眼瞼Merkel細(xì)胞癌手術(shù)并隨訪7年1例

李 婷 劉含軍 劉愛(ài)武 胡鄭君

（長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院眼科 仙桃 433000）

1 病例資料

1.1 術(shù)前病例情況

患者，男，68歲，2014年11月因“發(fā)現(xiàn)左眼上瞼新生物生長(zhǎng)2月”收入院。無(wú)特殊病史。職業(yè)為農(nóng)民，經(jīng)常處于暴曬務(wù)農(nóng)工作中，未出過(guò)本地。入院查體：T36.5℃，P78次/分，BP124/64mmHg，R21次/分，眼部專(zhuān)科查體：VOD0.5，VOS0.4，左眼外上瞼中部可見(jiàn)一類(lèi)似于結(jié)膜樣組織新生物，呈粉紅色，布滿血絲，約2cm*1cm*0.8cm大小，與瞼板相連，呈扇形遮蓋，距離瞼緣約5mm，質(zhì)中，固定，無(wú)壓痛，無(wú)破潰，無(wú)紅腫分泌物。耳前、鎖骨上及腋窩均未觸及腫大淋巴結(jié)。眼眶MRI提示左眼瞼見(jiàn)橢圓形T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約18.2mm*8.9mm*5.8mm。信號(hào)較均勻，邊界清楚。眼球及眶內(nèi)未見(jiàn)異常。胸部CT提示右上肺纖維增殖灶，余肺野未見(jiàn)明顯占位征象。心電圖示正常范圍。腹部超聲示肝膽脾胰未見(jiàn)明顯異?；芈暋Ｐg(shù)前左眼腫物針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示左眼瞼惡性腫瘤（建議病理活檢進(jìn)一步確診）。

圖1 患者術(shù)前腫瘤在眼眶MRI中的形態(tài)表現(xiàn)

1.2 手術(shù)方法

局麻下行左眼上瞼新生物切除+轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)。即術(shù)中作眶上及滑車(chē)上神經(jīng)阻滯麻醉，作左眼瞼、左眼顳側(cè)皮膚皮下及穹窿部結(jié)膜浸潤(rùn)麻醉，剪開(kāi)穹窿部結(jié)膜，用龍膽紫藥水作新生物邊界標(biāo)注，沿腫物邊界約5mm處作手術(shù)切口，鼻側(cè)臨近淚小點(diǎn)顳側(cè)，顳側(cè)切口近外眥部，完整將新生物及附著處瞼板切除，見(jiàn)眼瞼及瞼板組織缺損約2.5cm*1.5cm。用龍膽紫藥水沿外眥部顳上方標(biāo)注出皮瓣位置，沿劃線切開(kāi)皮瓣，在皮下脂肪層中前行分離皮瓣，其蒂部在外上側(cè)眶緣，將皮瓣轉(zhuǎn)位至眼瞼及眼瞼缺損區(qū)，修剪眼瞼組織，以5-0絲線間斷對(duì)位縫合皮瓣。連續(xù)縫合穹窿部結(jié)膜。顳上方皮膚部分游離后對(duì)位縫合。

1.3 術(shù)后病檢及治療

術(shù)后手術(shù)標(biāo)本送病檢提示左眼上瞼Merkel細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果:瘤細(xì)胞CD56（+），NSE（+），Syn（+），CK20（+），CgA（-），HMB45（-），S-100（-），P63（-），PCK（+），LCA（-）。術(shù)后1月復(fù)診，觸及左耳前一處腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示惡性腫瘤，考慮術(shù)后耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2014年12月-2015年6月，化療6次，化療方案為依托泊苷170mg d1-3+順鉑50mg d2-3，Q28d，其間于2015年2月至3月針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療，用12Mev 電子線照射耳前淋巴結(jié)5cm*5cm區(qū)域DT40Gy，20分次，28d完成，后縮野3cm*3cm區(qū)域用6Mev 電子線照DT26Gy，13分次，18d完成。放療后耳前淋巴結(jié)縮小后消退。2015年9月至2019年間每半年復(fù)查一次眼眶及顱腦MRI、全身多處淋巴結(jié)彩超及胸部CT均未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移征象。2019年曾在武漢同濟(jì)醫(yī)院行全身PET-CT提示未見(jiàn)眼瞼復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性征象。

圖2 患者病檢結(jié)果圖片資料

2 討論

MCC是一種原發(fā)性皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌，臨床罕見(jiàn)，惡性程度高，預(yù)后極差，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，死亡率是皮膚黑色素瘤的2倍[1]，MCC的原發(fā)5年生存率為51%，如伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率則低至 14%[2-4]。1972年病理學(xué)家Cyril Toker首先發(fā)現(xiàn)并命名該腫瘤[5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查研究表明，MCC好發(fā)居住在高UVB指數(shù)地區(qū)的皮膚白皙的患者，發(fā)病率與紫外線輻射指數(shù)成線性相關(guān)[6]，中老年齡患者發(fā)病率相對(duì)高，年輕人群中非常罕見(jiàn)。MCC好發(fā)于頭部和頸部，其次是四肢，軀干少見(jiàn)[7]。MCC的臨床表現(xiàn)最典型的的特征是短期內(nèi)迅速增大的紅色或紫紅色的結(jié)節(jié)，但同時(shí)也是非特異性的，可能伴有或不伴有疼痛或者潰瘍，早期診斷非常困難，容易誤診[8]。確診有賴(lài)于病理組織學(xué)檢查及免疫組化。鏡下：MCC絕大部分位于真皮層內(nèi)，呈梁索狀、實(shí)性巢團(tuán)狀或篩孔狀分布，細(xì)胞大小一致，核呈圓形或卵圓形、核膜清楚，染色質(zhì)細(xì)而散布，核仁一般不清，胞漿少，細(xì)胞核分裂象易見(jiàn)。免疫組織化學(xué)MCC大部分顯示神經(jīng)內(nèi)分泌特征，CK20是MCC敏感而特異的標(biāo)志物，一般呈逗點(diǎn)狀?；蛎睜钗挥诤伺裕部梢?jiàn)胞質(zhì)彌漫性表達(dá)。突觸素彌漫陽(yáng)性、CgA彌漫陽(yáng)性、CD56常陽(yáng)性[9]。2017年AJCC修訂了MCC的 TNM分期：T代表腫瘤直徑，T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1最大腫瘤臨床直徑為≦2cm，T2 2<最大腫瘤直徑≦2cm，T3最大腫瘤直徑>5cm，T4腫瘤侵及筋膜，肌肉，軟骨，骨；N表示有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N0病理活檢無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1(sn)前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)的臨床隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1a淋巴結(jié)清掃術(shù)后臨床隱匿性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1b臨床及影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理學(xué)證實(shí)；N2 中途轉(zhuǎn)移灶存在（與原發(fā)腫瘤不連續(xù)，位于原發(fā)腫瘤和引流區(qū)域淋巴結(jié)之間，或原發(fā)腫瘤的遠(yuǎn)端），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 中途轉(zhuǎn)移灶存在，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M表示有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0臨床及影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1病理學(xué)證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a鏡下證實(shí)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處皮膚，皮下組織，淋巴結(jié)；M1b鏡下證實(shí)轉(zhuǎn)移至肺；M1c鏡下證實(shí)轉(zhuǎn)移至其余內(nèi)臟器官；Ⅰ期（T1、N0、M0）；Ⅱa期（T2-3、N0、M0）；Ⅱb期（T4、N0、M0）；Ⅲa期（T1-4、N1a(sn)orN1a、M0；T0、N1b、M0）；Ⅲ b 期（T1-4、N1b-3、M0）；Ⅳ期（T0-4、N0-3、M1）。治療及評(píng)估預(yù)后參考于分期，但至今未有統(tǒng)一且成熟的治療方案。宋永文[10]等復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)提出參考治療原則：Ⅰ期為手術(shù)+放射治療；Ⅱ期為手術(shù)+放療+化療；Ⅲ期為放療+化療。多文獻(xiàn)總結(jié)分析后建議一旦確診MCC，應(yīng)該進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆制?，無(wú)論選擇哪一種手術(shù)方法，應(yīng)盡可能擴(kuò)大手術(shù)范圍切除腫瘤原發(fā)病灶，在術(shù)前行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB），建議術(shù)中快速冷凍診斷以保證切緣陰性，腫瘤離切緣的安全距離為2cm-5cm[11]。目前并未有特定及標(biāo)準(zhǔn)的化療用藥，多采用小細(xì)胞肺癌的化療方案[12]。近幾年，免疫治療及靶向藥物在治療MCC上有較大進(jìn)展。Kaufman[13]等進(jìn)行的研究顯示，分子靶向藥物avelumab治療轉(zhuǎn)移性MCC具有較高的有效性和較好的安全性。該藥已于2017年3月獲美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)，是首個(gè)專(zhuān)門(mén)用于轉(zhuǎn)移性MCC的系統(tǒng)療法[14]。

回顧本病例中的患者從發(fā)病年齡，職業(yè)（高紫外線暴露），腫瘤生長(zhǎng)部位、形態(tài)及腫物生長(zhǎng)的速度均符合該疾病的特性，術(shù)前按AJCC，2017年TMN分期為Ⅰ期。當(dāng)年術(shù)前雖局限于對(duì)MCC的認(rèn)識(shí)，但已知為惡性腫瘤，建議患者作擴(kuò)大手術(shù)范圍術(shù)式，患者及家屬仍堅(jiān)持高外觀要求，選擇分期手術(shù)。故手術(shù)方案決定為左眼上瞼新生物切除+轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)。雖未擴(kuò)大范圍至2cm-5cm，但也盡可能的切除了腫瘤侵襲部位，擴(kuò)大有限手術(shù)范圍約5mm，并在術(shù)中作了切緣的快速冰凍切片病檢確定術(shù)中陰性切緣，保留了瞼緣、淚小點(diǎn)，提上瞼肌附著處，確定了轉(zhuǎn)瓣部位重建眼瞼。患者術(shù)后外觀可，眼瞼功能保留。術(shù)后病檢回報(bào)確診為MCC。術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)有耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但患者拒絕行進(jìn)一步二期擴(kuò)大根治手術(shù)。迅速轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)行化療+放療。參考多篇病例報(bào)道，化療選擇用藥方案（依托泊苷170mg d1-3+順鉑50mg d2-3，Q28d）至今仍不失為較優(yōu)方案。在術(shù)后半年內(nèi)，患者堅(jiān)持按期化療6次，針對(duì)耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行局部電子線放射治療，總量66Gy，33分次，46d完成。治療半年后定期復(fù)查再未見(jiàn)眼瞼復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性征象。2019年底后因湖北新型冠疫情失訪。2021年12月因老年性白內(nèi)障來(lái)我科就診，精神狀態(tài)佳，眼瞼外觀及功能可，復(fù)查眼眶MRI、胸部CT及鎖骨上、頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

圖3 2021年12月該患者復(fù)診時(shí)眼瞼外觀

至今該患者已術(shù)后存活7年，考慮當(dāng)年姑息手術(shù)并結(jié)合化療+放療方案的選擇有效，供臨床參考借鑒。本病例預(yù)后將繼續(xù)進(jìn)行定期隨訪及觀察。