腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者療效及術(shù)后康復(fù)的影響

曹 小 娟

（福建省建甌市立醫(yī)院婦產(chǎn)科 建甌 353100）

子宮肌瘤（UM）為多種病生理因素（包括內(nèi)分泌紊亂、藥物刺激、細(xì)胞異常增值等）相互作用/影響而誘發(fā)的良性子宮瘤性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹部隱痛、月經(jīng)周期及月經(jīng)量的異常改變、陰道分泌物質(zhì)和量的異常改變等。臨床上，30～50歲年齡段的婦女為UM的集中患病人群，而于育齡期婦女中其患病率可達(dá)40%，是造成女性腹部不適、子宮異常出血及不孕的主要病因[1]。早期，傳統(tǒng)開腹肌瘤剔除術(shù)因術(shù)野良好、手術(shù)操作順應(yīng)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)成為UM臨床治療的主要路徑。而長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)，開放手術(shù)下因創(chuàng)傷大、腹腔內(nèi)環(huán)境破壞嚴(yán)重、機(jī)體內(nèi)外循環(huán)功能障礙等因素的影響，導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激刺激大、并發(fā)癥多，整體療效欠佳。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)療理念及技術(shù)的快速發(fā)展，以腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)（LM）為代表的微創(chuàng)手術(shù)路徑憑借其創(chuàng)傷小、腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在UM外科治療中凸顯重要的價(jià)值[2]。本文設(shè)計(jì)對(duì)比性研究方案，以傳統(tǒng)開腹術(shù)為對(duì)照，探討LM在UM臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇性納入我院收治的UM患者進(jìn)入本研究，病例入院時(shí)間范圍2018年1月—2022年6月，根據(jù)樣本容量計(jì)算原則共納入病例100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）遵循知情告知規(guī)范，取得患者知情同意；（2）符合UM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）病歷資料中提供的病例信息符合本研究需求；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有LM或開腹手術(shù)禁忌癥；（2）合并子宮惡性腫瘤疾病者；（3）合并重要器官嚴(yán)重疾病者。根據(jù)隨機(jī)法予以100例患者分組：即KF組（開腹組）50例和WC組（微創(chuàng)組）50例，兩組患者基線資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理中P＞0.05。如表1。

表1 KF組和WC組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1 KF組

KF組50例患者行傳統(tǒng)開腹路徑下肌瘤剔除術(shù)治療。首先，指導(dǎo)患者術(shù)前基礎(chǔ)準(zhǔn)備，術(shù)中維持平臥位，交代注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)后實(shí)施氣管插管全麻。手術(shù)切口定位于患者腹部正中處，依次切開皮下組織。待獲取充分術(shù)野后定位肌瘤病灶所在位置，并仔細(xì)觀察其數(shù)量、大小。然后，依次將10U縮宮素注入各肌瘤基底部，完畢后將瘤體外層包膜切開，將瘤體組織予以完整剔除。最后，于全部病灶清除后予以腹腔關(guān)閉、切口縫合。

1.2.2 WC組

WC組50例患者行LM治療。首先，指導(dǎo)患者術(shù)前基礎(chǔ)準(zhǔn)備，術(shù)中維持膀胱截石位，交代注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)后實(shí)施氣管插管全麻。麻醉效應(yīng)成功發(fā)揮后予以CO2氣腹建立，腹壓參數(shù)設(shè)置為12mmHg，腹腔鏡路徑采用“三孔法”，做相應(yīng)手術(shù)切口，并經(jīng)對(duì)應(yīng)孔通道將手術(shù)器械依次置入。然后，腹腔鏡下對(duì)肌瘤病變特征、解剖結(jié)構(gòu)信息進(jìn)行觀察。然后，依次于各個(gè)肌瘤基底處注入縮宮素（10U），完成注射后在超聲刀器械的操作下將瘤體外層包膜切開，分離并剔除瘤體。于全部病灶清除后電凝止血、縫合。最后，依次予以氣腹、手術(shù)切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

包括手術(shù)創(chuàng)傷性指標(biāo)（出血量、并發(fā)癥）和康復(fù)進(jìn)程（排氣和住院時(shí)間）指標(biāo)。

1.3.2 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

檢測(cè)時(shí)間：術(shù)前及術(shù)后24h；檢測(cè)指標(biāo)：NA、NE、COR。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

檢測(cè)時(shí)間：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月；檢測(cè)指標(biāo)：（1）子宮內(nèi)膜容受性：子宮內(nèi)膜厚度和血流PI、RI；（2）性激素水平：P、E2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)記為百分比（n/%）、標(biāo)準(zhǔn)差（±s），χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

WC組患者出血量少于KF組（P＜0.05），康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)（排氣和住院時(shí)間）均短于KF組（P＜0.05）。WC組共6%（切口感染1例，尿潴留1例，腸粘連1例）的患者合并術(shù)后并發(fā)癥，低于KF組的20%（切口感染3例，尿潴留3例，腸粘連2例，盆腔粘連2例）（P＜0.05）。見表2。

表2 KF組和WC組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前，兩組血清NA、NE、COR差異對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（t=1.113，P=0.672；t=1.897，P=0.563；t=0.895，P=0.254）；術(shù)后24h，WC組患者三項(xiàng)指標(biāo)均低于KF組（t=9.768，P=0.009；t=10.278，P=0.007；t=9.894，P=0.008）。見圖 1。

圖1 KF組和WC組患者血清創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

2.3.1 子宮內(nèi)膜容受性

術(shù)前，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI差異對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.584，P=1.023；t=1.082，P=0.723；t=1.334，P=0.884）；術(shù)后3個(gè)月，WC組患者子宮內(nèi)膜厚度大于KF組（t=8.845，P=0.011），PI、RI均低于KF組（t=9.182，P=0.009；t=8.643，P=0.013）。見圖2。

圖2 KF組和WC組患者子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

2.3.2 性激素水平

術(shù)前，兩組患者子P、E2差異對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.665，P=0.572；t=1.143，P=0.816）； 術(shù) 后 3個(gè) 月，WC組患者P、E2均低于KF組（t=9.667，P=0.009；t=9.253，P=0.010）。見圖3。

圖3 KF組和WC組患者性激素水平指標(biāo)比較

3 討論

目前臨床上針對(duì)UM病生理機(jī)制及流行病學(xué)特征的研究已日漸成熟，在治療上外科手術(shù)仍是主流方案。而在手術(shù)路徑的選擇上關(guān)于傳統(tǒng)開腹路徑與腹腔鏡微創(chuàng)陸路徑應(yīng)用優(yōu)勢(shì)的對(duì)比一直是臨床研究的熱點(diǎn)。2021年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)強(qiáng)調(diào)，腹腔鏡是21世紀(jì)以來在婦科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展進(jìn)程中所取得的突破性技術(shù)，其主要的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)是能在小切口（0.5-1.0cm）術(shù)野窗下利用腔鏡實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的可視化探查、切除、電凝等操作。且隨著腹腔鏡器械設(shè)備的更新和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用范圍已幾乎覆蓋全部的婦科良性瘤體疾病，且在其他科室疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值日漸凸顯[3]。本研究中，KF組患者開展開腹術(shù)肌瘤剔除，WC組患者開展腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)肌瘤剝除，對(duì)比結(jié)果顯示：

術(shù)后24h，WC組患者應(yīng)激創(chuàng)傷較KF組輕，出血量較KF組少（P＜0.05），康復(fù)進(jìn)程較KF組快（P＜0.05）。其中，NA、NE均為人體腎上腺在收到各種應(yīng)激源（包括疼痛、感染、恐懼等）刺激時(shí)所產(chǎn)生的應(yīng)激激素，COR則為意外損傷性應(yīng)激刺激標(biāo)志物，三者均為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的敏感性指標(biāo)。即相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡路徑下患者的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激刺激明顯降低，康復(fù)進(jìn)程明顯加快。腹腔鏡微創(chuàng)路徑下患者手術(shù)切口由原來的10～20cm變?yōu)榱?～5cm，不需打開腹腔，卻能在可視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷[4]。同時(shí)，本研究中，WC組術(shù)后合并癥率較KF組低（P＜0.05）。一方面，開腹手術(shù)中腹腔內(nèi)組織于空氣全面接觸，大大增加了臟器組織接觸空氣誘發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)；而腹腔鏡路徑下手術(shù)切口小，不需打開腹腔，可有效減少腹腔組織與空氣的接觸，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[5]；另一方面，開腹路徑下手術(shù)器械、手術(shù)操作對(duì)組織的擠壓、對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾和破壞較大，都極大的增加手術(shù)副損傷和周邊組織粘連風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡路徑下對(duì)肌瘤病灶定位精度高，針對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤，可將瘤體從周圍組織中完整地剝離出來，有效避免過度的手術(shù)操作對(duì)腹內(nèi)臟器以及內(nèi)環(huán)境的干擾減少對(duì)周圍組織的侵入[6-7]。

在術(shù)后康復(fù)質(zhì)量上，本研究主要從患者術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性和性激素水平兩方面觀察了患者術(shù)后的康復(fù)效果。子宮肌瘤是導(dǎo)致育齡期女性不孕的主要疾病因素，而子宮內(nèi)膜容受性與受孕成功率密切相關(guān)[8]。臨床上，子宮內(nèi)膜厚度的恢復(fù)提示宮腔正常形態(tài)的改善，PI、RI的降低提示卵巢和子宮組織微循環(huán)良好，在充足血液供應(yīng)的保障下，子宮內(nèi)膜容受性較好。本研究中，術(shù)后3個(gè)月，WC組患者子宮內(nèi)膜厚度大于KF組（P＜0.05），PI、RI均低于KF組（P＜0.05）。即在腹腔鏡手術(shù)下患者術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性得到良好保障。主要是因?yàn)殚_腹術(shù)下因腹腔過度操作對(duì)宮腔內(nèi)環(huán)境的破壞，及感染、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，造成宮腔解剖學(xué)形態(tài)的改變及異常的纖維化，影響子宮內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降[9]。而腹腔鏡微創(chuàng)路徑下，使患者宮腔內(nèi)環(huán)境得到更好的維護(hù)，有效避免了手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性造成的損害。在性激素水平上，其指標(biāo)水平的異常升高是激發(fā)子宮肌瘤生長(zhǎng)及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。而本研究中，術(shù)后3個(gè)月，WC組患者P、E2均低于KF組（P＜0.05）。即腹腔鏡微創(chuàng)路徑下可有效降低患者性激素水平，對(duì)預(yù)防患者內(nèi)分泌紊亂及患者術(shù)后肌瘤的復(fù)發(fā)具有重要的作用[10]。

綜上，相較于開腹術(shù)路徑，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)路徑下予以肌瘤剝除可有效減輕創(chuàng)傷性應(yīng)激刺激，預(yù)防不良合并癥，可在促進(jìn)患者康復(fù)速度加快的同時(shí)更好的維護(hù)子宮組織內(nèi)部環(huán)境，值得臨床推廣應(yīng)用。