2008—2018年中國腸道傳染病流行特征及空間聚集性分析

林小丹，毛秀華，姚衛(wèi)光

腸道傳染病是由多種細菌、病毒、真菌及寄生蟲引起的，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要癥狀的經(jīng)消化道傳播的疾?。?］。此類疾病對于各年齡段人群普遍易感，具有傳染性強、傳播途徑廣泛而復雜、疾病負擔重等特點［2-4］。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、生態(tài)環(huán)境和人類行為方式的變化、各項衛(wèi)生防控措施的落實，腸道傳染病的流行特征發(fā)生了較大的變化，但將全國甲乙類法定報告?zhèn)魅静“磦鞑ネ緩浇y(tǒng)計，腸道傳染病發(fā)病例數(shù)仍長期居首位。中國疾病預防控制信息系統(tǒng)傳染病監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國（不含香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)）共報告甲乙類腸道傳染病發(fā)病162 322例，甲乙類腸道傳染病發(fā)病率為11.69/105［5］，可見腸道傳染病疫情形勢仍較嚴峻，腸道傳染病是我國主要的公共衛(wèi)生問題之一。因此，動態(tài)追蹤腸道傳染病發(fā)病變化趨勢和不同類型腸道傳染病流行病學特征具有迫切性。

既往已有研究對腸道傳染病病原學與流行特征進行分析：包括對不同類型腸道傳染病的發(fā)病趨勢進行時間序列分析和預測［4，6］；按不同性別、年齡和職業(yè)分析某種腸道傳染病發(fā)病率的變化趨勢和季節(jié)性變化規(guī)律［7-8］；通過空間統(tǒng)計方法，分析特定時間范圍內(nèi)某一空間尺度下腸道傳染病發(fā)病的時空聚集性及空間分布模式［4，9-10］。以市（縣）為空間尺度的研究［7-8，10］居多，全國范圍、長時間序列的時空聚集分析研究較少?；诖?，本研究分析2008—2018年我國甲乙類腸道傳染病〔傷寒與副傷寒、病毒性肝炎（甲型、戊型和未分型肝炎）、痢疾〕流行病學特點，以較大的空間尺度和較長的時間跨度，結(jié)合時空掃描法與地理信息系統(tǒng)，分析我國甲乙類腸道傳染病的時空分布特征，探索2008—2018年我國甲乙類腸道傳染病的時空聚集區(qū)域和時空聚集性的變化趨勢，為我國甲乙類腸道傳染病的預防控制工作提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 我國甲乙類法定報告腸道傳染病包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒與副傷寒、病毒性肝炎（甲型、戊型和未分型肝炎）、痢疾［3］，鑒于霍亂和脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病率極低，本研究僅對傷寒與副傷寒、病毒性肝炎、痢疾的發(fā)病例數(shù)和發(fā)病率數(shù)據(jù)進行分析。于2022年3月，從由中國疾病預防控制中心負責建設的對外數(shù)據(jù)服務門戶，即公共衛(wèi)生科學數(shù)據(jù)中心［11］提取2008年1月至2018年12月中國31個省份（不含香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)）甲乙類腸道傳染病〔傷寒與副傷寒、病毒性肝炎（甲型、戊型和未分型肝炎）、痢疾〕的月發(fā)病例數(shù)和月發(fā)病率數(shù)據(jù)。同期人口數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒》（2009—2019年）［12］。全國行政區(qū)矢量地圖及經(jīng)緯度坐標通過國家基礎(chǔ)地理信息中心獲?。?3］。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析 以發(fā)病例數(shù)、發(fā)病率等為主要指標對甲乙類腸道傳染病的流行病學特征進行描述性分析，采用趨勢性χ2檢驗分析2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的變化趨勢，并呈現(xiàn)2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的季節(jié)性和周期性變化。繪制中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率地圖（受限于篇幅，僅繪制2008、2013、2018年3個時間節(jié)點的發(fā)病率地圖），發(fā)病率分級采用ArcGIS自然間斷點分級法。檢驗水準α=0.05。

1.2.2 空間自相關(guān)分析 按年度對2008—2018年中國各省份甲乙類腸道傳染病發(fā)病率進行空間自相關(guān)分析?？臻g自相關(guān)分析主要用于研究一個地區(qū)空間單元上的某一屬性值是否與鄰近地區(qū)空間單元上同一屬性值存在相關(guān)性，是度量空間單元屬性值聚集離散程度的方法［14］，包括全局空間自相關(guān)分析和局部空間自相關(guān)分析。其中全局空間自相關(guān)主要反映屬性值在整個區(qū)域的空間分布特征。通過計算全局Moran's I值（取值范圍為-1～1），并對全局Moran's I值進行Z檢驗，判斷屬性值的空間分布屬于分散分布、隨機分布、集聚分布中的何種類型。P＞0.05時，屬性值的空間分布呈隨機分布；P＜0.05時，屬性值的空間分布呈非隨機分布。P＜0.05且全局Moran's I值＞0，表示屬性值呈現(xiàn)空間正相關(guān)，全局Moran's I值越大，屬性值在空間分布上呈現(xiàn)出的集聚效應越明顯；P＜0.05且全局Moran's I值＜0，表示屬性值呈現(xiàn)空間負相關(guān)，全局Moran's I值越小，屬性值在空間分布上呈現(xiàn)出的分散效應越明顯［15］。

其中n表示所要研究的對象中空間的區(qū)域數(shù)，xi為第i個區(qū)域的屬性值，xj為第j個區(qū)域的屬性值，表示所有區(qū)域?qū)傩灾档钠骄?，Wij表示空間權(quán)重矩陣W中的第（i，j）個元素。局部空間自相關(guān)可反映屬性值在局部區(qū)域的空間分布特征［14］。繪制空間關(guān)聯(lián)局部指標（LISA）聚集性地圖（受限于篇幅，僅繪制2008、2013、2018年3個時間節(jié)點的LISA聚集性地圖），空間關(guān)聯(lián)模式可分為4種類型：“高-高聚集區(qū)”“低-低聚集區(qū)”“高-低聚集區(qū)”“低-高聚集區(qū)”［16］。

1.2.3 時空掃描統(tǒng)計分析 時空掃描統(tǒng)計分析用于識別疾病的高發(fā)地區(qū)，分析疾病的時間聚集性［17］。以年度為周期對2008—2018年中國各省份甲乙類腸道傳染病發(fā)病數(shù)據(jù)進行時空掃描分析?；陔x散型Poisson分布模型［18］，構(gòu)建動態(tài)的圓柱體掃描窗口，其中圓柱體的底面表示地理區(qū)域，圓柱體的高度表示對應的時間區(qū)間。對每一個掃描窗口，根據(jù)實際發(fā)病例數(shù)和人口數(shù)計算出預期發(fā)病例數(shù)后，利用掃描窗口內(nèi)、外的實際發(fā)病例數(shù)和預期發(fā)病例數(shù)計算對數(shù)似然比（LLR）和相對危險度（RR），判斷不同時間和地理區(qū)域疾病發(fā)病的聚集程度［17］。

其中C為總發(fā)病例數(shù)，c為掃描窗口內(nèi)的實際發(fā)病例數(shù)，n為掃描窗口內(nèi)的預期發(fā)病例數(shù)。RR是指掃描窗口內(nèi)和掃描窗口外的發(fā)病風險（實際發(fā)病例數(shù)/預期發(fā)病例數(shù)）之比。基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計特征，結(jié)合既往研究經(jīng)驗進行相關(guān)參數(shù)的設置，將Kulldorff圓形掃描統(tǒng)計量中最大空間掃描窗口設定為風險人口數(shù)的25%，采用蒙特卡羅模擬的方法檢驗LLR的P值，蒙特卡羅模擬次數(shù)為999次，選取LLR最大且有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）的掃描窗口作為Ⅰ類聚集區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2019軟件和SPSS 26.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。使用ArcGIS 10.8軟件繪制發(fā)病率地圖和LISA聚集性地圖。采用SaTScan v10.0.2軟件進行時空掃描統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病流行特征

2.1.1 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病情況及變化趨勢 2008—2018年全國累計報告甲乙類腸道傳染病發(fā)病3 220 480例，其中傷寒與副傷寒142 490例（4.43%），病毒性肝炎991 336例（30.78%），痢疾2 086 654例（64.79%）；甲乙類腸道傳染病年均發(fā)病率為7.25/105，發(fā)病率整體呈下降趨勢（P＜0.05）；傷寒與副傷寒、病毒性肝炎、痢疾發(fā)病率均呈下降趨勢（P＜0.05），傷寒與副傷寒發(fā)病率由2008年的1.18/105降至2018年的0.78/105，病毒性肝炎發(fā)病率由2008年的9.81/105降至2018年的4.34/105，痢疾發(fā)病率由2008年的23.65/105降至2018年的6.56/105，見表1。

表1 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病報告發(fā)病情況Table 1 Overview of reported incidence of types A and B intestinal infectious diseases in China，2008—2018

2.1.2 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的季節(jié)性和周期性變化 2008—2018年全國每月均有甲乙類腸道傳染病病例出現(xiàn)，甲乙類腸道傳染病流行強度呈逐漸減弱趨勢。傷寒與副傷寒、痢疾發(fā)病具有較強的季節(jié)性，歷年發(fā)病曲線呈單峰型，夏秋季（5—10月）為傷寒與副傷寒、痢疾的高發(fā)季節(jié)，5—10月傷寒與副傷寒、痢疾發(fā)病人數(shù)分別占傷寒與副傷寒、痢疾發(fā)病總例數(shù)的63.46%（90 424/142 490）、70.80%（1 477 316/2 086 654），每年的6—9月為傷寒與副傷寒、痢疾的發(fā)病高峰，6—9月傷寒與副傷寒、痢疾發(fā)病人數(shù)分別占傷寒與副傷寒、痢疾發(fā)病總例數(shù)的44.70%（63 693/142 490）、52.63%（1 098 180/2 086 654）。病毒性肝炎發(fā)病無明顯的季節(jié)性，發(fā)病高峰為每年的1—6月，且發(fā)病高峰有隨著時間的推移逐漸后移的趨勢，1—6月病毒性肝炎發(fā)病人數(shù)占病毒性肝炎發(fā)病總例數(shù)的53.04%（525 805/991 336），見圖1。

圖1 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病月發(fā)病率變化趨勢Figure 1 Monthly incidence trends of types A and B intestinal infectious diseases in China，2008—2018

2.2 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的空間分布 根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的統(tǒng)計制度及分類標準中經(jīng)濟地帶的劃分方法［19］，將全國劃分為東部（包括北京市、天津市、河北省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、山東省、廣東省和海南?。?、中部（包括山西省、安徽省、江西省、河南省、湖北省和湖南?。?、西部（內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)）和東北（遼寧省、吉林省和黑龍江?。┧拇髤^(qū)域。2008—2018年中國歷年甲乙類腸道傳染病的流行形式以散發(fā)為主，各省份（地區(qū)）均出現(xiàn)了不同程度的疫情（圖2）。具體來看，西部地區(qū)的云南省、貴州省、廣西壯族自治區(qū)為傷寒與副傷寒高發(fā)病率地區(qū)，而黑龍江省、吉林省、山東省等省份的傷寒與副傷寒疫情持續(xù)處于低流行水平；病毒性肝炎高發(fā)區(qū)域主要集中在西部地區(qū)，如西藏自治區(qū)、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)，東、中部地區(qū)的部分省份，如湖北省病毒性肝炎發(fā)病率亦較高，內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北省、河南省等省份為病毒性肝炎低發(fā)病率地區(qū)；北京市、天津市為痢疾的高發(fā)地區(qū)，新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、西藏自治區(qū)的痢疾疫情亦較為嚴重，廣東省、福建省、海南省等東部地區(qū)省份的痢疾疫情總體處于低水平波動狀態(tài)。

圖2 2008、2013、2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的空間分布Figure 2 Spatial distribution of the incidence of types A and B intestinal infectious diseases in China（except for Hong Kong，Macao and Taiwan）in 2008，2013 and 2018

2.3 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的空間聚集性分析

2.3.1 全局空間自相關(guān)分析 結(jié)果顯示，除2014年的傷寒與副傷寒發(fā)病率（全局Moran's I值為0.06，P=0.055）、2016年的病毒性肝炎發(fā)病率（全局Moran's I值為0.07，P=0.128）外，2008—2018年中國歷年傷寒與副傷寒、病毒性肝炎、痢疾發(fā)病率均呈空間正相關(guān)（全局 Moran's I值為 0.09～0.24，P 均 ＜0.05），即除 2014年的傷寒與副傷寒、2016年的病毒性肝炎外，2008—2018年中國歷年傷寒與副傷寒、病毒性肝炎、痢疾發(fā)病具有空間聚集性，見表2。傷寒與副傷寒發(fā)病率的全局Moran's I值從2008年的0.15逐漸下降至2014年的0.06后，隨后又出現(xiàn)大幅度上升，于2018年達到峰值（0.22），提示2008—2018年中國傷寒與副傷寒發(fā)病的空間聚集性先減弱后增強。2008—2018年中國病毒性肝炎發(fā)病的空間聚集性呈先下降后上升的趨勢，病毒性肝炎發(fā)病率的全局Moran's I值由2008年的0.24下降至2016年的0.07后，又上升至2018年的0.19，但總體而言發(fā)病的空間聚集性有所減弱。2008—2018年中國痢疾發(fā)病的空間聚集性較強，歷年痢疾發(fā)病率的全局Moran's I值較為平穩(wěn)，在0.17到0.24之間波動。

表2 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率全局空間自相關(guān)分析結(jié)果Table 2 Global spatial autocorrelation analysis of the incidence of typhoid and paratyphoid，viral hepatitis and dysentery in China，2008—2018

2.3.2 局部空間自相關(guān)分析 結(jié)果顯示，2008—2018年中國腸道傳染病發(fā)病的空間演變特征具體表現(xiàn)為：（1）傷寒與副傷寒發(fā)病率“高-高聚集區(qū)”主要包括西部地區(qū)的貴州省、云南省，并向貴州省、云南省以東的鄰近省份（廣西壯族自治區(qū)、湖南省、廣東省）擴張，“低-低聚集區(qū)”的面積較大，主要包括內(nèi)蒙古自治區(qū)及其周邊省份；傷寒與副傷寒發(fā)病率在四川省、海南省呈現(xiàn)“低-高”聚集特征，新疆維吾爾自治區(qū)、山西省為2013和2018年中國傷寒與副傷寒發(fā)病率的“高-低聚集區(qū)”。（2）病毒性肝炎發(fā)病率的“高-高聚集區(qū)”主要包括西部地區(qū)的西藏自治區(qū)、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)，“低-低聚集區(qū)”主要包括內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北省、北京市、天津市、吉林省、山東省等省份；病毒性肝炎發(fā)病率在遼寧省、江蘇省、山西省呈現(xiàn)“高-低”聚集特征。（3）痢疾方面，2013年痢疾發(fā)病率在北京市、天津市呈現(xiàn)“高-高”聚集特征，隨著時間推移，痢疾發(fā)病率在天津市呈現(xiàn)的“高-高”聚集特征逐漸消失；痢疾發(fā)病率“低-低聚集區(qū)”主要包括東部地區(qū)的浙江省、福建省，以及中部地區(qū)的江西省、湖南省，且有向江西省、湖南省以南的鄰近省份（廣東省、廣西壯族自治區(qū)、海南省）逐漸擴張的趨勢，“低-高聚集區(qū)”主要包括內(nèi)蒙古自治區(qū)、山西省、河北省等省份，見圖3。2.4 2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病數(shù)據(jù)的時空掃描分析 結(jié)果顯示，2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病在時空上存在明顯聚集性。傷寒與副傷寒發(fā)?、耦惥奂瘏^(qū)域為云南省，聚集時間為2009—2013年（LLR=35 618.36，P＜0.001，RR 值 =12.44）；病毒性肝炎發(fā)?、耦惥奂瘏^(qū)域覆蓋以西藏自治區(qū)為中心的9個省份，包括西藏自治區(qū)、青海省、四川省、云南省、甘肅省、重慶市、新疆維吾爾自治區(qū)、貴州省、寧夏回族自治區(qū)，9個省份集中分布在西部地區(qū)，聚集時間為2008—2011年（最大掃描半徑為1 679.46 km，LLR=19 226.94，P＜0.001，RR值=1.91）；痢疾發(fā)?、耦惥奂瘏^(qū)域包括北京市和天津市，聚集時間為2008—2012年（最大掃描半徑為108.31 km，LLR=171 831.80，P＜0.001，RR 值=7.57），見表3。

表3 2008—2018年中國甲乙類腸道發(fā)病數(shù)據(jù)時空掃描分析結(jié)果（Ⅰ類聚集區(qū)域）Table 3 Results of year-by-year spatio-temporal scan statistics of types A and B intestinal infectious diseases in China，2008—2018（the primary geographic cluster）

圖3 2008、2013、2018年中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率LISA聚集性地圖Figure 3 LISA clustering maps of the incidence of types A and B intestinal infectious diseases in China（except for Hong Kong，Macao and Taiwan）in 2008，2013 and 2018

3 討論

本研究對2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，總結(jié)了3類腸道傳染病的流行病學特征，明確了甲乙類腸道傳染病疫情高發(fā)地區(qū)和時空聚集特征，可為不同地區(qū)疾病預防控制機構(gòu)對甲乙類腸道傳染病聚集性疫情風險進行研判分析，以及制定和調(diào)整防控策略提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，2008—2018年中國甲乙類腸道傳染病年均發(fā)病率為7.25/105，發(fā)病率整體呈下降趨勢，與朱斌等［9］報告的2005—2015年我國甲乙類法定報告腸道傳染病發(fā)病率變化趨勢一致，表明我國甲乙類腸道傳染病預防控制工作取得了一定的成效［20］，但整體而言我國腸道傳染病疫情防控形勢仍然嚴峻復雜。2008—2018年全國累計報告的痢疾發(fā)病人數(shù)占同期甲乙類腸道傳染病發(fā)病總例數(shù)的64.79%，且歷年痢疾的發(fā)病率均高于傷寒與副傷寒、病毒性肝炎，提示痢疾是腸道傳染病防控工作的重點。

時間分布上，不同腸道傳染病在發(fā)病的季節(jié)性規(guī)律上存在差異性。2008—2018年，傷寒與副傷寒、痢疾發(fā)病具有較明顯的季節(jié)性，夏秋季（5—10月）為傷寒與副傷寒、痢疾的高發(fā)季節(jié)，每年的6—9月為傷寒與副傷寒、痢疾的發(fā)病高峰，這與孟銀平等［7］、史蕓萍等［10］的研究結(jié)果類似，即傷寒與副傷寒、痢疾的發(fā)病高峰多集中在6—9月。在夏秋季節(jié)，我國多數(shù)地區(qū)氣候較為濕熱，高溫天氣持續(xù)時間較長，降雨頻率與雨量同步增長，適宜的環(huán)境使得腸道病原體活躍度上升［21］。此外，濕熱環(huán)境下蒼蠅和蟑螂等腸道傳染病媒介大量滋生繁殖、食物更易腐敗變質(zhì)等因素也使得居民腸道傳染病的發(fā)病風險大幅上升［22］。病毒性肝炎發(fā)病的周期性和季節(jié)性不明顯，發(fā)病高峰為每年的1—6月且有隨著時間的推移逐漸后移的趨勢，與沙小蘭等［8］的研究結(jié)果相近。病毒性肝炎發(fā)病的周期性和季節(jié)性不明顯的原因可能是隨著甲肝疫苗的推廣使用和預防接種工作的深入開展，甲肝的群體免疫屏障已初步形成［23］，加之各地不斷加大對病毒性肝炎的防控力度，使病毒性肝炎聚集性疫情風險得到了較為有效的控制。但值得注意的是，與本研究的結(jié)果不同，孫校金等［24］的研究結(jié)果表明春季（3月）是戊肝的高發(fā)季節(jié)，而肖正斌等［25］發(fā)現(xiàn)上海市戊肝發(fā)病呈周期性波動，這也提示各地相關(guān)部門應在把握腸道傳染病的流行趨勢及發(fā)病的季節(jié)性規(guī)律的基礎(chǔ)上，因地制宜、因時制宜地制定針對性的防控措施，進而進一步降低地區(qū)腸道傳染病的發(fā)病水平。

為探究甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的空間相關(guān)性，進一步揭示甲乙類腸道傳染病發(fā)病的空間聚集區(qū)域隨時間變化的規(guī)律，在繪制中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率地圖的基礎(chǔ)上，將空間自相關(guān)及時空掃描統(tǒng)計分析方法相結(jié)合，對2008—2018年甲乙類腸道傳染病的時空分布進行分析?？臻g自相關(guān)分析結(jié)果顯示，2008—2018年中國歷年甲乙類腸道傳染病發(fā)?。ǔ?014年的傷寒與副傷寒、2016年的病毒性肝炎）均具有空間聚集性；傷寒與副傷寒發(fā)病的熱點區(qū)域主要包括西部地區(qū)的貴州省、云南省，并隨著時間的推移逐漸向廣西壯族自治區(qū)、湖南省、廣東省擴張，病毒性肝炎發(fā)病的熱點區(qū)域主要包括西部地區(qū)的西藏自治區(qū)、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)，痢疾發(fā)病的熱點區(qū)域為北京市、天津市，這與根據(jù)中國甲乙類腸道傳染病發(fā)病率地圖得出的結(jié)果基本一致（西部地區(qū)的云南省、貴州省、廣西壯族自治區(qū)為傷寒與副傷寒的高發(fā)地區(qū)；病毒性肝炎高發(fā)區(qū)域主要集中在西部地區(qū)，如西藏自治區(qū)、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)；北京市、天津市為痢疾高發(fā)病率地區(qū)）?？梢娂滓翌惸c道傳染病發(fā)病呈現(xiàn)較為明顯的區(qū)域化特征，應重點關(guān)注甲乙類腸道傳染病發(fā)病的空間聚集區(qū)域的動態(tài)變化，加強對高發(fā)病聚集區(qū)的腸道傳染病疫情監(jiān)測。貴州省、云南省地處中低緯度地帶，地形復雜且易出現(xiàn)極端天氣。復雜的自然環(huán)境下，細菌、病毒變異的可能性增大。另外，云南省居民喜食冷飲、涼菜［7］，南部沿海地區(qū)居民則喜食野味［26］、生鮮刺身，喜飲生水，獨特的自然地理環(huán)境和飲食文化可能是導致該區(qū)域傷寒與副傷寒疫情高發(fā)的重要原因。病毒性肝炎高發(fā)區(qū)域主要集中在西部地區(qū)的原因可能與部分地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展仍相對落后、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展傳染病診斷報告和管理工作不夠規(guī)范、疫苗接種覆蓋率低、居民的居住條件與衛(wèi)生習慣較差等因素有關(guān)［27］。北京市、天津市經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平較高，傳染病監(jiān)測系統(tǒng)的靈敏度高，這也使得腸道傳染病的確診率得到明顯提升。同時北京市、天津市人口密度大且流動頻繁，城市環(huán)境負擔重且環(huán)境污染問題突出［28］，這也在一定程度上增加了痢疾的傳播風險。

進一步對2008—2018年中國各省份甲乙類腸道傳染病發(fā)病數(shù)據(jù)進行時空掃描分析，結(jié)果顯示三類腸道傳染病發(fā)病均呈較明顯的時空聚集性。傷寒與副傷寒發(fā)?、耦惥奂瘏^(qū)域為云南省，聚集時間為2009—2013年；病毒性肝炎發(fā)?、耦惥奂瘏^(qū)域覆蓋以西藏自治區(qū)為中心的9個省份，9個省份集中分布在西部地區(qū)，聚集時間為2008—2011年；痢疾發(fā)?、耦惥奂瘏^(qū)域包括北京市和天津市，聚集時間為2008—2012年，與基于空間自相關(guān)分析得出的結(jié)果一致。2009—2011年云南省為我國傷寒與副傷寒、病毒性肝炎發(fā)病的聚集區(qū)域，可能與云南省自然環(huán)境、社會文化環(huán)境的多元化、復雜化有關(guān)，應引起高度關(guān)注。

綜上，應根據(jù)不同聚集模式，制定差異化精準防控策略。首先應加大腸道傳染病防治宣教力度，廣泛開展并發(fā)動群眾參與環(huán)境衛(wèi)生綜合整治行動，如改水改廁、糞便無害化處理、環(huán)境整治、生活垃圾集中無害化處理等，改善群眾的工作生活環(huán)境。其次，腸道傳染病經(jīng)水傳播極易造成疫情大規(guī)模流行［27］，故應重視熱點區(qū)域的飲用水管網(wǎng)、污水系統(tǒng)建設，繼續(xù)加強對西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預檢分診及腸道門診工作的指導督導，定期開展甲乙類腸道傳染病相關(guān)腸道病毒監(jiān)測檢測技術(shù)培訓。另外，相關(guān)研究結(jié)果表明痢疾、傷寒與副傷寒好發(fā)于散居兒童、農(nóng)民、中老年人等群體［10，27］，應重點強化對高發(fā)人群的疫情監(jiān)測與防控。同時應強化多部門聯(lián)防聯(lián)控工作機制，尤其是衛(wèi)生健康行政機構(gòu)和教育部門之間的聯(lián)動；多部門應通過采取綜合性的疾病預防和衛(wèi)生整治措施，持續(xù)推進病媒生物預防控制、消殺工作，加強食品安全、飲用水衛(wèi)生監(jiān)管力度，有效地預防和控制腸道傳染病的流行。

本研究存在一定的局限性。首先，腸道傳染病的時空流行特征分析基于歷史數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的時間跨度為2008—2018年，研究結(jié)果對未來甲乙類腸道傳染病監(jiān)測預警工作的指導意義受時效性的影響有所降低；其次腸道傳染病發(fā)病率可能受自然、社會經(jīng)濟、文化、疾病監(jiān)測手段及醫(yī)務人員對診斷標準的掌握情況等多種因素的影響，上述因素對甲乙類腸道傳染病發(fā)病率的影響程度在今后的研究中還需進一步分析。

作者貢獻：林小丹、姚衛(wèi)光負責文章的構(gòu)思與設計、研究的實施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；林小丹、毛秀華負責數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理；林小丹負責結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；姚衛(wèi)光對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。