連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的臨床研究

張 春 霞

（福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床學(xué)院福建省腫瘤醫(yī)院 福州 350014）

膿毒癥是一組以病原微生物入侵致全身炎癥反應(yīng)綜合征為基礎(chǔ)病理，以多器官受累性功能失調(diào)為主要病理特征的綜合急重癥。臨床上，隨著膿毒癥病情的進(jìn)展，大量炎癥反應(yīng)信號(hào)通路激活所引發(fā)的“炎癥瀑布”效應(yīng)和不良細(xì)胞因子、毒性物質(zhì)所介導(dǎo)的循環(huán)代謝障礙，成為誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）及造成患者預(yù)后不良的主要因素[1]。因此，在有效的時(shí)間窗內(nèi)予以不良細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)、毒性物質(zhì)等有效清除，以解除病理因素，改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，成為重癥膿毒癥合并MODS臨床救治的關(guān)鍵。血液凈化是在重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展進(jìn)程不斷推進(jìn)及現(xiàn)代化凈化裝置不斷研發(fā)背景下應(yīng)運(yùn)而生的核心器官支持技術(shù)，可通過(guò)多種理化原理的共同作用而實(shí)現(xiàn)凈化血液的治療目的。本文主要探討連續(xù)性血液凈化（CBP）的作用機(jī)理及在重癥膿毒癥合并MODS患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇性納入于我院收治的重癥膿毒癥合并MODS患者進(jìn)入本研究，病例入院時(shí)間范圍2018年3月—2022年3月，根據(jù)樣本容量計(jì)算原則共納入病例87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥膿毒癥合并MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）遵循知情告知規(guī)范，取得患者知情同意；（3）病歷資料中提供的病例信息符合本研究需求；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有CBP治療禁忌癥者；（2）合并其他類型的嚴(yán)重疾病者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)隨機(jī)法予以87例患者分組：即JC組43例和JC+CBP組44例；再予以兩組患者一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)收錄、比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理中P＞0.05。如表1：

表1 JC組和JC+CBP組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1 JC組

JC組43例患者實(shí)施常規(guī)性的綜合治療，主要包括生命體征監(jiān)護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)代謝及免疫調(diào)節(jié)、抗感染、機(jī)械通氣、抗休克、重要臟器功能維護(hù)和支持等。

1.2.2 JC+CBP組

JC+CBP組44例患者在JC組常規(guī)性綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展CBP治療，專業(yè)醫(yī)用血液凈化裝置采用Baxter公司血濾機(jī)（濾器型號(hào)PRISMAFLEX ST100SET)、高通量聚砜膜血濾器和中心靜脈雙腔血透導(dǎo)管，分別于患者頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管（Seldinger技術(shù)），建立CBP治療通道，啟動(dòng)CVVH模式。配制置換液，并于治療過(guò)程中根據(jù)患兒血?dú)庵笜?biāo)變化和血液生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)置換液配方進(jìn)行合理調(diào)整。設(shè)置治療參數(shù)：血液流速3～4L/h，置換液速度200mL/min。同時(shí)，針對(duì)有嚴(yán)重出血傾向者，采用小分子肝素抗凝治療。持續(xù)治療7d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫功能

檢測(cè)時(shí)間：治療前后；檢測(cè)指標(biāo)：CD4+、CD8+、CD14+。

1.3.2 血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)

檢測(cè)時(shí)間：治療前后；檢測(cè)指標(biāo)：hs-CRP、IL-6、TNF-α。

1.3.3 生命指證參數(shù)

檢測(cè)時(shí)間：治療前后；檢測(cè)指標(biāo)：HR、MAP、Lac。

1.3.4 臨床預(yù)后

評(píng)價(jià)指標(biāo)：APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、治愈率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)記為百分比（n/%）、標(biāo)準(zhǔn)差（±s），χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)

在CD4+、CD8+、CD14+指標(biāo)值上，治療前，兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（t=1.112、P=0.634；t=1.667、P=0.554；t=0.875、P=1.045）；治療后，JC+CBP組三項(xiàng)指標(biāo)均高于JC組（t=9.667、P=0.011；t=10.667、P=0.006；t=8.477、P=0.012）。見(jiàn)圖1。

圖1 JC組和JC+CBP組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.2 血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)

在血清hs-CRP、IL-6、TNF-α指標(biāo)值上，治療前，兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（t=0.945、P=1.113；t=1.134、P=0.793；t=1.779、P=0.624）；治療后，JC+CBP組三項(xiàng)指標(biāo)均低于JC組（t=9.485、P=0.008；t=10.342、P=0.005；t=11.424、P=0.000）。見(jiàn)圖2。

圖2 JC組和JC+CBP組患者血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 生命指證參數(shù)

在HR、MAP、Lac指標(biāo)值上，治療前，兩組差異比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，JC+CBP組HR、Lac均低于JC組（P＜0.05），MAP高于JC組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 JC組和JC+CBP組患者生命指證參數(shù)比較（±s ）

表2 JC組和JC+CBP組患者生命指證參數(shù)比較（±s ）

組別 例數(shù) HR（次/mim） MAP（mmHg） Lac（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后JC組 43 118.34±4.23 99.34±2.42 66.23±2.12 88.25±3.43 5.88±0.42 2.86±0.22 JC+CBP組 44 118.56±4.15 93.27±2.21 65.28±2.24 95.64±3.27 5.92±0.43 1.52±0.13 t 1.575 9.895 0.945 10.443 1.034 10.794 P 0.764 0.011 1.231 0.006 0.835 0.005

2.4 臨床預(yù)后

在APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分上，治療前，兩組差異比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，JC+CBP組APACHEII評(píng)分低于JC組（P＜0.05），SOFA評(píng)分高于JC組（P＜0.05）。JC+CBP組治愈率為90.91%，高于JC組的72.09%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 JC組和JC+CBP組患者臨床預(yù)后比較

3 討論

在重癥膿毒癥的病生理機(jī)制中，大量的細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)、毒性物質(zhì)及代謝廢物的釋放、累積是誘發(fā)MODS的主要病理因素，而當(dāng)膿毒癥患者合并發(fā)生MODS時(shí)可造成患者病情進(jìn)行性發(fā)展，并急驟惡化，出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降、代謝性酸中毒、低鉀/鈉血癥等多種并發(fā)癥，大大增加了病死率[2]。血液凈化技術(shù)是在專業(yè)化儀器設(shè)備的支持下，將患者自身血液導(dǎo)出并置于醫(yī)用凈化裝置中，凈化裝置利用特定凈化程序及濾過(guò)、吸附、置換等理化原理，將患者血液中的有害細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)、毒性物質(zhì)及代謝廢物清除后，再將“干凈”的血液輸回患者體內(nèi)，以此實(shí)現(xiàn)血液凈化。而CBP是指每日持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法，可起到凈化血液并協(xié)助維持患者水電解質(zhì)平衡的作用，從而為重癥患者的救治提供了極其重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡[3-4]。本研究中，JC組開(kāi)展常規(guī)性的綜合治療，JC+CBP組在JC組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展CBP治療，結(jié)果顯示：

治療后，JC+CBP組CD4+、CD8+、CD14+均高于JC組（P＜0.05），血清hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于JC組（P＜0.05）。即通過(guò)CBP的聯(lián)合應(yīng)用可有效提高患者的免疫功能及炎癥反應(yīng)抑制效果。CBP能夠持續(xù)、穩(wěn)定地控制患者氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝，不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)，并通過(guò)氧化、誘導(dǎo)、激活血液循環(huán)系統(tǒng)的代謝和功能，改善機(jī)體功能狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)，幫助患者重新建立新的免疫系統(tǒng)，從而強(qiáng)化免疫能力[5]。同時(shí)，全身炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活是膿毒癥的主要病理基礎(chǔ)，而CBP作用下通過(guò)離心分離、膜分離或吸附分離的技術(shù)，可從循環(huán)中清除血液中炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)[6]；并在上述免疫調(diào)節(jié)作用下保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)[7]。因此，在其聯(lián)合治療后可有效接觸膿毒癥患者的病理因素，更好的抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

本研究中，治療后，JC+CBP組HR、Lac均低于JC組（P＜0.05），MAP高于JC組（P＜0.05）。即通過(guò)CBP的聯(lián)合應(yīng)用可有效促進(jìn)患者生命體征得以恢復(fù)。臨床上，CBP可有效清除體內(nèi)代謝廢物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)剩的液體，控制液體出入量平衡，防治腦水腫、保護(hù)臟器功能，最終促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常[8]。目前，有諸多文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，在嚴(yán)重膿毒癥患者治療中通過(guò)CBP的應(yīng)用可迅速調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂和循環(huán)代謝功能，在維持患者生命體征的基礎(chǔ)上為患者原發(fā)病的救治提供更好的生理?xiàng)l件，對(duì)提高患者臨床救治效果具有重要的作用[9]。本研究結(jié)果顯示：治療后，JC+CBP組APACHEII評(píng)分低于JC組（P＜0.05），SOFA評(píng)分高于JC組（P＜0.05）。JC+CBP組治愈率為90.91%，高于JC組的72.09%（P＜0.05）。我院每年收治的重癥膿毒癥患者較多，病情快速進(jìn)展及預(yù)后不良成為增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療成本及造成社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)的重要因素。CBP可在穩(wěn)固患者機(jī)體循環(huán)代謝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，防止機(jī)體重要器官的進(jìn)行性損傷，避免因重要器官受累而威脅患者生命體征，改善患者預(yù)后[10]。

綜上，CBP可通過(guò)對(duì)重癥膿毒癥合并MODS患者免疫功能的提高及炎癥反應(yīng)的控制，而更好的控制病情，促進(jìn)患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。