1例免疫檢查點抑制劑所致史蒂文斯—約翰遜綜合征患者的護理

勾幸生 焦菲菲 董秀梅

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450)

免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)是指一類在免疫反應(yīng)過程中具有抑制免疫調(diào)節(jié)作用位點的單克隆抗體,可阻斷T細胞負性調(diào)控信號,恢復(fù)T細胞對腫瘤的殺傷功能，從而消除腫瘤。ICIs-引起史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson syndrome ，SJS)在臨床中比較罕見，是本病重要因素。常見的不良反應(yīng)在皮膚的表現(xiàn)為瘙癢、紅斑、斑疹、色素異常；胃腸道表現(xiàn)為腹瀉、結(jié)腸炎、腹痛；內(nèi)分泌表現(xiàn)為甲狀腺、垂體及腎上腺功能的異常；肝臟可有轉(zhuǎn)氨酶升高和肝炎；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為肺炎和肺水腫。SJS是嚴(yán)重藥疹及系統(tǒng)性疾病，皮膚出現(xiàn)大皰、有典型或不典型靶形損害和廣泛黏膜損害，皮損面積可達體表面積10%～30%，伴有發(fā)熱、內(nèi)臟損害等全身癥狀，死亡率達3%～15%[1]。我科于2020年12月收治1例行ICIs治療半月后出現(xiàn)SJS的患者，現(xiàn)將治療及護理過程匯報如下。

1 臨床資料

患者男， 38歲 ，于2014年3月確診急性淋巴細胞白血病，經(jīng)化療緩解，于2014年12月行骨髓移植，術(shù)后口服小劑量激素、環(huán)孢菌素免疫抑制治療近3年，出現(xiàn)皮膚排異反應(yīng)，2016年無誘因出現(xiàn)左頰黏膜潰瘍，頑固不緩解，2018年出現(xiàn)左頰黏膜腫物，逐漸增大至左腮腫脹，潰瘍面病理檢查示鱗癌，后期進行化療，并定期輸入PD-1抑制劑治療。此次入院前半月患者行PD-1抑制劑治療后出現(xiàn)周身皮疹，部分破潰，伴有高熱，并出現(xiàn)黑便1次，于2020年12月4日收入我院。入院時體溫39.6 ℃，白細胞10.44×109/L，血紅蛋白51 g/L，血小板149×109/L；雙眼裂分泌物附著，左側(cè)面肌缺如，裸露牙槽及部分頜骨，口腔粘膜炎，面部及頸胸，雙上肢皮膚可見多發(fā)陳舊破潰皮疹結(jié)痂，伴針扎樣疼痛。數(shù)字評估量表(numbercal rating scale,NRS)基礎(chǔ)評分：7 分，變換體位時針刺樣疼痛加重至10分，注射嗎啡及鹽酸羥考酮(12 h/次)口服后疼痛 NRS 3 分，并給予激素退熱、抗感染、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持等治療?；颊呒膊“l(fā)展迅速，入院第2天周身皮疹、水皰迅速增長，陰囊皮膚大面積剝脫滲出明顯；第3～第4天，水皰連結(jié)成片，雙下肢及軀干皮膚大皰表皮剝脫嚴(yán)重伴出血；至第6天，患者面部及雙眼瞼滿布結(jié)痂，球結(jié)膜輕度充血附著黃色分泌物，頸面部、外陰可見紅斑、糜爛、血痂，陰囊可見腫脹性紅斑，皮膚破潰無收斂趨勢，給予大劑量激素沖擊治療，第7天患者并發(fā)消化道出血，嘔吐鮮血約100 mL，至第10天， 患者周身表皮剝脫面積達70%，遵囑給予抗感染、激素抑制免疫反應(yīng)、輸血、補充白蛋白及輸注丙球等治療。轉(zhuǎn)歸，患者于住院后第18天皮疹發(fā)展得到控制，水皰干結(jié)、脫屑，糜爛面結(jié)痂后無出血，并自然脫落，紅腫完全消退，自覺疼痛明顯減輕，查血化驗各項指標(biāo)正常。第 24天患者雙上肢及頭皮表皮恢復(fù)原本膚色，其余部位色素沉著，周身疼痛感完全緩解。于2021年1月4日病情平穩(wěn)出院。

2 護理

2.1傷口護理

2.1.1皮膚護理 結(jié)合皮膚科專家意見，采用燒傷九分法(body surface area,BSA) 評估患者創(chuàng)面面積，采用傷口紅黃黑3色評估方法評估創(chuàng)面特征[2]，采用創(chuàng)面滲液分類法評估滲液情況,為醫(yī)生評估病情和調(diào)整治療方案提供依據(jù)。本例SJS患者皮損面積較大、創(chuàng)面覆蓋大量壞死痂皮，且滲出、易感染是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因。本例患者傷口管理包括清除壞死組織、控制感染、保持傷口濕潤、促進傷口愈合4個方面。(1)水皰形成時處理：對于直徑>5 cm、皰液清亮的水皰部位隨時抽皰液，抽吸時盡量不破壞皰壁，防止創(chuàng)面暴露，抽吸完畢后，用稀釋的碘伏棉球消毒抽皰部位皮膚。既可以殺滅如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等微生物，又能減少對皮膚黏膜的刺激[3]。對于<5 cm 及滲液少的水皰采取避免破潰，讓其自然吸收，保持局部皮膚干燥的方法。(2)皮膚剝脫時處理：無菌剪刀修剪貼附于創(chuàng)面的灰褐色壞死皰壁，呈現(xiàn)出新鮮的粉紅色肉芽，用 0.9%生理鹽水徹底清洗，而后予以康復(fù)新液與外用重組人堿性成纖維細胞生長因子(蓋扶)交替噴涂。(3)滲液管理：根據(jù)外層敷料沾濕狀態(tài)評定滲液量等級進行換藥，在滲液較多的面部、頸部及軀干局部選擇覆蓋凡士林油紗敷料既保濕又吸收滲液 ，外層敷料全部沾濕，滲液量為3級，給予1～2次/d換藥，并且每次清洗傷口后采用氦氖激光照射15 min以減少滲出。(4)傷口出血時處理：給予蛇毒血凝酶注射液及云南白藥交替涂抹傷口以止血。夜間睡眠時用無菌凡士林紗布貼敷于創(chuàng)面上，濕潤保護皮損[4]，減少出血。(5)清創(chuàng)處理：創(chuàng)面出血后表面形成血痂，采用紅霉素軟膏溶痂2 h，0.9%生理鹽水棉簽輕輕剝離血痂，并且隨著病情得到有效控制，血痂可自然脫落，創(chuàng)面逐漸愈合。其次為保持創(chuàng)面干燥，防止衣被與皮膚摩擦導(dǎo)致皮損加重，加快創(chuàng)面愈合。(6)暴露療法[5]：將患者裸露于床單上，雙上肢上抬，暴露腋窩，雙下肢外展，暴露腹股溝及會陰部，足跟墊高，下肢懸空，使用支架支撐蓋被，減輕皮膚壓力；病室內(nèi)陽光充足時，將患者推床至陽光下曬軀體皮損創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面愈合，同時予以隔簾遮擋保護患者隱私。

2.1.2黏膜護理 本例患者雙眼瞼、口腔、會陰部黏膜糜爛，覆蓋黃褐色厚痂 ，進行黏膜護理包括：(1)眼部護理。生理鹽水沖洗結(jié)膜, 清洗眼周8 h/次；生理鹽水棉棒清除眼部周圍血痂，予左氧氟沙星眼藥水、玻璃酸鈉滴眼液、紅霉素眼膏外涂 , 交替使用2 h/次 ，每種滴眼液間隔15 min；檢查患者視力情況。住院24 d眼部糜爛愈合 ，左眼視力下降，右眼視力正常。(2)口腔護理。由于患者左側(cè)面肌缺如，裸露牙槽及部分頜骨，無法口含漱口液，給予口噴方法，生理鹽水500 mL+利多卡因注射液10 mL+白介素50萬U配制溶液和康復(fù)新液原液口噴，在飯前飯后睡前交替使用。由于康復(fù)新液具有特殊氣味[6]，注意觀察有無不良反應(yīng)，患者能適應(yīng)該藥氣味，未出現(xiàn)惡心嘔吐等不適；住院18 d口腔內(nèi)糜爛及口周糜爛愈合,口腔疼痛數(shù)字評分由8分降至2分，正常進食。(3)會陰護理?；颊哧幠胰珜悠つw缺失，有黃色莢膜包裹，予0.9% 氯化鈉溶液徹底清洗后凡士林紗布外敷及百克瑞噴涂與氦氖激光照射交替，并使用陰囊拖巾托起陰囊，以減輕水腫及與床單位摩擦皮膚刺激。干燥皮膚予尿素軟膏外用保濕。給予患者床上尿壺接尿時，動作輕柔，避免尿壺接口處觸及到陰囊，導(dǎo)致局部疼痛。同時避免尿液遺留到皮膚破損處，發(fā)生感染?；颊咴诖蟊愫笥蒙睇}水沖洗或使用不含消毒液濕巾清潔肛周皮膚，自然待干。

2.2積極預(yù)防感染 大面積的皮膚受損是SJS患者的典型癥狀之一，因此預(yù)防創(chuàng)面感染并對其實施有效地控制起到至關(guān)重要的作用。將本例患者安置于單間病房，禁止探視，給予患者集中治療護理，減少人員走動，按照保護性隔離要求進行護理操作；每日更換軟綿床單，患者皮膚滲液較多，為保持床單位清潔干燥，并避免因頻繁更換床單誘發(fā)患者疼痛，將多塊清潔的軟棉布拼至床單位大小，墊于身下，一旦患者皮膚滲出液污染時，可局部小面積更換。更換下來的棉布用500 mg/L有效氯浸泡后洗凈、晾干備用。確?；颊卟∈噎h(huán)境清潔，物體表面、地面及床單位使用 500 mg/L有效氯溶液清潔消毒，病室內(nèi)每日通風(fēng)換氣2次，每次30 min 。防止儀器設(shè)備攜帶病菌導(dǎo)致患者感染，患者的醫(yī)療垃圾放入黃色垃圾袋 單獨處理，醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照無菌操作要求為患者更換輔料等。

2.3疼痛管理 患者存在關(guān)節(jié)疼痛及皮膚破損處疼痛，及口腔潰瘍處疼痛，使用數(shù)字評估量表對患者進行綜合疼痛評估，疼痛評分4～6分，屬于中度疼痛，鼓勵患者表達疼痛感受；灌輸無需忍痛的觀念，患者消化道出血得到控制后，可進食時遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮20 mg/12 h口服，患者疼痛得到緩解，基礎(chǔ)疼痛NRS評分2 分。由于患者在處理皮膚傷口時多誘發(fā)爆發(fā)痛，疼痛評分可達10分，因此我們按預(yù)期性疼痛處理，在每次換藥前注射嗎啡注射液，換藥時給予2%利多卡因與0.9%生理鹽水配置成1∶1的溶液，將紗布浸透，濕敷于換藥處3～5 min，以減輕患者疼痛的感覺。進食前5 min，給予口腔內(nèi)噴涂2%利多卡因溶液，以減輕因進食造成口腔內(nèi)疼痛。該患者未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。

2.4用藥護理

2.4.1穿刺部位的選擇 本例患者雙上臂及頸部皮損程度嚴(yán)重，請院內(nèi)靜療專家會診，建議選擇前臂皮膚較完整的部位給予留置針穿刺保留，留置針固定貼膜根據(jù)皮損面積進行裁剪塑形，減少膠布使用[7]，用紗布繃帶固定輸液管，避免加重皮損。住院期間雙上肢肘內(nèi)側(cè)交替留置針穿刺保留，順利完成輸血輸液治療。

2.4.2糖皮質(zhì)激素的護理 糖皮質(zhì)激素是ICIs-所致藥疹的首選藥物，但長期使用會帶來一系列不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。合理安排患者的用藥時間，選擇上午輸液開始給藥[8]，同時密切觀察激素使用期間的并發(fā)癥，遵囑嚴(yán)格給藥劑量；觀察患者水電解質(zhì)平衡，合理安排患者飲食，避免食用高糖的食物；觀察患者精神狀態(tài)，有無行為異常表現(xiàn)，觀察有無嘔血及黑便等情況的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

2.5營養(yǎng)支持 使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(nutri-tion risk screening，NRS 2002)[9]對患者進行營養(yǎng)篩查， 評分5分，說明存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，給予營養(yǎng)干預(yù)；患者出現(xiàn)消化出血期間給予患者禁食水通過全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)、葡萄糖氯化鈉溶液 、鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液靜脈輸入給予營養(yǎng)支持，患者消化道出血病情控制后，協(xié)助其口服腸內(nèi)營養(yǎng)液TPF、蛋白粉，每日熱量達900kcal，指導(dǎo)每日進水 2500～3 000 mL，以加速體內(nèi)毒素的排泄。患者由入院時NRS -2002營養(yǎng)篩查評分5分降至4分，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。患者皮膚大量組織液滲出需攝入蛋白質(zhì)，早餐及睡前加飲牛奶200 mL，中餐加飲蛋白粉；血漿白蛋白低于 22 g/L 時，遵醫(yī)囑靜脈補充白蛋白 10 g/d。

2.6心理護理 本例患者存在自卑心理，情緒焦慮，使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS) 對患者進行評估，SAS得分61分，中度焦慮，主管醫(yī)生向患者耐心解釋治療的有效性及下一步診療方案的可行性，增加患者信心，緩解患者的不安和焦慮 。護士熱情主動耐心傾聽患者主訴，通過護患溝通,應(yīng)用評判性思維觀察患者心理狀態(tài)。鼓勵患者心情煩躁時傾聽自己喜愛的歌曲、相聲等，讓患者宣泄內(nèi)心的不良情緒，同時調(diào)動患者家庭支持系統(tǒng)，鼓勵患者配偶及近親屬給予患者陪伴守護，加強其心理疏導(dǎo)，減少患者負性情緒。家屬在治療中起到積極正向的作用，應(yīng)醫(yī)護人員共同配合，治療疾病。經(jīng)以上護理，患者能夠積極配合治療及護理，情緒穩(wěn)定，順利康復(fù)出院并對我們的護理工作表示高度評價。

2.7制定出院及隨訪計劃 患者出院時病情穩(wěn)定，為提高患者及家屬對疾病管理能力，出院前責(zé)任護士對患者進行全面評估，結(jié)合疾病特點，除進行出院指導(dǎo)外，為其制訂出院及隨訪管理計劃，提高其出院后疾病應(yīng)對能力[10]，見表1。

表1 出院及隨訪管理計劃表

3 討論

3.1多學(xué)科團隊合作為患者制定個體化方案 ICIs-廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的免疫治療， SJS是其較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對于抑制劑所致的不良反應(yīng)原則為盡早確診，停用藥物，在治療和護理上需要多學(xué)科團隊協(xié)作，才能提高治愈率。?？漆t(yī)師、皮膚科、營養(yǎng)科醫(yī)師，腫瘤?？谱o士等成員在內(nèi)的多學(xué)科團隊合作，共同為患者制定了個體化、針對性的綜合管理方案。在使用糖皮質(zhì)激素藥物的過程中，醫(yī)護合作，規(guī)范用藥及護理，精準(zhǔn)出入量管理，定時營養(yǎng)篩查，保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)，能夠有效維持機體正常的免疫狀態(tài)。

3.2傷口處理是護理的重點環(huán)節(jié) SJS是以皮膚大面積水皰樣損害為主要臨床表現(xiàn)，每次的傷口處理需要消耗大量時間，包括清除壞死組織、噴涂抹藥物、以保持傷口濕潤，促進傷口愈合；同時采用暴露療法，能夠有效減少摩擦刺激，減輕疼痛，提升患者的舒適度。每步操作都需注意動作輕柔，需要護士的精心與耐心。

3.3預(yù)防感染是促進患者康復(fù)的關(guān)鍵 大面積的皮膚受損，缺乏屏障保護功能，患者易受細菌和真菌感染，給予患者實施保護性隔離，嚴(yán)格無菌操作，保持患者周圍環(huán)境、物品、儀器等每日消毒，均是預(yù)防感染的有效措施。

3.4靜脈通路的建立與維持是保證患者生命通道的關(guān)鍵 患者頸部、上臂皮膚剝脫受損嚴(yán)重，PICC及深靜脈可穿刺部位選擇困難，不可予以置管。只可選用手背留置針穿刺保留，由靜脈穿刺技術(shù)嫻熟的護士做到一針穿刺成功，同時留置期間盡量減少貼膜固定面積，避免膠帶固定，防止局部皮膚受損，減輕痛苦，最大限度的保證留置針的有效留置時間。

3.5加強生活護理和心理護理 該患者嚴(yán)重存在自卑心理，心理負擔(dān)重，責(zé)任護士采用傾聽主訴，耐心溝通,轉(zhuǎn)移注意力等方法與患者建立相互信任關(guān)系。同時關(guān)心患者生活需求，第一時間幫助解決，在生活和心理上為患者提供有效的支持及幫助，增加患者信心，緩解患者的不安和焦慮，對促進患者康復(fù)具有非常積極地作用。

綜上所述，通過多學(xué)科團隊的密切合作，在傷口處理、預(yù)防感染等重點環(huán)節(jié)采取切實有效的措施，能夠有效減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。但該病發(fā)病率較低，個體差異不同，缺少大樣本的護理經(jīng)驗，以上措施是否適用于所有患者有待繼續(xù)研究。