策時效得分均值為0.25分，在一級變量中得分最低，半數(shù)政策為當(dāng)年發(fā)展規(guī)劃，半數(shù)政策為長期發(fā)展規(guī)劃，未涉及短期與中期發(fā)展規(guī)劃；X3政策目標(biāo)得分均值為0.64分，大多數(shù)政策在規(guī)范服務(wù)內(nèi)容、滿足服務(wù)需求、明確服務(wù)主體、提升服務(wù)能力等方面提出了較為具體的發(fā)展目標(biāo)；X4政策內(nèi)容得分均值為0.83分，在一級變量中得分排名第二，說明各項政策的內(nèi)容覆蓋基本全面，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展內(nèi)容做出了明確的要求；X5政策領(lǐng)域得分均值為0.71分，在一級變量中得分較高，各項政策基本涉及了經(jīng)濟、社會和科技領(lǐng)域，政治領(lǐng)域未涉及；X6激勵方式得分均值為0.53分，在一級變量中得分較低，基本涵蓋了人才培養(yǎng)、政策支持、財政補貼3種激勵方式，在法律保障和土地供應(yīng)方面有缺失；X7政策工具得分均值為0.67分，各項政策都涉及了環(huán)境型和供給型政策工具，但需求型政策工具沒有被使用；X8作用方式得分均值為0.71分，在一級變量中得分較高，基本使用了強制型、服務(wù)型和激勵型的作用方式，沒有使用市場型的作用方式；X9政策評價得分均值為0.75分，各項政策都做到了目標(biāo)明確和內(nèi)容翔實，但在方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰方面略有缺失；X10政策公開得分均值為1.00分，所選取的政策均為公開發(fā)布。

2.4.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策具體評價 P1政策的PMC指數(shù)得分為7.88分，政策等級為優(yōu)秀，排名第一。該政策的政策性質(zhì)得分為1.00分，涉及全面，提到了長期規(guī)劃；政策目標(biāo)方面涉及明確服務(wù)主體、規(guī)范管理制度、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和滿足服務(wù)需求，未涉及提升服務(wù)能力和提高服務(wù)質(zhì)量，與該政策規(guī)劃為早期發(fā)布、偏重框架搭建有關(guān)；政策內(nèi)容得分為1.00分，內(nèi)容覆蓋全面，涉及經(jīng)濟、社會和科技3個領(lǐng)域；政策激勵方式涵蓋了人才培養(yǎng)、政策支持、財政補貼和土地供應(yīng)，缺乏法律保障手段；政策工具方面，缺少需求型的政策工具拉動；作用方式方面，還未出現(xiàn)市場型作用方式；政策評價方面，該政策做到了目標(biāo)明確、內(nèi)容翔實、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

P2政策的PMC指數(shù)得分為7.07分，政策等級為優(yōu)秀，排名第三。該政策在政策性質(zhì)方面缺少預(yù)測性；政策時效為當(dāng)年規(guī)劃；政策目標(biāo)主要為明確服務(wù)主體、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)能力和滿足服務(wù)需求，缺少規(guī)范管理制度和提高服務(wù)質(zhì)量；政策內(nèi)容方面缺少健全服務(wù)收付費機制，與政策為早期發(fā)布、針對當(dāng)年進行規(guī)劃、注重服務(wù)主體與能力有關(guān)；政策領(lǐng)域方面，涵蓋社會、經(jīng)濟和科技3個領(lǐng)域；激勵方式包括人才培養(yǎng)、政策支持和財政補貼，缺少法律保障和土地供應(yīng)；政策工具方面，只有環(huán)境型和供給型的政策工具驅(qū)動；作用方式有強制型、服務(wù)型和激勵型，缺少市場型的作用；政策評價方面，該政策未做到權(quán)責(zé)清晰。

P3政策的PMC指數(shù)得分為7.20分，政策等級為優(yōu)秀，排名第二。該政策在政策性質(zhì)方面缺少預(yù)測性；政策時效為當(dāng)年規(guī)劃；政策目標(biāo)較為全面，涉及明確服務(wù)主體、規(guī)范管理制度、提升服務(wù)能力、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和滿足服務(wù)需求，缺少提高服務(wù)質(zhì)量；政策內(nèi)容得分為1.00分，說明內(nèi)容涵蓋全面，涉及的領(lǐng)域有經(jīng)濟、社會和科技3個領(lǐng)域；激勵方式只涉及政策支持和財政補貼，缺少人才培養(yǎng)、法律保障和土地供應(yīng)手段；政策工具方面，應(yīng)用了環(huán)境型和供給型政策工具，缺少市場型作用方式；政策評價方面，該政策未做到權(quán)責(zé)清晰。

P4政策的PMC指數(shù)得分為6.87分，政策等級為可接受，排名第五。該政策在政策性質(zhì)方面缺少預(yù)測性；政策時效為長期規(guī)劃；政策目標(biāo)主要包括明確服務(wù)主體、規(guī)范管理制度、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和滿足服務(wù)需求，沒有涵蓋提升服務(wù)能力和提高服務(wù)質(zhì)量；政策內(nèi)容較為全面，涵蓋了豐富簽約內(nèi)容與形式、健全服務(wù)收付費機制、強化服務(wù)技術(shù)支撐、加強績效考核與評價和加強宣傳引導(dǎo)，但沒有涉及建立激勵機制，沒有覆蓋政治領(lǐng)域；激勵方式方面，僅涉及人才培養(yǎng)和財政補貼，未提及政策支持、法律保障和土地供應(yīng)；沒有使用需求型政策工具，沒有應(yīng)用市場型作用方式；政策評價方面，該政策未做到權(quán)責(zé)清晰。

P5政策的PMC指數(shù)得分為5.42分，政策等級為可接受，排名第六。該政策的性質(zhì)僅涉及建議、描述和引導(dǎo)方面，未涉及預(yù)測和監(jiān)管；政策時效為當(dāng)年規(guī)劃；政策目標(biāo)僅覆蓋了提升服務(wù)能力、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和滿足服務(wù)需求，未涉及明確服務(wù)主體、規(guī)范管理制度和提高服務(wù)質(zhì)量；政策內(nèi)容涉及較少，未涉及健全服務(wù)收付費機制、建立激勵機制和加強績效考核與評價；政策領(lǐng)域方面，僅涉及社會和科技領(lǐng)域，未涉及經(jīng)濟和政治領(lǐng)域；激勵方式方面，僅涉及人才培養(yǎng)和政策支持；政策工具方面，未使用需求型政策工具，僅使用強制型和服務(wù)型政策工具；政策評價方面，該政策未做到方案科學(xué)、權(quán)責(zé)清晰。

P6政策的PMC指數(shù)得分為6.90分，政策等級為可接受，排名第四。該政策在政策性質(zhì)方面缺少監(jiān)管性；政策時效為長期規(guī)劃；政策目標(biāo)得分較低，僅涵蓋提升服務(wù)能力、規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和提高服務(wù)質(zhì)量，未涉及明確服務(wù)主體、規(guī)范管理制度和滿足服務(wù)需求；政策內(nèi)容方面較為全面，涵蓋了豐富簽約內(nèi)容與形式、建立激勵機制、強化服務(wù)技術(shù)支撐、加強績效考核與評價和加強宣傳引導(dǎo)，但未涉及健全服務(wù)收付費機制，未涵蓋政治領(lǐng)域；僅使用人才培養(yǎng)、政策支持和財政補貼3種激勵方式；未發(fā)揮需求型政策工具的拉動作用，未使用市場型作用方式；政策評價方面，該政策未做到權(quán)責(zé)清晰。

3 討論

本研究基于文本挖掘和量化評價的思想分析了中央層面的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策。首先，篩選出32篇政策文件進行文本挖掘，生成了社會網(wǎng)絡(luò)圖譜；其次，根據(jù)文本挖掘結(jié)果反選了6篇具有代表性的政策，構(gòu)建了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策PMC模型；最后，對6篇具有代表性的政策進行了量化評價?？筛鶕?jù)量化研究結(jié)果分析當(dāng)前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策中存在的不足，為優(yōu)化、改進相關(guān)政策提出對策與建議。

由本研究結(jié)果可知，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的時效主要為長期規(guī)劃與年度計劃，缺少中、短期的規(guī)劃與指導(dǎo)。2016年，隨著《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）頒布，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系建設(shè)進入全面實施階段［18］，其中提出：“到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋?！钡鶕?jù)有關(guān)學(xué)者的研究，就北京市而言，尚未達到政策目標(biāo)［19］。合理、適度地進行政策目標(biāo)與時效規(guī)劃并進行適時調(diào)整是實現(xiàn)政策預(yù)期效果的前提。根本原則是注重政策時效長期、中期與短期的有機結(jié)合。首先需制定明確的長期目標(biāo)，然后按照“近細(xì)遠粗”的原則制定一段時間內(nèi)的計劃，然后按照計劃實施的效果和內(nèi)、外部環(huán)境的變化，對今后的計劃進行調(diào)整和修改。與此同時，需注重政策目標(biāo)在時效內(nèi)的可完成度，以及實施效果的監(jiān)督和考核評價，避免部分地區(qū)因在規(guī)定時限內(nèi)要達到既定指標(biāo)而出現(xiàn)“假簽約”“簽而不約”現(xiàn)象，浪費人力、物力及財力。

由本研究結(jié)果可知，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的激勵方式集中于人才培養(yǎng)、政策支持和財政補貼方面，缺少在法律保障和土地供應(yīng)方面的激勵方式。實現(xiàn)激勵的根本原則是從多角度完善激勵方式，以提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感：（1）完善法律法規(guī)或規(guī)章制度。一方面，完善的法律法規(guī)或規(guī)章制度能為政策的執(zhí)行提供強有力的保障，明確利益相關(guān)者各方的權(quán)利與義務(wù)，起到監(jiān)督與約束作用，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的規(guī)范性；另一方面，完善的法律法規(guī)或規(guī)章制度也可以為家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)人員的法律責(zé)任做出界定，有利于一定程度地規(guī)避風(fēng)險，解除家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)人員的后顧之憂，激勵其投入家庭醫(yī)生工作。（2）從人才激勵角度出發(fā)，要對現(xiàn)行家庭醫(yī)生績效考核體系加以完善，指標(biāo)選取與評分要充分考慮家庭醫(yī)生工作實際；完善薪酬體系，加大財政補貼力度，提高家庭醫(yī)生的工作積極性；在職稱評定與職級晉升方面進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，拓寬家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展道路與前景。（3）要做好廣泛的社會宣傳，將我國家庭醫(yī)生概念與國外家庭醫(yī)生概念進行區(qū)別，使居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵；宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，提高居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)可度，從而提高家庭醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感與榮譽感。

由本研究結(jié)果可知，目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策所采用的政策工具主要是環(huán)境型和供給型，作用方式集中在強制型、服務(wù)型和激勵型，缺乏需求型政策工具與市場型作用方式。而需求型政策工具的拉動作用能與供給型政策工具的推動作用、環(huán)境型政策工具的影響作用形成合力，共同推動政策的有效執(zhí)行，合理均衡使用這3種政策工具可以作為達成政策目標(biāo)、實現(xiàn)政府有效治理的確切抓手?？赏ㄟ^全面推行基層首診制度等一些強制措施形成對家庭醫(yī)生的需求，拉動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度目標(biāo)的實現(xiàn)，逐步營造基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的良好醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。目前家庭醫(yī)生相關(guān)政策作用方式結(jié)構(gòu)失調(diào)，忽略了市場型工具的作用，將影響政策效果的發(fā)揮。未來應(yīng)積極探索市場型工具在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的正向作用，如示范項目創(chuàng)建和部分服務(wù)外包，完善作用方式的結(jié)構(gòu)組合，加強政策內(nèi)部耦合性，引導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有序發(fā)展。

作者貢獻：徐萍萍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé)；趙靜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理；李春曉、李林峰、劉森元負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理。

本文無利益沖突。