原位骨瓣聯(lián)合帶蒂鼻中隔黏膜瓣在擴大經(jīng)蝶入路顱底重建中的臨床應(yīng)用*

季文霞，王 然，黃 清，王奎吉

1.四川省科學城醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科（綿陽 621900）；2.北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科鼻科（北京 100005）

隨著神經(jīng)外科手術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，部分顱內(nèi)腫瘤的治療方法已由傳統(tǒng)開顱手術(shù)逐漸變換為內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，后者能更直觀地觀察病灶，同時避免對腦組織和相關(guān)神經(jīng)的誤傷[1-2]。內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路（endoscopic extended transsphenoidal approaches，EETA）在清除鞍上部位腫瘤方面技術(shù)較為成熟，但相關(guān)研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，由于EETA常伴隨第三腦室或腦池打開，可造成嚴重腦脊液漏，故完善手術(shù)后期顱底重建任務(wù)至關(guān)重要。目前臨床已通過帶蒂鼻中隔黏膜瓣（hadadbassagasteguy flap，HBF）進行顱底重建以降低腦脊液漏風險，但單獨應(yīng)用效果不甚理想[5-6]。有研究[7-8]表明，依據(jù)顱腔與鼻腔硬腦膜、顱底骨質(zhì)等生理解剖理論，盡可能還原術(shù)前顱底解剖結(jié)構(gòu)是提高顱底重建成功率的理想策略?；谏鲜霰尘埃狙芯吭贓ETA顱底重建術(shù)中分別應(yīng)用人工骨基質(zhì)、原位骨瓣（in situ bone flap，ISBF）與HBF聯(lián)合，對比分析兩種顱底重建方案的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年7月至2020年7月在四川省科學城醫(yī)院施行EETA顱底重建的107例顱內(nèi)腫瘤患者為研究對象。納入標準：1）臨床表現(xiàn)為頭痛、視力下降或肢端肥大，男性或伴隨性功能障礙，女性或伴隨月經(jīng)紊亂、泌乳癥狀等；2）術(shù)前均完成頭顱CT掃描、MRI增強掃描、副鼻竇CT掃描等檢查，均符合EETA適應(yīng)證；3）臨床各項記錄信息完善。排除標準：1）既往顱底手術(shù)史致顱底骨質(zhì)不完整；2）入院時并發(fā)感染；3）術(shù)前存在腦膜瘤、惡性腫瘤等術(shù)區(qū)顱底骨質(zhì)浸潤。本研究符合《赫爾辛宣言》，患者均簽署知情同意書。將EETA術(shù)中聯(lián)合人工骨基質(zhì)、HBF進行顱底重建的50例患者納入對照組，將EETA術(shù)中聯(lián)合ISBF、HBF進行顱底重建的57例患者納入試驗組。其中對照組男29例、女21例，年齡19～75（44.28±10.29）歲，病程10 d～5年（30.18±7.95）月；試驗組男31例，女26例，年齡21～74（45.01±11.23）歲，病程8 d～4.5年（29.05±8.11）月。兩組臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組臨床基線資料比較[n（%），]

表1 兩組臨床基線資料比較[n（%），]

組別 n 性別 年齡/歲 病程/月男 女對照組 5029（58.00）21（42.00）44.28±10.29 30.18±7.95試驗組 5731（54.39）26（45.61）45.01±11.23 29.05±8.11 t/χ2 0.141 0.349 0.726 P 0.707 0.728 0.470

1.2 方法

1.2.1 試驗組 EETA術(shù)中聯(lián)合ISBF、HBF進行顱底重建（完全重建）：1）患者均從右側(cè)鼻腔入路，全麻后采取仰臥體位，適當墊高胸部，將患者頭部向右擺放10°左右；2）向鼻腔內(nèi)置入神經(jīng)內(nèi)鏡，使用擴張器擴大入路管腔，于蝶竇前壁前15～20 mm處作一橫向切口，依次分離鼻中隔黏膜、鼻黏膜，然后切斷并向左推移鼻中隔骨，顯露蝶竇口，采用磨鉆將蝶竇前側(cè)壁、蝶竇分隔磨除，分離蝶竇黏膜，磨開蝶骨、篩骨，作一內(nèi)徑約20 mm的骨窗，完全暴露蝶骨后平臺；3）通過內(nèi)鏡觀察腫瘤解剖位置與大小，并設(shè)計ISBF，明確骨瓣橫向、縱向范圍邊界后開顱，此過程中應(yīng)防止誤傷頸動脈或視神經(jīng)，骨瓣磨除時不可穿透骨質(zhì)，確認骨瓣制作完成后將其取出；4）在硬膜上作一“十”字切口（其大小應(yīng)小于骨窗），完全露出并割除腫瘤，腫瘤清除完成后止血；5）顱底重建：首先通過脫細胞真皮基質(zhì)填補硬膜創(chuàng)口，后應(yīng)用之前完成的ISBF填補顱底骨的缺口，在此過程中需最大程度保證骨瓣邊緣與骨質(zhì)、骨窗完全契合并做好固定，最后于重建完成的組織上貼敷HBF，使用止血紗布將其邊緣固定，將碘仿紗條、納吸棉充分置入鼻腔中，保證HBF與ISBF、骨窗邊緣貼敷緊密；6）術(shù)中送檢病理組織，術(shù)后定期檢查骨窗大小，實施預防性抗感染治療，并完善術(shù)后護理，如輔助患者保持半臥位、減少過度咳嗽引發(fā)腦部震蕩等行為。

1.2.2 對照組 在EETA手術(shù)過程中不保留手術(shù)區(qū)域的顱底骨結(jié)構(gòu)，另使用人工骨基質(zhì)代替ISBF進行顱底重建，其他手術(shù)步驟與試驗組一致。兩組均保持1年的隨訪。

1.3 觀察指標

1）分析兩組術(shù)后病理類型，包括垂體腺瘤[泌乳素（prolactin，PRL）型、生長激素（growth hormone，GH）型、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenal cortico tropic hormone，ACTH）型、促甲狀腺素（Thyroid-stimulating hormone，TSH）型、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）型、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）型及無特異性表達型]、Rathke囊腫、生殖細胞瘤、顱咽管瘤。2）兩組手術(shù)住院情況，包括手術(shù)室時長、術(shù)后首次下床時間、住院時長。3）比較兩組手術(shù)效果：根據(jù)療效評價標準，治愈：病灶完全清除，相關(guān)疾病癥狀全部消失或幾乎消失；好轉(zhuǎn)：病灶大部分清除，相關(guān)疾病癥狀減輕；無效：病灶部分清除，仍有較多病灶殘留，相關(guān)疾病癥狀未出現(xiàn)改變或惡化[9]。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。4）比較兩組術(shù)后30 d不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腦脊液漏、逆行感染、張力性氣顱、鼻腔并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以（）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后病理類型比較

術(shù)后病理學檢查結(jié)果顯示，107例患者中有89例垂體腺瘤、9例Rathke囊腫、2例生殖細胞瘤、7例顱咽管瘤。兩組垂體腺瘤、Rathke囊腫、生殖細胞瘤及顱咽管瘤4種病理類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

2.2 兩組手術(shù)住院情況比較

兩組手術(shù)室時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組術(shù)后首次下床時間、住院時長明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)住院情況比較（）

表3 兩組手術(shù)住院情況比較（）

組別 n 手術(shù)室時長/min術(shù)后首次下床時間/d住院時長/d對照組 50 205.03±60.34 9.12±1.14 11.05±2.98試驗組 57 219.54±68.55 6.99±1.15 8.84±1.03 t 1.155 9.603 4.987 P 0.251 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組手術(shù)療效比較

兩組術(shù)后30 d手術(shù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但試驗組手術(shù)療效等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組手術(shù)療效比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后30 d，試驗組腦脊液漏發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組逆行感染、張力性氣顱、鼻腔并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 5）。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)切除是治療顱內(nèi)腫瘤的主要手段，相關(guān)手術(shù)方式經(jīng)過100多年的發(fā)展，不斷得以改進，尤其在神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中磁共振成像和導航等輔助手段方面取得長足進步，手術(shù)更加精準、精細、安全；但部分顱內(nèi)腫瘤手術(shù)較為棘手，如垂體腺瘤的病變位置較深，需解剖毗鄰視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)等，操作風險高、難度大，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥；術(shù)中既要確保切除腫瘤組織，又要維護垂體組織及周圍器官的正常功能。本研究107例患者術(shù)后病理確診89例垂體腺瘤、9例Rathke囊腫、2例生殖細胞瘤、7例顱咽管瘤，兩組病理類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述顱內(nèi)病變均位于鞍區(qū)，解剖位置較深，周圍血管、神經(jīng)豐富且形態(tài)錯雜，因此尋找安全可靠的手術(shù)方式完成顱底重建尤為重要。

目前ISBF、HBF顯微手術(shù)對周圍正常腦組織干擾小、病死率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快，已成為顱內(nèi)腫瘤的重要治療方式。EETA是較常用的一種手術(shù)入路方案，其手術(shù)視野更廣闊，周圍組織誤傷風險較小[10-11]。羅成煥等[12]研究表明，鼻中隔骨瓣聯(lián)合HBF在EETA顱底重建中的應(yīng)用效果良好。在EETA中，受到鼻腔結(jié)構(gòu)限制，需磨除顱底骨質(zhì)來擴大手術(shù)操作空間，導致顱腔與鼻腔之間的組織屏障喪失，因此在手術(shù)后期重新建立該屏障是降低術(shù)后不良事件風險的關(guān)鍵[13]。有研究[14]報道，HBF可減少腦脊液漏但會造成一定程度的骨缺損，可能引發(fā)頭痛、腦膜膨出甚至顱底塌陷。目前相關(guān)學術(shù)界尚未明確對顱底骨性重建的必要性，Oostra等[15]研究表明，重建軟組織有助于提高組織間的密封性，而骨性重建有助于增加機械支撐力。本研究實施HBF聯(lián)合ISBF或人工骨基質(zhì)，既保證軟組織間的高密封性又避免術(shù)后顱底骨機械支撐力不足。ISBF與人工骨基質(zhì)均有優(yōu)勢與局限性，前者一般以鼻中隔骨作為重建理想材料，但受到其大小限制，導致制取與固定難度較大；后者在重建過程中對周圍神經(jīng)存在一定誤傷概率，感染概率也較大；若后期患者病情復發(fā)，存在移除不便風險[16]。

本研究試驗組術(shù)后首次下床時間、住院時長明顯短于對照組（P＜0.05），表明EETA術(shù)中聯(lián)合ISBF、HBF顱底重建可進一步加快患者的康復進程。其原因在于，ISBF來源于患者自身的顱底組織，與骨窗邊緣的生物相容性更高，骨缺損部位愈合速度更快，患者早期康復可能性更高[17]。兩組術(shù)后隨訪30 d發(fā)現(xiàn)，試驗組手術(shù)療效等級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明EETA術(shù)中聯(lián)合ISBF、HBF顱底重建能幫助患者獲得更理想的治療效果?？赡茉驗椋谇谐皡^(qū)內(nèi)病灶過程中，腦脊液會大量流入鞍上死腔，在腦室打開的情況下，腦內(nèi)壓會推進腦脊液向缺損部位流動，或擠壓顱底重建材料，增加其生物力學不穩(wěn)定性，導致修復失敗；而ISBF與骨缺損位置的高密封性、高匹配性及高生物相容性避免了上述生物力學不穩(wěn)定情況；同時還可減少鼻腔填塞時對神經(jīng)血管的壓力，在創(chuàng)口愈合方面也具備優(yōu)勢[18]。Snyderman等[19]研究也支持這一結(jié)果。術(shù)后30 d，兩組逆行感染、張力性氣顱、鼻腔并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組腦脊液漏發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），證明EETA術(shù)中聯(lián)合ISBF、HBF顱底重建安全性更高，與金彪等[20]研究結(jié)論相符。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用ISBF、HBF能提高EETA顱底重建效率，加快患者康復速度，優(yōu)化手術(shù)療效且安全性良好。本研究局限之處為，由于樣本量偏小，且分組不具備隨機性，可能導致研究結(jié)果存在偏倚性。后期希望擴大研究樣本量，并采取隨機對照研究，進一步探討EETA顱底重建的有效方案。