急性肝硬化并上消化道出血急救預(yù)后的危險(xiǎn)因素研究

鄭巧慈 陳孝偉

（福建省福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)營(yíng)前衛(wèi)生服務(wù)中心 福州 350200）

肝硬化在肝臟組織形態(tài)學(xué)改變、微循環(huán)破壞、靜脈血栓等各種病生理因素下誘發(fā)的門(mén)靜脈血液回流障礙，并致靜脈壓力升高、食管靜脈/胃底靜脈破裂是患者發(fā)生急性消化道出血（UGIB）的主要病理過(guò)程。臨床上，在肝硬化患者病例總數(shù)中UGIB的發(fā)生率高達(dá)30%。而近年來(lái)，盡管在消化科醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展及急救醫(yī)療體系日益完善的背景下，肝硬化并UGIB患者中仍有40%的患者死亡于首次出血急救中[1]。究其根本，主要是因?yàn)楦斡不GIB急救效果為多因素、多機(jī)制相互作用并共同影響的復(fù)雜結(jié)果。而提高患者臨床急救質(zhì)量的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確分析導(dǎo)致患者急救不良預(yù)后的高危因素，并促進(jìn)臨床據(jù)此開(kāi)展前饋性防控干預(yù)及靶向調(diào)控急救方案。目前，關(guān)于肝硬化并UGIB急救預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展中，盡管?chē)?guó)際及國(guó)內(nèi)臨床已有多項(xiàng)報(bào)道，但在因素定位中缺乏系統(tǒng)性和動(dòng)態(tài)性，導(dǎo)致研究結(jié)論缺乏新穎性。鑒于此，本文結(jié)合近年來(lái)臨床上關(guān)于肝硬化并UGIB病理機(jī)制研究的前沿動(dòng)向，深入剖析新論點(diǎn)，創(chuàng)新性探討肝硬化并UGIB急救預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于本院肝硬化并UGIB病歷資料中選擇60例進(jìn)入本研究，選擇時(shí)間范圍2020年1月—2022年6月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及UGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）遵循知情告知規(guī)范，取得患者知情同意；（3）病歷資料中提供的病例信息符合本研究需求；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并發(fā)生其他需開(kāi)展急救治療的疾病者。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)后判斷及分組

所有患者均按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及指南等文件開(kāi)展規(guī)范性的急救治療，并根據(jù)急救預(yù)后分為CH組（存活組）和SW組（死亡組）。

1.2.2 因素分析

（1）因素納入。包括①性別；②年齡；③胃黏膜功能：評(píng)價(jià)指標(biāo)采用血清PGⅠ、G17；④食管靜脈曲張程度：評(píng)價(jià)分組為輕中度、重度；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）；⑥既往出血史：評(píng)價(jià)分組為≦2次、＞2次；⑦24h內(nèi)再出血；⑧休克指數(shù)：評(píng)價(jià)分組分為＞1.5和≦1.5；⑨Child-Pugh分級(jí)：評(píng)價(jià)分組為A～B級(jí)、C級(jí)；⑩肝代償狀態(tài)：評(píng)價(jià)分組為輕中度不全、重度不全；?并發(fā)癥。主要包括腹水、肝性腦病。（2）因素分析。單因素和Logistic 分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)記為百分比（n/%）、標(biāo)準(zhǔn)差（±s），χ2、t檢驗(yàn)， P＜0.05提示差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后結(jié)果

本組60例患者經(jīng)臨床規(guī)范急救后，存活45例（75%），死亡15例（25%）。

2.2 單因素分析結(jié)果

在性別分布、年齡、Child-Pugh分級(jí)、腹水并發(fā)癥發(fā)生率上，CH組與SW組比較，P＞0.05。但SW組患者血清PGⅠ低于CH組（P＜0.05），血清G17高于CH組（P＜0.05）；SW組重度食管胃靜脈曲張者比例高于CH組（P＜0.05），PT長(zhǎng)于CH組（P＜0.05），既往出血史＞2次者比例高于CH組（P＜0.05），24h內(nèi)再出血者比例高于CH組（P＜0.05），休克指數(shù)＞1.5者比例高于CH組（P＜0.05），肝代償重度不全者比例高于CH組（P＜0.05），并發(fā)肝性腦病者比例高于CH組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 肝硬化并UGIB急救預(yù)后的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果

多因素分析顯示，重度食管胃靜脈曲張、既往出血史＞2次、24h內(nèi)再出血、休克指數(shù)＞1.5、合并肝性腦病為肝硬化并UGIB急救預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肝硬化并UGIB急救預(yù)后的多因素分析

3 討論

臨床上，UGIB作為肝硬化最危險(xiǎn)且病情進(jìn)展迅猛、急劇惡化趨勢(shì)快的并發(fā)癥類型，提高其臨床急救率一直是消化科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)強(qiáng)調(diào)，肝硬化患者24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血可導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂、多器官功能障礙甚至衰竭，臨床急救涉及到院前急救、急診、消化科、ICU、普外科、影像科等多學(xué)科共同參與，若不能迅速根據(jù)患者病情危險(xiǎn)程度開(kāi)展個(gè)性化的急救干預(yù)，可導(dǎo)致患者生命體征迅速惡化、器官功能進(jìn)行性損害，繼而對(duì)患者生存預(yù)后造成極大的威脅[2]。因此，在臨床實(shí)踐中建議各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)科室聯(lián)動(dòng)，結(jié)合患者病情特點(diǎn)開(kāi)展準(zhǔn)確性的危險(xiǎn)評(píng)估和分層，快速定位病情危重及可能發(fā)生不良預(yù)后的患者，并迅速反應(yīng)，制定急救治療方案，在提高急救質(zhì)量的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者預(yù)后得到最大限度地改善。而臨床上患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的分析及定位是予以患者危險(xiǎn)性分層的關(guān)鍵。

本研究中，在單因素分析中，已知的胃黏膜功能（血清PGⅠ、G17）PT、食管胃靜脈曲張程度、既往出血史、24h內(nèi)再出血、休克指數(shù)、肝代償狀態(tài)及并發(fā)癥均為影響肝硬化并UGIB患者急救臨床結(jié)局的重要因素。而多因素分析所得：重度食管胃靜脈曲張、既往出血史＞2次、24h內(nèi)再出血、休克指數(shù)＞1.5、合并肝性腦病為肝硬化并UGIB急救預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。首先，因多種病理因素引發(fā)的食管胃靜脈曲張性破裂是UGIB發(fā)生及進(jìn)展的主要原因，其曲張程度越嚴(yán)重，出血量越大，臨床急救止血難度越大，預(yù)后越差[3]。目前已有研究報(bào)道證實(shí)肝硬化并UGIB患者出血風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上取決于食管胃靜脈曲張程度，且曲張?jiān)絿?yán)重，提示出血量越大，急救效果越差[4]。其次，消化道出血次數(shù)越多，消化道本身的炎癥反應(yīng)、機(jī)械性損傷及血管病變程度趨于加重，并造成消化道黏膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)破壞，毛細(xì)血管通透性增加，凝血機(jī)制發(fā)生變化，組織凝血功能障礙所致的凝血因子合成減少，進(jìn)而對(duì)患者急救治療中的止血效果造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。同時(shí)，患者經(jīng)臨床急救干預(yù)并止血成功后，24h內(nèi)再出血同樣是導(dǎo)致患者臨床結(jié)局不佳的重要因素[6]。臨床上，肝硬化并UGIB患者在后期會(huì)因各種因素的影響而出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓再次升高的現(xiàn)象，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。而患者24h內(nèi)再出血的發(fā)生提示病情的加重，機(jī)體各項(xiàng)代償功能及循環(huán)功能在首次出血被破壞的基礎(chǔ)上進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者急救效果不佳[7]。最后，患者休克程度直接反映了患者生命體征的惡化程度，休克的發(fā)生說(shuō)明患者機(jī)體循環(huán)血容量及臟器灌注量的大量減少，以及重要器官功能進(jìn)行性下降[8]。臨床上對(duì)于各種病理因素引起的休克指數(shù)越大，提示患者病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。也有文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)，休克指數(shù)為UGIB發(fā)生不良臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。在并發(fā)癥因素上，肝性腦病是導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙的危險(xiǎn)并發(fā)癥，可在原有病情的基礎(chǔ)上直接造成患者死亡。有文獻(xiàn)指出，肝性腦病患者在臨床救治中存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前臨床上因藥物資源受限，對(duì)肝性腦病的治療尚無(wú)特效藥物，尤其是針對(duì)已發(fā)展至重度的肝性腦病，其臨床救治率較低。因此，針對(duì)何必該并發(fā)癥的UGIB患者，大大增加了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，針對(duì)上述各危險(xiǎn)因素，臨床上在予以肝硬化并UGIB急救中可通過(guò)對(duì)患者食管胃靜脈曲張程度的判斷、既往出血史的調(diào)查及24h內(nèi)再出血、休克指數(shù)、并發(fā)癥的觀察，準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后危險(xiǎn)性，并合理決策急救干預(yù)方案，從而提高患者臨床救治率。