出院糖尿病視網(wǎng)膜病變患者Triangle分層分級管理指標體系的構(gòu)建

馬麗 周麗娟 李健

(1.遼寧何氏醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110125；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

隨著城市化、老齡化、超重和肥胖患病率的增加，我國糖尿病患病人數(shù)呈逐年上升趨勢。2020年糖尿病防治指南[1]顯示，2015-2017年我國糖尿病患病率達到11.2%。而糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)作為糖尿病最常見和嚴重的微血管并發(fā)癥之一，其患病率也在逐年增加[2]。研究[3]表明，病程超過20年的糖尿病患者中DR的發(fā)病率超過80%，是成年人主要失明原因[4]，對患者的日常生活質(zhì)量、經(jīng)濟及心理帶來巨大影響。DR作為一種慢性疾病，其血糖水平控制對病程的發(fā)展尤為重要，但長時間的治療會使患者倦怠感增加，依從性降低，從而血糖控制效果不良，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高出院后患者的自我管理能力并給予相關(guān)支持[5-6]。目前，DR患者出院后一般采取延續(xù)性護理，定期為患者發(fā)放健康教育資料，并監(jiān)測患者血糖，但該種教育模式會消耗大量的人力和物力，且對患者病情嚴重程度、依從性以及對疾病的知識了解缺乏針對性指導(dǎo)。Triangle分層分級管理模式由照顧機構(gòu)Kaiser Permanente[7]提出，該模型主要是針對慢性疾病進行分層分級管理，將患者分為3層，即平穩(wěn)層、中危層和高危層。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)每層患者的疾病嚴重程度、自我管理能力以及對疾病知識的需求按比例為患者提供專業(yè)的醫(yī)療和護理服務(wù)。因此，本研究應(yīng)用Triangle分層分級管理模式[8]對出院的DR患者進行分層分級管理，旨在建構(gòu)一個標準化、規(guī)范化且適用于我國DR患者的分層分級管理指標體系，以期為臨床出院DR患者的護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1成立課題小組 本課題小組由7名成員組成：1名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、1名眼科主治醫(yī)師、2名內(nèi)分泌主管護師、1名眼科主管護師、1名營養(yǎng)師、1名臨床護理學(xué)教師，課題組成員對糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變均具備扎實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗。課題組成員負責(zé)查閱文獻、遴選函詢專家、函詢問卷的編制和發(fā)放、數(shù)據(jù)錄入以及統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，根據(jù)專家意見對指標內(nèi)容進行修改、補充、刪除。

1.2擬定模型指標體系

1.2.1文獻檢索 以“糖尿病(diabetes mellitus)”“糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy)”“延續(xù)性護理(continuity nursing)”“院外護理(out of hospital nursing)”“分級護理(graded nursing)”“健康教育(health education)”“健康教育管理(health education management)”為關(guān)鍵詞，通過計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索Triangle慢性疾病分層分級管理模式、糖尿病防治指南、糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的國內(nèi)外護理管理和教育的相關(guān)研究及進展，為模型建立提供理論支持。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 采用目的抽樣法，對某三家醫(yī)院內(nèi)分泌科、眼科的護士、護士長和醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標準：從事內(nèi)分泌、眼科的醫(yī)療或護理工作年限≥5年；中級及以上職稱。通過課題小組討論確定訪談提綱：(1)您認為是否有必要構(gòu)建出院糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的分層分級管理？(2)您認為目前我國糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出院后護理存在哪些問題？(3)您認為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出院后護理的重點是什么？(4)您認為出院糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的分層分級管理指標體系應(yīng)該包含哪些內(nèi)容？課題小組采用Colaizzi 7步分析法，對數(shù)據(jù)進行整理、編碼、歸納和分析，直到資料達到飽和。本研究經(jīng)過訪談最終提煉出分層標準、分級管理、危險因素、并發(fā)癥、病程、自理能力、依從性、回訪管理和血糖管理共9個相關(guān)主題。

1.2.3擬定管理指標初稿 課題小組對文獻檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果進行研究討論，最終制定出1級指標6個，2級指標32個，并制定成第1輪函詢問卷。本問卷分為3部分，第1部分-致專家信，向?qū)＜医榻B本研究的背景、研究目的以及臨床意義。第2部分-專家一般情況調(diào)查表，包括專家基本信息、熟悉程度、判斷依據(jù)以及填寫說明。專家熟悉程度分為“很不熟悉”到“很熟悉”5個級別，依次賦0.2～1.0分。判斷依據(jù)根據(jù)影響程度大小分別賦值，實踐經(jīng)驗0.5～0.3分、理論分析0.3～0.1分、國內(nèi)外參考文獻和主觀判斷均賦值0.1分[9]。第3部分-專家函詢問卷正文，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變Triangle分層管理標準各指標及分級護理各指標內(nèi)容，采用Likert 5級評分法對各指標進行賦值5～1，依次分為“非常重要”到“非常不重要”，同時設(shè)置“修改意見”“刪除”“增加”項目。

1.3專家函詢

1.3.1遴選專家 專家納入標準：(1)具有5年以上內(nèi)分泌科或眼科工作經(jīng)驗。(2)具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱。(3)在糖尿病或糖尿病視網(wǎng)膜病變領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)知識和臨床經(jīng)驗。

1.3.2實施函詢 2021年3-5月進行了2輪專家函詢，函詢表通過電子郵件或現(xiàn)場調(diào)查的方式發(fā)放給專家，并備注好填寫要求。每輪專家函詢要求在2周內(nèi)完成。第1輪問卷回收后，課題小組對結(jié)果進行整理和分析，并結(jié)合專家意見通過小組討論對指標進行修改、刪除或補充，并形成第2輪函詢問卷進行再次函詢。指標篩選標準：重要性賦分均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)<0.25，認可率>70%[10]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)錄入Excel，采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，以問卷回收率表示專家積極程度；以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家的權(quán)威程度；以變異系數(shù)CV和Kendall′sW表示專家的協(xié)調(diào)度；以指標重要性賦分均數(shù)、標準差表示專家意見集中程度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家的一般情況 本研究納入來自遼寧、上海、重慶、新疆及廣州5個省市三甲級醫(yī)院的內(nèi)分泌科及眼科的醫(yī)療和護理專家共38名。其中中級職稱9名(24%)，副高級職稱18名(47%)，正高級職稱11名(29%)；本科學(xué)歷11名(29%)，碩士學(xué)歷21名(55%)，博士學(xué)歷6名(16%)；工作年限5～10年5名(13%)，工作年限10～19年14名(37%)，工作年限≥20年19名(50%)。

2.2專家的積極程度和權(quán)威程度 第1輪函詢發(fā)放問卷40份，回收38份，問卷回收率為95%，其中25名專家提出了修改意見。第2輪函詢發(fā)放問卷38份，回收38份，卷回收率為100%，無修改意見。兩次問卷回收率均>70%，回收率較高，表明專家對本研究積極性較高。權(quán)威系數(shù)(Cr)由判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)來決定[11],Cr=(Ca+Cs)/2。本研究兩輪Cr分別是0.878、0.905，一般認為Cr>0.7時，結(jié)果可靠性高[12]，表明本研究專家權(quán)威程度較高。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)度CV數(shù)值越低，表示專家對該指標一致性越好。W取值在0～1，越接近1表明協(xié)調(diào)度越好[13]。本研究第1輪函詢W=0.398(P<0.001)，第2輪專家函詢W=0.411(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)專家意見修改后的第2輪詢函CV數(shù)值均<0.25，表明2輪專家判斷較為一致，專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)，見表1。

表1 專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢后根據(jù)專家意見和篩選標準，課題組對指標進行修改。修改2級指標6項，A3：“伴有臨床并發(fā)癥”修改為“伴糖尿病微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病4期或5期”；B3：“不伴有并發(fā)癥”修改為“伴糖尿病微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病1～3期”；C3：“不伴有并發(fā)癥”修改為“不伴糖尿病微血管并發(fā)癥”；D4：“要求患者出院后1周每天在微信群或“糖友”APP上傳血糖值，1周后改為在1個月內(nèi)特定1周每天測量并上傳血糖值”修改為“患者根據(jù)醫(yī)囑、用藥以及血糖控制情況測量血糖并上傳至APP，護士每3 d查閱1次信息”；E4“：要求患者在1個月的特定5 d測量并上傳血糖值”修改為“患者根據(jù)醫(yī)囑、用藥以及血糖控制情況測量血糖并上傳至APP，護士每周查閱1次信息”；F3:“要求患者在1個月的特定3 d測量并上傳血糖值”修改為“患者根據(jù)醫(yī)囑、用藥以及血糖控制情況測量血糖并上傳至APP，護士每2周查閱1次信息”。增加2級指標3項：A7:“最近3個月內(nèi)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥15%”、“B7.最近3個月內(nèi)HbA1c 7%～15%”、C7:“最近3個月內(nèi)HbA1c≤ 7%”。第2輪未予以修改，最終形成出院糖尿病視網(wǎng)膜病變患者Triangle分層分級管理1級指標6個，2級指標35個。在應(yīng)用本標準時應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，分層時滿足其中1條即可，如同時滿足多條分層水平應(yīng)以最高層次為準。出院DR患者Triangle分層管理指標體系，見表2。出院DR患者Triangle分級管理指標體系，見表3。

表2 出院DR患者Triangle分層管理指標體系

續(xù)表2 出院DR患者Triangle分層管理指標體系

表3 出院DR患者Triangle分級管理指標體系

3 討論

3.1出院DR患者Triangle分層分級管理指標體系的科學(xué)性和可靠性 本研究以Triangle分層分級管理模式為理論框架，將患者分為高危層、中危層及平穩(wěn)層，根據(jù)不同層次給予不同級別護理，滿足患者的需求，并減少護士工作壓力。在此基礎(chǔ)上，課題小組查閱大量文獻結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果初步制定出出院DR患者Triangle分層分級管理指標，通過2輪德爾菲專家函詢，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和描述，最終確定指標體系內(nèi)容；因此,本研究指標體系的構(gòu)建具有良好的科學(xué)性。本研究選擇了全國5個省市，38名來自三甲級醫(yī)院的內(nèi)分泌科及眼科的醫(yī)療和護理專家，其中高級職稱占76%，碩士及以上學(xué)歷占71%，工作年限≥20年占50%，且均具有豐富的相關(guān)臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，因此本研究具有較高的專業(yè)性。2輪問卷有效回收率分別為95%及100%說明專家對本研究的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.878及0.905，說明專家的權(quán)威性較高。Kendall′sW分別為0.398及0.411，說明專家協(xié)調(diào)度較高。經(jīng)第1輪函詢后，根據(jù)專家意見進行修改，第2輪各指標變異系數(shù)<0.25，表明專家意見較一致，因此，本研究具有良好的可靠性。

3.2出院DR患者Triangle分層分級管理指標體系分析

3.2.1血糖水平對于DR患者的意義 本研究在第1輪專家函詢后，Triangle分層管理標準中A2、B2及C2，CV>0.25或<3.5，表明專家對此3項指標存在異議，有較大意見分歧。專家指出：糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素包括：糖尿病的病程、HbA1c水平、血壓、血清總膽固醇和低密度脂蛋白、吸煙、甲減、遺傳及眼部疾病等。美國眼科協(xié)會《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南》[14]中提到血糖水平和病程可被認為是DR進展的主要危險因素，且相較于病程，控制血糖水平可能更為重要。HbA1c能反映近2～3個月的血糖平均水平，是臨床上檢測糖尿病患者的血糖水平的重要指標。指南中建議大多數(shù)患者應(yīng)將其控制在HbA1c≤7%。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，當患者HbA1c≥15%時，其PDR發(fā)生率升高，HbA1c對DR的發(fā)生及分期有著高敏感性和可靠性。因此，DR危險因素中，血糖水平應(yīng)作為一個獨立的指標存在。

3.2.2糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性 本研究分層管理中，A3、B3及C3這3項指標的CV>0.25，專家認可率<70%或評分<3.5，建議修改。專家建議：糖尿病的并發(fā)癥較多，但常與DR伴發(fā)的并發(fā)癥為糖尿病腎病，DR和糖尿病腎病同為糖尿病微血管并發(fā)癥，2者的發(fā)病機制和病理改變存在相似之處。國外研究[16]表明，糖尿病腎病的白蛋白尿與DR存在顯著相關(guān)性，且DR發(fā)生率和嚴重程度隨尿白蛋白排出增加而顯著增高。國內(nèi)相關(guān)文獻[17]也表明，DR和糖尿病腎病互為危險因素，且相互影響病情的發(fā)展。因此，建議將3個指標修改為伴有糖尿病微血管并發(fā)癥：糖尿病腎病，并根據(jù)糖尿病腎病的分期進行分層。

3.2.3出院后血糖監(jiān)測的可行性 本研究分級護理中D4、E4及F3這3項指標CV>0.25，專家對此存在異議。第1輪函詢后專家意見：患者出院后如果血糖測量頻率過高，患者依從性可能較低，尤其是中危層和平穩(wěn)層患者，而測量次數(shù)過少則無法準確了解患者血糖控制情況。因此，專家建議患者血糖的測量時間和頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、患者所用口服藥物或胰島素的不同以及血糖水平控制情況，利用間隔完整法(間隔幾天選出1 d，完整檢測7個點血糖)或連續(xù)階梯法(將原本在1 d內(nèi)檢測的7個點血糖依次分配到連續(xù)的7 d)進行測量，即降低了患者的血糖測量次數(shù)，減少傷害，降低成本，又能保證對患者血糖水平的準確了解。

3.3出院DR患者Triangle分層分級管理指標體系構(gòu)建的意義 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[18]中指出護士當前的主要任務(wù)應(yīng)將護理服務(wù)領(lǐng)域拓展到醫(yī)院以外，開展延續(xù)性護理。DR是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，患者出院后需要長時間的自我管理，因此患者出院后對延續(xù)性護理有著強烈的需求。由于我國的醫(yī)療和護理資源有限，目前我國對于出院DR患者一般采用定期電話隨訪的方式，以了解患者的病情變化，但此法缺少對健康知識傳輸及個性化護理，且病程長短、病情嚴重程度的不同患者的需求也不同[19]。病情較重的患者需要更多的醫(yī)療救治如血糖的控制、預(yù)防視力下降等，而病情較輕的患者則更多需要健康教育和社會支持如飲食和運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。本研究以Triangle分層分級管理模式為理論框架，對患者進行分層，根據(jù)患者的病情及需求給予不同的級別護理，體現(xiàn)以患者為中心，有效地滿足了患者對疾病護理的需求，提高了患者依從性和自我管理能力，且分級護理使護士的工作更加清晰合理，降低護理工作人員的工作強度。

4 小結(jié)

出院DR患者分層分級管理體系的構(gòu)建是以Triangle分層分級管理模式為理論框架，運用半結(jié)構(gòu)式訪談和德爾菲法確定了指標體系的內(nèi)容。通過對患者病情程度、病程長短、血糖水平、自理能力及依從性等內(nèi)容的評估確定了3級分層，根據(jù)3級層確定了3個護理級別的內(nèi)容，具有較高的科學(xué)性和可行性。下一步將該體系內(nèi)容進一步優(yōu)化后應(yīng)用于臨床，驗證其可行性和有效性。