脂源性急性胰腺炎糖脂代謝紊亂特點及臨床意義分析

劉小琴 陳 園

（1. 湖北省鄂州市鄂城區(qū)機關醫(yī)務所 鄂州 436000；2. 湖北省鄂州市鄂城區(qū)碧石渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄂州 436000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急危重癥之一，常見病因有膽道系統(tǒng)結石所致的膽源性急性胰腺炎和高甘油三酯血癥（Hypertriglyceridemia，HTG）導致的高甘油三酯血癥性胰腺炎（Hypertriglyceridemic pancreatitis, HP）。隨著人們生活水平提高和飲食結構的改變，HP發(fā)病率呈上升態(tài)勢，當TG≥11.3mmol/L可引發(fā)AP，HP合并糖尿病時容易導致糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）和HP并存的危重癥[1]；同時，高達10-15%的DKA患者可并發(fā)AP[2]，而這部分患者通常合并有HTG[3]。因此，AP和糖脂的代謝紊亂在臨床上可同時存在且相互影響，導致各種復雜的臨床急診組合，尤其當AP和DKA并存時容易導致急診臨床的漏診和醫(yī)療隱患，及時正確識別并處理多種急癥并存的情況尤為重要。

胰腺在糖脂消化吸收和代謝調節(jié)中具有關鍵作用，發(fā)生AP時勢必導致糖脂的代謝紊亂，但由于個體差異，糖脂代謝紊亂的表型在不同AP患者中差異較大，有些患者合并有糖尿?。―iabete mellitus, DM）、HTG，或者同時合并DM及HTG、或者為單純性膽源性AP。鑒于高脂血癥在AP病程中既可作為病因、又可成為病理結果，具有復雜的影響，因此分析血脂代謝規(guī)律可能為本病的全面把握和病情監(jiān)測提供依據(jù)。本研究通過收集HP+DKA、HP+ DM、HP、AP+DM及單純AP患者臨床資料，分析其血脂譜的構成及血清淀粉酶（Serum amylase，S-AMY）、脂肪酶（Lipase，Lip）活性等資料，從而了解不同血脂成分在不同代謝表型的AP中的變化特點與相互關系，揭示其內在規(guī)律，為AP的臨床識別、病情觀察及預后提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料收集與分組

病例納入標準：①年齡限制在18-60歲；②AP診斷明確：按照2013年《中國急性胰腺炎診治指南》標準，即臨床癥狀、酶學、影像學三項符合兩項即可確診：①（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的）上腹部疼痛，常向背部放射；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；③增強CT/MRI或腹部超聲提示AP影像學改變，患者DM、HTG及DKA診斷由既往病史或實驗室指標支持。病例排除標準：①膿毒癥、肝腎功能嚴重損害及多器官功能障礙綜合征等疾??；②胰腺腫瘤患者；③精神異常，不能配合檢查者。按照上述標準，收集我院2021年5月到2022年5月在鄂州市中心醫(yī)院肝膽外科住院治療的AP患者65例，患者根據(jù)患者合并疾病不同，將病例資料分5組，其中HP+DKA組共7例、HP+ DM組共9例、HP組共14例、AP+DM組共8例及AP組27例。本研究方案經由貴陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2018021），所納入患者均簽署知情同意書，所有患者嚴格按照原發(fā)疾病及合并癥進行規(guī)范治療。

1.2 觀察指標

收集上述病例中患者入院次日空腹血液標本所檢測的血脂相關指標的檢測結果，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）及胰腺酶學相關的指標血清淀粉酶（S-AMY）、血清脂肪酶（Lip）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 基線資料

5組患者中男性24例，女性41例；平均年齡46.5歲，各組之間的性別，年齡沒有顯著性差異；平均體重指數(shù)（BMI）為26.1±4.8，HP組明顯高于非HP組；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分中，HP+DKA組、HP+DM組及AP+DM組明顯高于AP組，HP組與AP之間沒有顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 5組患者基性資料

2.2 各組患者血脂與胰腺酶學分析

通過單因素方差分析（ANOVA）可以看出：5組患者血脂譜中，TC、TG、LDL、VLDL四項指標在各組間達到極顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2 各組間血脂與胰腺酶學方差分析

具體到每組每個指標進行比較分析，可以看出：①TC、TG、LDL、VLDL水平在各組中的比較：HP+DKA組＞HP+DM組＞HP組＞AP+DM組及AP組，在AP+DM及AP組中明顯低于HP+DKA組及HP+DM組（P＜0.05）；②TC、LDL在HP組中明顯低于HP+DKA組（P＜0.05）；③LDL在AP+DM組中明顯低于HP組（P＜0.05），見表3。

表3 不同表型的急性胰腺炎血脂譜與胰腺酶學的結果比較分析

2.3 血脂譜與胰腺酶學各組分的相關性分析

通過Pearson相關系數(shù)（ Correlation Coefficient，CC）分析可以看出，TC、TG、HDL、LDL、VLDL相互之間均表現(xiàn)為顯著性正相關（P＜0.01）；TC、TG、LDL、VLDL與ApoA表現(xiàn)為顯著的負相關（P＜0.05）。血AMY與Lip表現(xiàn)為顯著的正相關（P＜0.05），但兩者與血脂的任何組分均無顯著性相關，見表4。

表4 急性胰腺炎血脂譜與胰酶各組分的相關性分析

3 討論

胰島在糖脂的消化吸收與合成代謝中居于中心地位， AP可導致糖脂的消化吸收及代謝紊亂、激活全身炎癥反應綜合征從而導致高血糖、高血脂等急性或慢性代謝紊亂綜合征，因此糖脂異?？梢欢ǔ潭确磻狝P病情的嚴重性和病理改變的差異，個體不同的糖脂紊亂表型可能隱藏不同的病理改變，深入認識血脂的變化特征可幫助我們更全面的把握患者病情，防止并存疾病的漏診。

從各組患者的基線資料可以看出，HP患者BMI明顯高于非HP患者，這與肥胖患者易合并高脂血癥，尤其是HTG，而后者是AP的直接誘發(fā)因素[4]，其原因在于胰脂肪酶將TG大量水解為游離脂肪酸（FFA），后者對胰腺內皮細胞和腺泡細胞都有毒性作用，從而誘發(fā)AP；膽源性的AP則與膽系炎癥蔓延、胰腺管道排泄不暢及反流等因素相關，故肥胖與高脂血癥等合并癥明顯少于HP患者，體現(xiàn)了二者不同的發(fā)病機制。在病情嚴重性方面，既往研究[5]證實AP患者血清TG升高與持續(xù)性器官衰竭、更高的死亡率和更高的全身炎癥反應綜合征（SIRS）直接相關。本研究從APACHE Ⅱ評分來看，HP+DKA組評分＞HP+DM組評分＞AP+DM組評分＞HP及AP組評分，而血脂成分中的TC、TG、LDL、VLDL水平則表現(xiàn)為HP+DKA組＞HP+DM組＞HP組＞AP+DM組及AP組，可見APACHE Ⅱ評分與TC、TG、LDL、VLDL水平在HP高度一致，表明TC、TG、LDL、VLDL水平可反映出HP病情嚴重程度及是否合并有血糖的代謝紊亂。過高水平的TC、TG、LDL、VLDL既可成為HP的發(fā)病因素，在HP病程中可進一步升高[6]，在DM基礎上合并HP則可使四種血脂組分進一步升高，病情進展到DKA時則到達最高。合并DM的HP患者血脂較單純HP高其原因可能與T2DM患者普遍具有胰島素抵抗的特性，胰島素水平相對較高，造成內源性血脂合成過度而導致血脂水平升高，一旦發(fā)生DKA時，脂肪組織的脂肪酶被激活，游離脂肪酸大量的釋放，促進肝臟合成VLDL；同時由于DKA導致外周組織脂蛋白脂肪酶活性的降低，清除VLDL能力下降，從而進一步導致高脂血癥；此外，發(fā)生DKA時胰高血糖素、皮質醇、兒茶酚胺等應激相關的激素大量分泌，促進脂肪進一步分解代謝，也對高脂血癥的形成起到重要作用。本研究所收集的病例中，65例AP患者中HP占30例，合并DKA占7例。因此，臨床上對于高脂血癥和DKA并存的急腹癥患者除考慮DKA對胃腸道刺激引起腹痛外，也應重視應激性高脂血癥可能誘發(fā)的HP。同時對于HP患者應注意排除因胰島的過度破壞而導致的血糖代謝紊亂甚至DKA的可能。這些病理特點體現(xiàn)了以胰島破壞為中心的糖脂代謝紊亂內在的相互關聯(lián)性，是危重HP患者同時存在高脂血癥、AP和DKA的基礎。本研究表明：血脂紊亂基礎上發(fā)生的HP病情更重，且與血脂水平直接相關[7]；HP合并DM時由于應激而可能進展為HP+DKA兩種急危重癥在同一個體并存，臨床需注意甄別。此外，研究表明：DKA可能使HP的診斷，治療和預后復雜化[8]。HTG通常掩蓋AMY的升高而使HP漏診。本研究中，病情嚴重程度不同的幾組HP患者血AMY及LIP并無統(tǒng)計學差異，表明HP患者不能以胰腺酶學高低作為診斷和病情嚴重性判斷的指標。因此腹痛伴乳糜微粒血癥的患者，一定要考慮HP的存在，可進一步行腹部CT明確診斷[3]。

對于不合并高脂血癥的AP 患者，是否合并DM對血脂水平并無明顯影響。本研究中，單純AP患者或AP+DM患者未見到血脂紊亂，也沒有DKA發(fā)生，進一步表明高脂血癥可促使AP+DM患者病情發(fā)展為DKA，推測與高脂血癥導致胰腺血流緩慢及胰腺破壞加重，進一步影響血糖調節(jié)，從而易于誘發(fā)DKA。AP患者APACHE Ⅱ評分相對較低，凸顯出AP對全身各器官與對代謝紊亂的影響較HP患者相對較小。

載脂蛋白調節(jié)脂蛋白顆粒的合成和代謝并穩(wěn)定其結構。研究表明[9]：ApoB / ApoA比值與胰島素抵抗之間正相關。本研究中，5組患者ApoA無明顯差異，ApoB在AP+DM組，尤其是HP+DKA患者中明顯降低，但無統(tǒng)計學差異。表明AP合并有DM的患者其載脂蛋白改變與單純DM患者不同，可能是因為ApoA，ApoB和胰島素抵抗都與炎癥狀態(tài)有關[10]，發(fā)生AP時患者處于系統(tǒng)性炎癥反應綜合征和應激狀態(tài)，因此對載脂蛋白產生復雜的影響；此外，本研究患者均相對年輕，心血管風險相對較小，因此載脂蛋白的代謝紊亂與單純DM患者有所不同，具體機制尚需進一步研究。

另外，對于AP患者血脂紊亂，胰腺酶學的相關關系研究中，我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的研究類似，AP患者TC、TG、LDL、VLDL、HDL相互之間均為正相關，與ApoA呈負相關。表明在不論在AP及HP患者中，血脂代謝仍然表現(xiàn)為內在的一致性。同時，在AP患者中，血脂任何成分的改變與胰腺酶學的高低并無統(tǒng)計學差異的相關性；所有HP+DKA患者影像學CT評分均≥2分，但患者AMY及LPS水平并沒明顯差異，再次表明了血脂可能掩蓋胰腺酶學的升高，因此不能以胰腺酶學高低作為評估患者病情嚴重程度的指標[11]。

總之，本研究表明，血脂中TC、TG、LDL、VLDL可作為AP患者代謝紊亂程度和病情嚴重性的指標，HP+DM需排除DKA的合并存在，HP患者胰腺酶學指標不能作為診斷和病情嚴重性的依據(jù)。