2022兒童和青少年高血壓專家共識(shí)

翻譯：王偉

烏蘭浩特市人民醫(yī)院藥劑科，烏蘭浩特 137400

鑒于身體生長(zhǎng)過(guò)程的復(fù)雜性和心血管（cardiovascular，CV）研究結(jié)果的不可定義性，臨床識(shí)別兒童和青少年高血壓（hypertension，HTN）較為困難。因此，對(duì)兒童和青少年時(shí)期的HTN進(jìn)行系統(tǒng)定義具有重要意義[1]。3種現(xiàn)行指南對(duì)HTN的定義有所差異[2-4]。表1總結(jié)了最新的定義標(biāo)準(zhǔn)，并與采用了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Paediatrics，AAP）更新后標(biāo)準(zhǔn)表的美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目（National High Blood Pressure Education Programme，NHBPEP）的第4次報(bào)告進(jìn)行了比較。更新后的標(biāo)準(zhǔn)表綜合考慮了年齡、性別和身高等影響因素，因此該報(bào)告可以作為一份標(biāo)準(zhǔn)參考[5]。除了對(duì)HTN的定義有所差異外（見(jiàn)表1），2017年的AAP標(biāo)準(zhǔn)表中還排除了超重/肥胖（overweight/obesity，OW/OB）青少年。基于此，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）及附屬的歐洲兒科和先天性心臟病學(xué)會(huì)共同制定了本共識(shí)，試圖調(diào)和這些不同的觀點(diǎn)，并致力于在近期采取措施以更好地闡明不同觀點(diǎn)。

表1 兒童和青少年HTN的指南定義

1 兒童和青少年HTN的定義與分類

與2017年AAP指南建議的將年齡13歲及以上、血壓（blood pressure，BP）≥130/80mmHg作為HTN診斷標(biāo)準(zhǔn)相比[2，6]，2016年歐洲高血壓協(xié)會(huì)（European Society of Hypertension，ESH）指南所建議的年齡16歲及以上、BP≥140/90mmHg[3，7]更符合身體生理生長(zhǎng)的特性[8]。然而，ESH指南采用NHBPEP的標(biāo)準(zhǔn)表時(shí)并沒(méi)有排除OW/OB的青少年身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥85%分位點(diǎn)的情況，這會(huì)影響正常BP值的判定范圍，并可能將BP值高的青少年歸為BP正常者[9-10]。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，OW/OB與兒童和青少年時(shí)期的BP升高和HTN介導(dǎo)的器官損傷（hypertension-mediated organ damage，HMOD）相關(guān)[11-12]。因此，AAP指南建議在排除OW/OB的個(gè)體因素后確定HTN的閾值。另外，雖然采用AAP標(biāo)準(zhǔn)表提高了檢測(cè)器官損傷的靈敏度，尤其是左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）[13-14]，但這可能以降低特異性為代價(jià)，而且可能導(dǎo)致HTN患病率總體上升[9-10]。

意大利HTN學(xué)會(huì)和意大利兒科學(xué)會(huì)最新簽署的一份立場(chǎng)文件表示支持沿用NHBPEP表[1]。而加拿大高血壓指南委員會(huì)（Hypertension Canada Guideline Committee，HCGC）[4]則推薦新的AAP表，并試圖在兒童中提供一種基于固定切點(diǎn)的更簡(jiǎn)單方法以替代原有的BP百分位點(diǎn)，卻導(dǎo)致越來(lái)越混亂。簡(jiǎn)化應(yīng)包含系統(tǒng)的分類，尤其是確診HTN的臨床步驟。

1.1 BP測(cè)量

目前，所有現(xiàn)行指南都建議重復(fù)診室血壓（office BP，OBP）測(cè)量以確認(rèn)首次就診的臨床觀察結(jié)果。3種指南均建議至少進(jìn)行3次不同的隨訪，但該方案實(shí)現(xiàn)難度大，在實(shí)際診療中很少被采用。雖然HTN通常在第2次就診時(shí)才可確診，但由醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行單次BP評(píng)估仍有助于識(shí)別HTN兒童[15]。

本共識(shí)的觀點(diǎn)與既往相同，即一旦發(fā)現(xiàn)HTN，二次就診即可確診[16-17]。根據(jù)所有兒科指南和歐洲成年人指南的建議，應(yīng)重視家庭血壓測(cè)量（home BP measurement，HBPM），推薦使用經(jīng)驗(yàn)證的兒童自動(dòng)BP測(cè)量?jī)x器。

由于通常建議的動(dòng)態(tài)BP監(jiān)測(cè)（ambulatory BP monitoring，ABPM）使用的是白種人德國(guó)兒科參考數(shù)據(jù)庫(kù)，本共識(shí)建議為兒童和青少年的ABPM建立廣泛的多民族歐洲參考人群以優(yōu)化這一重要診斷工具。

1.2 HTN的定義

本共識(shí)建議，歐洲應(yīng)根據(jù)改良后的AAP表（最高16歲）來(lái)制定具體的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)以盡可能準(zhǔn)確定義HTN[2]。建議將成年人BP的正常高值130/85mmHg作為16歲及以上青少年的OBP標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)[7]。

本共識(shí)認(rèn)為BP≥130/85mmHg即可診斷為HTN。根據(jù)AAP表，極少數(shù)13～16歲青少年的收縮壓可超過(guò)正常成年人臨界值，特別是在較高的男孩中，這種現(xiàn)象（收縮壓升高20mmHg及以上）可用該年齡段的脈搏波擴(kuò)增效應(yīng)來(lái)解釋[18]，但仍有待進(jìn)一步研究。

本共識(shí)認(rèn)為，通過(guò)兩次就診，16歲以下兒童和青少年根據(jù)性別、年齡和身高使用AAP表判斷是否為HTN，年齡≥16歲者，BP≥130/85mmHg時(shí)，即可確診HTN，同時(shí)建議進(jìn)行HBPM監(jiān)測(cè)治療。超聲心動(dòng)圖可作為確診的重要補(bǔ)充手段。

2 兒童和青少年BP的測(cè)量方法

目前有3種方式可用于評(píng)價(jià)BP水平：OBP測(cè)量、ABPM和HBPM[19]。其中，OBP來(lái)源于大多數(shù)人群的數(shù)據(jù)，ABPM和HBPM來(lái)源于單項(xiàng)研究數(shù)據(jù)[2，3，5]。

無(wú)論采用何種測(cè)量方法，核心問(wèn)題是測(cè)量BP時(shí)的袖帶直徑。袖帶過(guò)緊會(huì)高估BP值，而袖帶過(guò)松會(huì)低估BP值。最佳袖帶直徑應(yīng)約為肩峰和鷹嘴之間的中點(diǎn)處手臂周長(zhǎng)的40%，袖帶氣囊長(zhǎng)度應(yīng)覆蓋手臂周長(zhǎng)的80%～100%（見(jiàn)圖1）。

圖1 兒童和青少年正確的BP測(cè)量

2.1 血壓計(jì)選擇

所有現(xiàn)行指南均參考了采用水銀血壓計(jì)測(cè)量所獲得的同一數(shù)據(jù)庫(kù)，但由于汞具有毒性，市面上的水銀血壓計(jì)均已停用，這為研發(fā)基于示波技術(shù)的自動(dòng)電子血壓計(jì)提供了基礎(chǔ)。目前只有少數(shù)成本較高的自動(dòng)電子血壓計(jì)適用于兒童[20]，但由于示波裝置是估計(jì)BP而不是測(cè)量，其精確度可能被視為是不確定的。最近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，與水銀血壓計(jì)相比，自動(dòng)電子血壓計(jì)測(cè)量效度高，該結(jié)果支持其用于兒童和青少年的臨床和流行病學(xué)研究中[21]。

本共識(shí)認(rèn)為，盡管現(xiàn)階段已有少數(shù)區(qū)域性的BP標(biāo)準(zhǔn)，但通過(guò)示波裝置獲得全球兒童BP參考圖表是未來(lái)研究的重中之重[22-23]，且只有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的示波裝置才可用于兒童。此外，確診HTN時(shí)，臨床應(yīng)使用經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的無(wú)液血壓計(jì)，并通過(guò)聽(tīng)診法確認(rèn)BP值。

2.2 OBP測(cè)量

測(cè)量OBP時(shí)，受試者需靜坐數(shù)分鐘并將手臂放在與心臟水平位置的支撐物上[2]。在聽(tīng)診中，Korotkoff音開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)的示數(shù)為收縮壓，Korotkoff音消失時(shí)的示數(shù)為舒張壓。

OBP 應(yīng)測(cè)量 3 次，每次間隔 1～2min[2，3，7]，舍棄第一次的數(shù)據(jù)，最后兩次數(shù)據(jù)取平均值計(jì)為BP測(cè)量值。初次就診時(shí)，還應(yīng)測(cè)量仰臥位雙臂和一側(cè)下肢BP，以排除主動(dòng)脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）。對(duì)于HTN的診斷，需在間隔一段時(shí)間后再次就診時(shí)進(jìn)行確診，間隔時(shí)間取決于對(duì)BP水平的關(guān)注程度。

由于目前尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)可證明自動(dòng)電子血壓計(jì)的診斷價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)OBP，因此本共識(shí)不建議將自動(dòng)電子血壓計(jì)用于兒童和青少年HTN的診斷。

2.3 ABPM

與成年人的監(jiān)測(cè)建議一致，現(xiàn)行指南認(rèn)可對(duì)兒童和青少年進(jìn)行24h ABPM的重要性。然而，由于缺乏對(duì)這個(gè)年齡段內(nèi)參考值的解讀[24]，目前ABPM的臨床價(jià)值有限。此外，兒童對(duì)ABPM測(cè)量的依從性普遍不足，尤其是夜間BP的判讀難度較大。兒童和青少年HTN指南推薦的基于使用OBP和ABPM高血壓表型定義的ABPM數(shù)據(jù)解釋方法較為合理[25]，該方法標(biāo)準(zhǔn)值來(lái)源于2022年更新的白種人德國(guó)兒童數(shù)據(jù)。在更大的多種族、正常體重人群中，建立新的歐洲年齡、性別和身高ABPM圖表極其重要。

AAP[2]、ESH[3]、AHA[26]指南均建議，ABPM因具備診斷和治療兒童HTN的特殊優(yōu)勢(shì)而可用于二級(jí)或三級(jí)中心的特定病例（如疑似白大衣HTN者、繼發(fā)性HTN者、患糖尿病者、進(jìn)行降壓治療監(jiān)測(cè)者和參與臨床試驗(yàn)者），進(jìn)而將誤診HTN的風(fēng)險(xiǎn)最小化。

建議采用年齡分層法對(duì)兒童和青少年的ABPM值進(jìn)行分類，但美國(guó)和歐洲的ABPM臨界值、適用的成年人年齡值均不同[3，27]。

歐洲現(xiàn)有的兒童ABPM可用參考值（基于95%分位點(diǎn)）[24]可能高于成年人ABPM的HTN閾值[28-29]。本共識(shí)認(rèn)為，考慮到該年齡范圍內(nèi)兒童的外周脈搏波擴(kuò)增率較高[30-31]、白天活動(dòng)更加頻繁[28]，當(dāng)兒童和青少年ABPM值高于成年人ABPM的HTN閾值時(shí)，建議應(yīng)用成年人ABPM標(biāo)準(zhǔn)[29，32]；當(dāng)兒童和青少年ABPM值低于成年人ABPM的HTN閾值時(shí)，則可將成年人95%分位點(diǎn)作為兒童和青少年HTN診斷的標(biāo)準(zhǔn)[3，7]。需要引起重視的是，兒童和青少年的ABPM值往往高于相應(yīng)的OBP，這一差異與年齡有關(guān)[28]。此外，對(duì)于ABPM：①應(yīng)每20min進(jìn)行一次日間測(cè)量，每30min進(jìn)行一次夜間測(cè)量。②向患兒解釋檢查原因以減少其焦慮，最大限度地提高患兒配合度。③ABPM的測(cè)量應(yīng)始終以對(duì)OBP的評(píng)估為前提[26]。

2.4 HBPM

HBPM的參考圖表是從僅使用了1種經(jīng)驗(yàn)證的兒童HBPM設(shè)備的人群中得出的。現(xiàn)階段關(guān)于兒童和青少年的HBPM和HMOD之間相關(guān)性的資料有限，但與ABPM結(jié)果相似，HBPM和OBP的關(guān)系也隨年齡不同而變化[33]。此外，兒童和青少年使用HBPM還存在其他困難，包括臨床應(yīng)用研究有限、缺少夜間BP數(shù)據(jù)以及目前對(duì)其診斷作用的不確定性[34]。

本共識(shí)認(rèn)同ESC、ESH指南對(duì)于記錄HBPM的建議[7]。在診斷不明確，尤其是可獲得可靠參考值的情況下，HBPM對(duì)于療效監(jiān)測(cè)非常有效。在使用HBPM時(shí)，醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)如何進(jìn)行測(cè)量。

3 HMOD的臨床評(píng)估

3.1 臨床評(píng)估

當(dāng)懷疑為HTN時(shí)，需要仔細(xì)詢問(wèn)患兒病史并進(jìn)行相應(yīng)體格檢查。根據(jù)《歐洲高血壓學(xué)會(huì)關(guān)于兒童和青少年高血壓管理的指南》（2016 European society of hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents）、《2018年 ESC/ESH 高 血 壓管理指南》（2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension）的建議，建議采集以下關(guān)鍵信息點(diǎn)：①HTN家族史（即妊娠HTN）、心血管疾病、家族性高膽固醇血癥。②出生體重和胎齡。③環(huán)境因素：吸煙、鹽攝入量、飲酒量、攝入藥物/藥物濫用。④體育鍛煉/休閑時(shí)間。⑤可能出現(xiàn)的癥狀（頭痛、鼻出血、眩暈、視力損傷、卒中、學(xué)習(xí)成績(jī)低下、注意力不集中、呼吸困難、胸痛、心悸和暈厥）[3，7]。

本共識(shí)認(rèn)為應(yīng)按照統(tǒng)一的方法測(cè)量BMI和腰圍（waist circumference，WC）[35-36]。由于目前尚無(wú)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、基于年齡和性別的歐洲兒童WC表可作參考，本共識(shí)認(rèn)為WC應(yīng)按身高（腰高比）標(biāo)準(zhǔn)化，建議臨界值為0.50[37]。此外，還應(yīng)始終要求進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。如果存在臨床懷疑，還應(yīng)進(jìn)行其他檢查以排除繼發(fā)性HTN風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)還可在該年齡范圍內(nèi)行心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查[38]。

3.2 HMOD評(píng)估

本共識(shí)建議對(duì)3個(gè)主要器官（腎臟、心血管系統(tǒng)和大腦）進(jìn)行評(píng)估。

3.2.1 腎臟

除已知的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）外，腎功能評(píng)估應(yīng)包括：①識(shí)別并對(duì)臨床前腎病進(jìn)行分期。②監(jiān)測(cè)HTN和/或治療其對(duì)腎功能的影響。

以微量蛋白尿作為HMOD的標(biāo)記物[3-4]，采用酶促法或胱抑素法測(cè)量血清肌酐水平以估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimation of glomerular filtration rate，eGFR）。當(dāng)尿標(biāo)本中肌酐值大于30mg/g時(shí)，即使數(shù)據(jù)有限，也應(yīng)被認(rèn)為異常[39]。

本共識(shí)認(rèn)為，計(jì)算eGFR時(shí)可應(yīng)用以下方程[40，41]：①血清肌酐法：eGFR=K×身高（cm）/肌酐（μmol/L）（公式1）。其中，K=32.5適用于所有人，K=36.5適用于13歲以上男孩。②胱抑素法：GFR=70.69×（cysC）-0.931（公式2）。其中cysC指胱抑素C水平。當(dāng)患兒eGFR<90ml/min·1.73m2和/或存在微量蛋白尿時(shí)，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期治療。

3.2.2 心血管

所有兒科指南均建議在確診HTN時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。本共識(shí)認(rèn)為，當(dāng)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果可能影響臨床決策時(shí)，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

應(yīng)將左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）進(jìn)行身高的等位標(biāo)準(zhǔn)化[42，43]。本共識(shí)認(rèn)為，兒童和青少年以LVM指數(shù)45g/m2作為判斷是否存在LVH的分界值較為合理[43]，且LVH可用標(biāo)準(zhǔn)化后的身高、LVM、年齡、性別的95%分位點(diǎn)來(lái)定義，該方法靈敏度良好[12，44]；由于相對(duì)室壁厚度（relative wall thickness，RWT）也與年齡相關(guān)，RWT應(yīng)進(jìn)行年齡調(diào)整（RWTa），RWTa≥0.38時(shí)可診斷為左室向心性構(gòu)型改變[45]；基于臨床進(jìn)展及可能的臨床表現(xiàn)變化，評(píng)估治療后LVM的變化時(shí)可重復(fù)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

即使存在其他心血管危險(xiǎn)因素，目前的指南仍不推薦常規(guī)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。歐洲兒科和先天性心臟病學(xué)會(huì)提供了重要的方法建議，但沒(méi)有任何參數(shù)的切點(diǎn)[46]。目前尚無(wú)相關(guān)研究證據(jù)可表明頸動(dòng)脈超聲能進(jìn)一步明確該年齡段的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 大腦

兒童期和青春期的HTN是早期發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素[47]。青少年HTN也與神經(jīng)認(rèn)知功能低下有關(guān)[48]。本共識(shí)認(rèn)為，兒童和青少年HTN的神經(jīng)精神檢查指征尚不明確，相關(guān)領(lǐng)域仍需進(jìn)一步研究。但當(dāng)其可能影響臨床診療時(shí)，可考慮進(jìn)行神經(jīng)精神檢查。

4 繼發(fā)性HTN的診斷與檢查

與成年人相比，繼發(fā)性HTN在兒童中更為常見(jiàn)。然而，由于肥胖相關(guān)的原發(fā)性HTN越來(lái)越普遍，兒童繼發(fā)性HTN的比例已從85%下降至9%[49]，且大多出現(xiàn)在三級(jí)兒科HTN診所[50]。大多數(shù)兒童和青少年繼發(fā)性HTN的病因包括腎性（腎實(shí)質(zhì)和/或腎血管）、心血管性或內(nèi)分泌性（原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)）疾病。

在一般人群中，腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良的患病率為0.4%，約占所有腎血管性HTN的10%，常發(fā)生于15～50歲女性[51-52]，目前尚無(wú)6～16歲年齡組的具體數(shù)據(jù)[53]。每10萬(wàn)名兒童中有25～44人患有CoA，約占先天性心臟病的5%～8%[54-55]，大多可在嬰兒期或幼兒期即被診斷和治療。據(jù)報(bào)道，在6歲以上的HTN患兒中，每1000人中有5人合并CoA[56]。但無(wú)論是否有CoA復(fù)發(fā)的證據(jù)，HTN經(jīng)過(guò)治療后都仍可能會(huì)持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。兒童腎上腺腫瘤診出率僅1%[57]，16歲以下患者的嗜鉻細(xì)胞瘤患病率低于3%[58]。在這一年齡段，原發(fā)性醛固酮增多癥可能是繼發(fā)性HTN的一個(gè)未被充分認(rèn)識(shí)的病因[59]。據(jù)估計(jì)，約有4%HTN患者的醛固酮/腎素比值水平超過(guò)10[59]。

盡管在患病率和建議的診斷途徑方面存在一些差異，但目前所有主要的指南均一致認(rèn)為，及時(shí)診斷和治療兒童繼發(fā)性HTN非常重要[2-4，7]。因繼發(fā)性HTN常見(jiàn)于12歲以下兒童，評(píng)估時(shí)應(yīng)特別注意發(fā)病時(shí)間[60]。

兒童原發(fā)性HTN與繼發(fā)性HTN的臨床差異見(jiàn)表2。本共識(shí)認(rèn)為，原發(fā)性HTN和繼發(fā)性HTN鑒別診斷的第1階段應(yīng)包含以下步驟：①詳細(xì)詢問(wèn)家族史。②體格檢查，包括三肢BP測(cè)量以及肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈的評(píng)估，以篩查CoA。③實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腎功能、血電解質(zhì)、蛋白尿、微量血尿和尿沉渣分析、醛固酮/腎素比值[61]、促甲狀腺激素和游離甲狀腺激素。

表2 兒童原發(fā)性HTN與繼發(fā)性HTN的臨床差異

對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果異常者或提示對(duì)非藥物生活方式干預(yù)無(wú)效的2級(jí)/嚴(yán)重HTN者，本共識(shí)認(rèn)為可進(jìn)一步采用診斷性檢查，包括：①腎臟超聲。②超聲心動(dòng)圖。③腎上腺核磁共振或計(jì)算機(jī)斷層掃描。④24h尿液或血液中腎上腺素和去甲腎上腺素水平。⑤腎臟數(shù)字減影血管造影。

5 HTN治療

現(xiàn)行版指南認(rèn)為HTN的管理應(yīng)從非藥物干預(yù)開(kāi)始[2–4]。改變生活方式是第一步，也是延遲藥物治療、增強(qiáng)降壓療效的重要手段。兒童HTN應(yīng)主要通過(guò)改善生活方式來(lái)進(jìn)行管理。而當(dāng)出現(xiàn)HTN、HMOD、2級(jí)HTN、伴隨共病的體征和/或癥狀及生活方式改變無(wú)效時(shí)，建議開(kāi)始藥物治療[2-3]。因非洲裔兒童和青少年應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）單藥降壓治療的效果較弱，推薦應(yīng)用一線降壓藥物，包括ACEI、ARB、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）和利尿劑[62]。β受體阻滯劑因其潛在的不良反應(yīng)，除特定情況外，一般不建議使用。此外，本共識(shí)強(qiáng)烈且一致建議采用階梯式護(hù)理方法[2–4]。

5.1 生活方式改變

本共識(shí)認(rèn)同2016年ESH指南[2-3]中對(duì)改善生活方式的相關(guān)建議[3]，即一般性建議、BMI控制（如有必要，參加減肥計(jì)劃）、體力活動(dòng)和飲食等。其中，一般建議包括：①制定體育鍛煉和飲食計(jì)劃。②鼓勵(lì)父母/家庭參與。③鼓勵(lì)無(wú)煙環(huán)境。④提供教育支持。⑤制定切實(shí)可行的目標(biāo)。⑥制定促進(jìn)健康的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。體力活動(dòng)方面的建議包括：①每天至少60min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（慢跑、騎自行車或游泳）。②多鍛煉意味著更健康。③有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔以抗阻力訓(xùn)練（3次/周）。④每天久坐時(shí)間不超過(guò)2h。⑤若為2級(jí)HTN，應(yīng)避免競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。飲食方面的建議包括：①減少糖（≤總熱量的5%）、軟糖飲料和飽和脂肪酸的攝入。②多吃水果、蔬菜和谷物制品（理想情況下每天攝入≥4～5份）。③限制鈉的攝入（<2300mg/d）。

5.2 藥物選擇

目前批準(zhǔn)用于兒科的大多數(shù)降壓藥僅限于6歲或6歲以上兒童，相關(guān)法規(guī)的建立（包括歐洲新的兒科藥物法規(guī)）[63]促進(jìn)了對(duì)這一領(lǐng)域的持續(xù)關(guān)注。在藥物選擇上，一些專家會(huì)根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行藥物選擇，但通常藥物的選擇取決于處方醫(yī)生個(gè)人，因此，初始藥物的選擇往往不明確[2，3，64]。

本共識(shí)認(rèn)為，由于兒童HTN的特殊性，藥物選擇應(yīng)基于以下幾點(diǎn)：①推測(cè)潛在的病理生理學(xué)特點(diǎn)。②考慮合并疾病。③藥物制劑的可獲得性及合理性。此外，在選擇特定藥物治療時(shí)，所用藥物必須為已獲批用于兒童的制劑，并且需著重考察其臨床獲益和不良反應(yīng)。本共識(shí)認(rèn)同的階梯式護(hù)理方法見(jiàn)圖2。

圖2 兒童及青少年HTN的階梯式護(hù)理方法

出現(xiàn)HTN耐藥時(shí)，應(yīng)考慮用藥依從性及繼發(fā)性HTN的可能。急性重度HTN需要緊急干預(yù)并排除HTN急癥[65-66]。與成年人HTN急癥的處理建議相似[67]，本共識(shí)認(rèn)為急性HTN需要入住兒科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，并應(yīng)靜脈輸注適當(dāng)劑量的藥物進(jìn)行治療，建議優(yōu)先選擇拉貝洛爾、尼卡地平和硝普鈉。

5.3 治療目標(biāo)

現(xiàn)階段兒童和青少年的BP目標(biāo)仍存在爭(zhēng)議。指南中提出了不同的BP目標(biāo)[2-4]及診斷HTN的BP閾值。ESH和AAP指南建議，對(duì)于CKD患者，尤其是存在蛋白尿時(shí)，應(yīng)使用基于ABPM結(jié)果更嚴(yán)格的 BP 目標(biāo)值[68]。

本共識(shí)認(rèn)為，在無(wú)器質(zhì)性損傷的原發(fā)性HTN兒童中，BP閾值應(yīng)與HTN診斷的臨界值保持一致（即95%分位點(diǎn)）。而如果存在HMOD或繼發(fā)性HTN，本共識(shí)建議BP閾值取90%分位點(diǎn)。無(wú)蛋白尿的CKD患兒，24h ABPM目標(biāo)值應(yīng)小于75%分位點(diǎn)；而出現(xiàn)蛋白尿的CKD患兒，24h ABPM目標(biāo)值應(yīng)小于 50% 分位點(diǎn)[3，69，70]。

ESH指南建議[3]，16歲及以上青少年的BP目標(biāo)值應(yīng)與成年人標(biāo)準(zhǔn)一致[7]，即OBP低于130/85mmHg；HMOD和/或CKD患者應(yīng)定期復(fù)查GFR和電解質(zhì)水平，并將OBP降至120/75mmHg。本共識(shí)建議將HBPM作為跟蹤降壓療效的有效方法，且須使用經(jīng)認(rèn)證的電子血壓計(jì)持續(xù)進(jìn)行ABPM[69]。

5.4 臨床試驗(yàn)研究建議

本共識(shí)認(rèn)為，有限的青少年HTN治療數(shù)據(jù)阻礙了臨床循證管理的完善和發(fā)展，亟須出現(xiàn)適合年輕人的安全、有效、符合其年齡的抗HTN藥物治療研究結(jié)果，包括：①需要對(duì)降壓藥物的具體優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以確定適當(dāng)?shù)膭┝亢吐?lián)用組合。②迫切需要對(duì)24h ABPM進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以便于評(píng)估降壓策略的有效性及其對(duì)BP變化情況的影響。③需要與成年人CV風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的大型長(zhǎng)期隊(duì)列研究。④需要實(shí)施電子和移動(dòng)醫(yī)療的具體研究。

6 伴隨危險(xiǎn)因素的評(píng)估和管理

心臟代謝危險(xiǎn)因素（cardiometabolic risk factors，CMRF）通常存在于兒童及青少年原發(fā)性HTN中[3，71]，具體表現(xiàn)為不健康的生活方式、胰島素抵抗、高尿酸血癥[72-73]和輕度炎癥。因此，對(duì)兒童及青少年HTN伴發(fā)的CMRF進(jìn)行早期識(shí)別和管理對(duì)預(yù)防成年后的心血管疾病具有重要意義。

CMRF與早期動(dòng)脈粥樣硬化（通常指血管早期老化）、不健康的生活方式、胰島素抵抗和輕度炎癥有關(guān)。但大多數(shù)現(xiàn)行指南并未對(duì)CMRF進(jìn)行統(tǒng)一定義[2-4]。有時(shí)將CMRF與血脂異常、糖尿病、甚至是OB等統(tǒng)一表示為合并癥，并與CKD或阻塞性睡眠呼吸暫停等綜合征一起列出，但后者可能是繼發(fā)性HTN的主要原因。

本共識(shí)認(rèn)為在兒童和青少年中應(yīng)明確區(qū)分可能具有誘因的合并因素、通常與HTN共存且大部分可通過(guò)生活方式改變的CMRF（見(jiàn)表3），且在治療HTN的同時(shí)需對(duì)CMRF采取相應(yīng)管控措施。

表3 可調(diào)控的心臟代謝危險(xiǎn)因素（CMRF）

OB具有早期發(fā)病率高、與其他CMRF并發(fā)率高、在成年后持續(xù)存在等特點(diǎn)，是兒童期最需要考慮的CMRF[74]。OW和OB兒童的HTN患病率分別為5.0%和15.3%[75-76]，而正常體重兒童的患病率僅為1.9%[11]。隨著全球兒童久坐及不良生活習(xí)慣的增多，兒童期OB和HTN密切相關(guān)，并逐漸成為嚴(yán)重威脅兒童身體健康的重要因素[77-79]。此外，OB和HTN均與LVM增加獨(dú)立相關(guān)，因此當(dāng)決定治療心臟HMOD時(shí)，應(yīng)考慮OB的影響[80-81]。

基于此，本共識(shí)提出：①關(guān)于如何對(duì)兒童和青少年的CV風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，目前仍存在研究空白。②盡管有一些證據(jù)表明代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）與HMOD相關(guān)，但對(duì)其作為兒童和青少年CV預(yù)測(cè)因子的實(shí)用性仍存有疑問(wèn)[82-83]。在青春期出現(xiàn)的胰島素抵抗、血脂和BP水平波動(dòng)，可能影響CMRF與成年人預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。目前尚無(wú)縱向研究可證明MetS在預(yù)測(cè)成年人動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病或MetS方面優(yōu)于BMI或OB。③兒童和青少年時(shí)期的OB往往持續(xù)到成年[84]，是成年人心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和不良后果的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[85]。

兒童時(shí)期缺乏運(yùn)動(dòng)與肥胖、HTN、炎癥、胰島素抵抗和成年晚期動(dòng)脈粥樣硬化緊密關(guān)聯(lián)[86]。正如AHA 指南所述[2，3，71]，本共識(shí)強(qiáng)烈同意 CMRF 管理中最重要的是生活方式改變。單獨(dú)體育活動(dòng)干預(yù)或與健康飲食聯(lián)合干預(yù)都能有效降低兒童OB風(fēng)險(xiǎn)[87]。應(yīng)加強(qiáng)包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境因素方面在內(nèi)的全面干預(yù)[88-89]，尤其是在健康食品市場(chǎng)準(zhǔn)入等方面[89-90]。

本共識(shí)認(rèn)為，在CV高風(fēng)險(xiǎn)人群中，如果改變生活方式仍不能很好地控制CMRF，則應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療[3，71]。對(duì)于耐受性良好的10歲及以上兒童，建議使用他汀類藥物和/或額外的膽固醇吸收抑制劑以治療高膽固醇；在考慮到相應(yīng)的不良反應(yīng)或補(bǔ)充omega-3脂肪酸后，可應(yīng)用非諾貝特治療高甘油三酯血癥；對(duì)于2型糖尿病患兒，推薦使用二甲雙胍；當(dāng)多種CMRF并存時(shí)，需要采用多學(xué)科診療。

基于研究?jī)和颓嗌倌瓴涣夹难芙K點(diǎn)的不可能性，可考慮將CMRF和臨床前CV疾病標(biāo)志物之間的相關(guān)性作為替代終點(diǎn)（例如左心室構(gòu)型改變）[91]，且未來(lái)的研究需要確定兒童及青少年合并CMRF與HMOD是否應(yīng)被列入早期治療策略。

7 建議

兒童和青少年的HTN篩查建議往往不被重視[92-93]，指南和循證指征等文件的發(fā)布也并不等同于日常臨床實(shí)踐，因此其在臨床中的應(yīng)用還需要各界的共同努力[94]。學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等主要利益攸關(guān)方的參與，對(duì)于促進(jìn)實(shí)施本文件中提出的建議，改善年輕人HTN的檢測(cè)和治療至關(guān)重要。

建議國(guó)際科學(xué)學(xué)會(huì)應(yīng)：①向臨床領(lǐng)域的國(guó)家專業(yè)協(xié)會(huì)（如全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、心臟病學(xué)專家、兒科護(hù)士相關(guān)協(xié)會(huì)）和預(yù)防領(lǐng)域的專業(yè)協(xié)會(huì)（如學(xué)校護(hù)士、青少年健康專業(yè)人員相關(guān)協(xié)會(huì)）通報(bào)指南和其他專家循證文件，以改進(jìn)兒童和青少年HTN的檢測(cè)和治療手段。②鼓勵(lì)國(guó)際學(xué)會(huì)向其成員提供信息和指導(dǎo)。③在國(guó)際層面對(duì)全科醫(yī)生、心臟病專家和兒科醫(yī)生開(kāi)展調(diào)查,以評(píng)估日常實(shí)踐中對(duì)指南的遵守情況。

建議國(guó)家學(xué)會(huì)應(yīng)：①制定國(guó)家戰(zhàn)略方針政策，在臨床實(shí)踐和預(yù)防方案中進(jìn)行指導(dǎo)。②告知并指導(dǎo)成員為什么、何時(shí)以及如何正確測(cè)量?jī)和颓嗌倌甑腂P，當(dāng)診斷出HTN時(shí)該怎么做。該任務(wù)可通過(guò)課程、全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)期刊和其他媒體來(lái)完成。③與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作、設(shè)計(jì)方案，并向公眾宣傳。④將兒童和青少年HTN管理的關(guān)鍵指標(biāo)納入護(hù)理質(zhì)量檢測(cè)和基準(zhǔn)。

建議公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)：①確保兒童和青少年HTN的預(yù)防和管理在公共衛(wèi)生議程中受到更多的重視。②利用大眾報(bào)刊、社交媒體或大規(guī)模公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，讓公眾意識(shí)到兒童和青少年患HTN的風(fēng)險(xiǎn)。③就生活方式改變（如進(jìn)行高質(zhì)量的體育活動(dòng)、健康飲食、低鹽攝入、低糖飲食和戒煙）對(duì)BP的影響開(kāi)展宣傳活動(dòng)。④不宣傳垃圾食品或潛在有害的生活習(xí)慣，保證兒童在電視和社交媒體上有受保護(hù)的時(shí)間。

8 結(jié)論

本共識(shí)強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)行的主要兒童和青少年HTN指南的不一致立場(chǎng)，并確定了臨床日常實(shí)踐中可用的有限信息。為縮小不同指南的差異，本共識(shí)強(qiáng)烈建議：①通過(guò)組織縱向登記處，為OBP、ABPM和HBPM制定恰當(dāng)?shù)臍W洲多民族標(biāo)準(zhǔn)表，以和預(yù)期成年人CV風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)。②開(kāi)展隨機(jī)臨床試驗(yàn)，使用替代終點(diǎn)來(lái)記錄降壓藥物和行為生活方式改變的具體利弊。此外，本共識(shí)強(qiáng)烈建議實(shí)施一項(xiàng)全球性的國(guó)際倡議，為各大洲的兒童和青少年制定標(biāo)準(zhǔn)表，以建立該年齡范圍內(nèi)HTN的一般診斷規(guī)則。