三維能量多普勒超聲評(píng)價(jià)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤(pán)血流異常的價(jià)值

陳思佳，張秋秋，張 慧，劉學(xué)彬，安春音

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 · 南充市中心醫(yī)院 超聲科（南充 637000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是發(fā)生在妊娠中、晚期的一種特有肝病，可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、羊水胎糞污染、胎兒宮內(nèi)窘迫、無(wú)預(yù)兆胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局[1]。由于目前應(yīng)用于臨床的胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)方法對(duì)ICP孕婦胎兒宮內(nèi)情況的判斷缺乏特異性和敏感性[2]，在整個(gè)ICP孕期管理中，始終凸顯的矛盾是繼續(xù)妊娠可能增加胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，而主動(dòng)干預(yù)則可能導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。本研究旨在探討三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasonography，3D-PDU）及其血流參數(shù)在ICP患者胎盤(pán)血流灌注異常監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值，并對(duì)比分析胎兒臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）及大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）的各項(xiàng)常規(guī)產(chǎn)科超聲多普勒血流參數(shù)，期望發(fā)現(xiàn)能及時(shí)準(zhǔn)確反映ICP孕婦胎兒宮內(nèi)情況新的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，優(yōu)化ICP患者孕期管理模式，降低圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局及醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2021年7月于南充市中心醫(yī)院分娩并診斷為ICP的患者共121例。ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[2]：1）出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢；2）空腹靜脈血總膽汁酸水平≥10 μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)附著于子宮前壁或?qū)m底部。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）胎盤(pán)形態(tài)異常及胎盤(pán)臍帶入口異常者，胎盤(pán)位于后壁或胎盤(pán)臍帶入口顯示不清者；2）孕婦患肝炎、結(jié)核等慢性疾病者；3）孕婦患妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等ICP以外的妊娠期伴隨疾病者；4）孕婦患甲狀腺功能異常、心功能異常、風(fēng)濕免疫性疾病等全身性疾病者；5）本次妊娠存在胎兒各種先天性缺陷、先天性宮內(nèi)發(fā)育受限及羊水異常者；6）輔助生殖妊娠及多胎妊娠者。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出臨床及超聲資料完整的ICP患者共58例，設(shè)為試驗(yàn)組，年齡23～36（27.92±3.55）歲，孕周28～39（34.00±3.84）周。隨機(jī)選擇同時(shí)期正常晚期妊娠孕婦88例作為對(duì)照組，年齡20～34（29.16±3.36）歲，孕周28～40（34.00±3.16）周，胎盤(pán)附著于子宮前壁或?qū)m底部。所有入選對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查[編號(hào)：2020年審（004）號(hào)]。

1.2 儀器與方法

采用美國(guó)GE voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率3～5 MHz，經(jīng)腹部容積探頭，頻率4～8 MHz。1）兩組均行胎兒常規(guī)超聲檢查：包括胎兒先天性缺陷檢查、生物學(xué)測(cè)量、附屬物檢查及羊水指數(shù)測(cè)量，孕婦及胎兒靜息狀態(tài)下行UA、胎兒MCA血流多普勒檢測(cè)。UA檢測(cè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：選擇胎兒腹壁入口處UA為目標(biāo)，局部放大圖像，取樣容積設(shè)為2 mm，聲束盡量與臍血管平行（＜30°），獲取4～6個(gè)連續(xù)清晰完整頻譜波形，選取自動(dòng)描記方式測(cè)量UA搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期（systolic，S）峰值流速與舒張末期（diastolic，D）流速的比值（S/D）（圖1）。MCA檢測(cè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：探頭避免擠壓胎兒顱腦，清晰顯示并局部放大胎兒顱底Willis動(dòng)脈環(huán)切面，選擇近探頭側(cè)MCA近端1/3處進(jìn)行測(cè)量，多普勒采集角度0°，獲取4～6個(gè)連續(xù)清晰完整頻譜波形，選取自動(dòng)描記方式，測(cè)量MCA收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PI和RI值（圖 2）。分別計(jì)算所有研究對(duì)象MCA和UA的PI比值，即腦胎盤(pán)比（cerebroplacental ratio，CPR）。2）胎盤(pán)及胎盤(pán)血管3D-PDU掃描：①調(diào)整并固定相關(guān)參數(shù)：二維圖像深度、脈沖重復(fù)頻率（pulse recurrence frequency，PRF）、壁濾波（wall filter，WMF）、能量增益等 ；②二維超聲顯示臍帶垂直進(jìn)入胎盤(pán)處，旋轉(zhuǎn)探頭360°進(jìn)行確認(rèn)，啟動(dòng)無(wú)方向能量多普勒取樣框，取樣框大小調(diào)整至剛好清晰顯示胎盤(pán)基底膜面至絨毛膜面完整的血管樹(shù)，啟動(dòng)三維容積取樣框，取樣框大小調(diào)整至略大于能量多普勒取樣框，囑受檢者減小呼吸動(dòng)度的同時(shí)，固定探頭完成容積圖像采集，應(yīng)用VOCAL軟件手動(dòng)模式，設(shè)置旋轉(zhuǎn)角度為15°，分24次對(duì)感興趣胎盤(pán)區(qū)域進(jìn)行描記，自動(dòng)計(jì)算成像胎盤(pán)體積、胎盤(pán)血管化指數(shù)（vascularization index，VI） 、血流指數(shù) （flow index，F(xiàn)I）、血管化-血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）（圖 3）；③重復(fù)胎盤(pán) 3D-PDU采集、胎盤(pán)體積及灌注參數(shù)計(jì)算步驟共3次，取平均值為研究數(shù)據(jù)。所有納入本研究的對(duì)象均由同1名具備母嬰保健資質(zhì)的副主任醫(yī)師，使用同1臺(tái)彩色多普勒超聲診斷儀，完成所有超聲檢查步驟及數(shù)據(jù)采集工作，有效保證研究數(shù)據(jù)的可信度及可重復(fù)性。

圖1 UA血流標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)

圖2 胎兒MCA血流標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)

圖3 胎盤(pán)3D-PDU成像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，定量資料采用（）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為 0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組孕婦年齡、孕周及成像胎盤(pán)體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 年齡/歲 孕周/周 成像胎盤(pán)體積/cm3對(duì)照組 88 29.16±3.36 34.00±3.16 172.64±93.11試驗(yàn)組 58 27.92±3.55 34.00±3.84 150.95±68.90 t-1.974 0.000 -1.514 P 0.051 1.000 0.133

2.2 兩組胎盤(pán)3D-PDU血流參數(shù)比較

試驗(yàn)組胎盤(pán) 3D-PDU血流參數(shù)VI、FI、VFI值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組胎盤(pán)3D-PDU血流參數(shù)比較[M（IQR）]

2.3 兩組UA及胎兒MCA多普勒血流參數(shù)比較

兩組UA的S/D、PI、RI值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）；兩 組 胎 兒MCA的PI、RI、PSV、CPR值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組UA血流參數(shù)比較（）

表3 兩組UA血流參數(shù)比較（）

組別 n S/D PI RI對(duì)照組 88 2.48±0.41 0.89±0.19 0.60±0.05試驗(yàn)組 58 2.54±0.50 0.88±0.17 0.60±0.07 t 0.704 0.123 0.191 P 0.483 0.905 1.000

表4 兩組胎兒MCA血流參數(shù)比較（）

表4 兩組胎兒MCA血流參數(shù)比較（）

組別 n PI RI PSV CPR對(duì)照組 88 1.56±0.330.76±0.0751.43±16.48 1.94±0.56試驗(yàn)組 58 1.63±0.420.77±0.1154.43±18.69 1.98±0.47 t 0.950 1.048 0.770 0.467 P 0.346 0.299 0.444 0.641

3 討論

ICP患者胎兒缺氧及圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局的根本原因在于ICP的胎盤(pán)病理基礎(chǔ)。孕婦高膽汁酸血癥引起胎盤(pán)絨毛內(nèi)血管收縮痙攣，同時(shí)過(guò)多膽酸鹽沉積于胎盤(pán)絨毛板上，導(dǎo)致絨毛水腫及絨毛間隙狹窄[3]，以上病理改變均能導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不良，繼而出現(xiàn)子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)異常。雖然ICP診治指南根據(jù)膽汁酸的濃度，將ICP患者進(jìn)行輕、中、重的分度，但I(xiàn)CP臨床并發(fā)癥的輕重程度和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生卻與其并不相關(guān)，即臨床醫(yī)生不能通過(guò)膽汁酸的數(shù)值采取相應(yīng)的處理方式，因此對(duì)未足月ICP胎兒有效及時(shí)的宮內(nèi)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4-6]對(duì)ICP孕婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的分析、ICP胎兒UA、MCA及腎動(dòng)脈各種血流阻力指標(biāo)均進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)以上常規(guī)產(chǎn)科多普勒血流指標(biāo)對(duì)ICP胎兒宮內(nèi)安危及預(yù)后的監(jiān)測(cè)和判斷具有重要的參考意義。但由于子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)存在代償機(jī)制，只有當(dāng)胎盤(pán)血管床30%以上閉塞時(shí)上述血流指標(biāo)才會(huì)出現(xiàn)異常，70%以上胎盤(pán)血管床閉塞，子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)失代償時(shí)，UA才會(huì)出現(xiàn)舒張末期血流反向的胎兒急危值指標(biāo)[7]。若此時(shí)才進(jìn)行剖宮產(chǎn)處理，出現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦病、酸中毒等不可逆損害的可能性較高，如果處理不及時(shí)，甚至可能發(fā)生胎死宮內(nèi)的嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。產(chǎn)科多普勒指標(biāo)雖然是臨床研究與應(yīng)用的熱點(diǎn)，但目前相關(guān)指南中并未提及其在ICP患者監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用，在選擇剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)方面國(guó)內(nèi)外亦沒(méi)有統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[8]，究其原因，相對(duì)于ICP患者病理改變主要在于胎盤(pán)灌注異常，目前所用的常規(guī)產(chǎn)科多普勒監(jiān)測(cè)參數(shù)均為間接參數(shù)。因此，《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[2]中指出，目前尚無(wú)能及時(shí)準(zhǔn)確反映ICP患者胎兒宮內(nèi)異常的監(jiān)測(cè)方法，當(dāng)然也不能避免醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。

3D-PDU是一項(xiàng)新興且安全的超聲技術(shù)，將能量多普勒與三維立體容積成像相結(jié)合，不受角度影響，能夠立體反映器官內(nèi)末梢血管分布及低速血流灌注情況[9]，還能定量評(píng)估靶器官血流灌注情況[10]。VI反映單位體積內(nèi)血管數(shù)量；FI反映單位體積內(nèi)血液流動(dòng)的幅度；VFI反映單位體積內(nèi)血管數(shù)量和血流強(qiáng)度的結(jié)合信息，即組織的血流灌注量。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[11-13]多將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)植入等妊娠期相關(guān)疾病的胎盤(pán)血流異常灌注研究，并證明其能夠?yàn)樘ケP(pán)血流異常灌注提供量化診斷依據(jù)，且敏感性及特異性均高于UA、MCA及腎動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)等常規(guī)產(chǎn)科多普勒參數(shù)。但目前國(guó)內(nèi)外均少見(jiàn)運(yùn)用3D-PDU及其相關(guān)血流參數(shù)對(duì)ICP患者胎盤(pán)血流灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究報(bào)道。

本研究針對(duì)ICP患者胎盤(pán)病理學(xué)變化導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注不良，是造成不良妊娠結(jié)局的根本原因，將3D-PDU應(yīng)用于ICP患者胎盤(pán)血流灌注異常評(píng)價(jià)中，研究發(fā)現(xiàn)， ICP患者胎盤(pán)VI、FI、VFI 3項(xiàng)血流參數(shù)值均明顯低于對(duì)照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Su[14]在研究中得出相似結(jié)論，進(jìn)而證明ICP患者高濃度膽汁酸導(dǎo)致胎盤(pán)內(nèi)血管數(shù)量、血流強(qiáng)度及血流量均明顯減少。而本研究中，兩組胎兒UA及MCA各血流參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且梁萍[15]、梁青等[16]、Zimmermann等[17]都在研究中得出了相似結(jié)論。究其原因，雖然試驗(yàn)組患者胎盤(pán)血流灌注已出現(xiàn)異常，但在子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)代償機(jī)制的調(diào)節(jié)下，胎兒UA及MCA各血流參數(shù)值仍位于相應(yīng)孕周正常區(qū)間。因此，本研究應(yīng)用3D-PDU評(píng)價(jià)胎盤(pán)血流灌注異常，該方式是對(duì)病理的直接監(jiān)測(cè)，有效避開(kāi)了子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)代償機(jī)制，而常規(guī)多普勒超聲是針對(duì)胎兒血流的間接監(jiān)測(cè)方式，胎兒UA及MCA各血流參數(shù)在ICP患者胎兒臨床監(jiān)測(cè)中，及時(shí)性和敏感性均明顯低于3D-PDU各血流參數(shù)。Yu等[18]、呂小利等[19]、王詠梅等[20]均在研究中發(fā)現(xiàn)，3D-PDU血流參數(shù)隨孕周的增長(zhǎng)而升高，UA及MCA血流參數(shù)也隨孕周發(fā)生相應(yīng)變化。本研究中，兩組孕婦胎兒孕齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且兩組孕婦年齡及成像胎盤(pán)體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有效提高了該組研究數(shù)據(jù)的可信度。

本研究的不足之處在于，3D-PDU用于ICP患者檢查的時(shí)機(jī)及周期尚未規(guī)范，ICP患者中出現(xiàn)胎兒急危值病例的數(shù)據(jù)未能納入研究中。未來(lái)研究方向是在大樣本研究的基礎(chǔ)上，計(jì)算出胎盤(pán)功能失代償ICP患者，胎盤(pán)血流灌注異常的3D-PDU血流參數(shù)的截?cái)嘀?，?guī)范監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)與周期，并將其應(yīng)用于臨床診斷中。

綜上所述，3D-PDU能直接對(duì)ICP患者胎盤(pán)血流灌注異常進(jìn)行評(píng)價(jià)，在子宮-胎盤(pán)-胎兒循環(huán)代償期，胎兒宮內(nèi)異常出現(xiàn)之前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期胎盤(pán)循環(huán)灌注異常，在ICP患者監(jiān)護(hù)過(guò)程中較常規(guī)產(chǎn)科多普勒血流參數(shù)更具優(yōu)勢(shì)。3D-PDU有望成為ICP胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)的全新方法，可優(yōu)化ICP患者孕期管理模式，幫助產(chǎn)科醫(yī)生精確選擇分娩時(shí)機(jī)，達(dá)到改善ICP圍產(chǎn)兒結(jié)局和降低醫(yī)源性早產(chǎn)率的目的。