基于DRG付費(fèi)體系的公立醫(yī)院成本管理研究

李林紅, 高 爽

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院， 河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué) 審計(jì)處, 河南 鄭州 450002)

中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等，明確提出“堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，健全醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)行醫(yī)院精細(xì)化管理，控制成本、確保醫(yī)療資源合理配置，切實(shí)保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施?！钡闹笇?dǎo)思想，著重強(qiáng)調(diào)按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，以下簡(jiǎn)稱 DRG)付費(fèi)。2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)(2019)34號(hào))，確定在全國(guó)30個(gè)大中城市開(kāi)展試點(diǎn)，2020年開(kāi)始模擬運(yùn)行，2021年推廣到全國(guó)范圍，標(biāo)志著DRG付費(fèi)制度在中國(guó)正式全面開(kāi)啟。醫(yī)保付費(fèi)從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)走向按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保制度的巨大變革，對(duì)我國(guó)醫(yī)院的成本管理產(chǎn)生意義重大而深遠(yuǎn)影響。

DRG付費(fèi)模式是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)內(nèi)容，是一種借助國(guó)際疾病的分類方法，根據(jù)住院天數(shù)、主要診斷、手術(shù)操作、疾病嚴(yán)重程度等情況結(jié)合患者的性別、年齡社會(huì)學(xué)特征，將同一病種的患者分為若干個(gè)不同的診斷組別，將診斷病種相同、資源消耗相似的病例劃歸一個(gè)DRG組，根據(jù)測(cè)定每個(gè)DRG的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作為向醫(yī)院支付定額的醫(yī)保費(fèi)用[1]。在這樣一個(gè)事先給定病組價(jià)格的打包預(yù)付費(fèi)模式下，DRG費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)就成了醫(yī)院成本核算的盈虧平衡點(diǎn)，醫(yī)院超出DRG分組標(biāo)準(zhǔn)金額的醫(yī)療耗費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)保不再給予補(bǔ)償，診治成本低于該標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[1]。這樣就迫使醫(yī)院主動(dòng)降低成本，重建和規(guī)范醫(yī)院的診療流程，從而減少醫(yī)療資源的過(guò)度使用達(dá)到醫(yī)保控費(fèi)的目的。在DRG支付制度改革前，我國(guó)醫(yī)保按照項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院的診療模式是開(kāi)的檢查項(xiàng)目越多，醫(yī)院的收入越高，造成醫(yī)院管理者和醫(yī)療科室普遍對(duì)成本關(guān)注不足，成本控制乏力、成本管理落后。實(shí)施DRG付費(fèi)制度后，超出支付定額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院成本管理面臨外部壓力。在此背景下，隨著公立醫(yī)院DRG支付的推廣，如何在堅(jiān)持醫(yī)院公益性、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，如何提高成本效益，實(shí)現(xiàn)“降本、提質(zhì)、增效”的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展受到越來(lái)越多的學(xué)界和醫(yī)療實(shí)務(wù)界的關(guān)注。本文在分析醫(yī)院成本管理變遷歷程的基礎(chǔ)上，探討DRG付費(fèi)制度實(shí)施對(duì)醫(yī)院成本管理的影響及其特征，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前DRG成本管理中的缺陷，并提出相應(yīng)的策略建議，以期對(duì)成本管理有所啟示和供管理者借鑒參考。

1 公立醫(yī)院成本管理的變化歷程

在2010年頒布的新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》(財(cái)會(huì)〔2010〕27 號(hào))和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社〔2010〕306號(hào))中，成本管理是指通過(guò)成本核算、成本分析、成本控制和成本考核等規(guī)范化的業(yè)務(wù)流程全面、真實(shí)地反映成本信息，對(duì)資源進(jìn)行合理配置，降低醫(yī)療成本，以提高投入產(chǎn)出比率。以此為標(biāo)志我國(guó)公立醫(yī)院成本管理大致分為3個(gè)時(shí)期。

1.1 醫(yī)院成本管理探索階段

醫(yī)院成本管理在我國(guó)起步較晚，2010年新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度頒布，首次明確提出醫(yī)院科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、床日成本和診次成本的概念，標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)院成本管理的摸索時(shí)期。除了對(duì)科室成本歸集和兩級(jí)分?jǐn)傔M(jìn)行了明確規(guī)定外，其他成本對(duì)象并沒(méi)有規(guī)定具體的核算指引辦法。這一時(shí)期醫(yī)保支付按照醫(yī)療成本項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，再加上藥品耗材的加成收入，醫(yī)院能夠獲取可觀的效益，所以醫(yī)院大都是規(guī)模增長(zhǎng)式的粗放型管理，很少關(guān)注成本問(wèn)題，缺乏成本管理意識(shí)。

1.2 醫(yī)院成本管理的成長(zhǎng)階段

隨著我國(guó)新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，藥品加成和醫(yī)療耗材價(jià)格從2016年開(kāi)始逐步取消和降低，再加上政府衛(wèi)生財(cái)政撥款的降低，醫(yī)院收入來(lái)源減少，醫(yī)院為了尋求發(fā)展開(kāi)始關(guān)注費(fèi)用管控的成本管理問(wèn)題。2015 年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》頒布，首次提出“將醫(yī)保支付方式與按病種成本核算進(jìn)行結(jié)合”的政策，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院成本管理進(jìn)入新的成長(zhǎng)階段。

1.3 醫(yī)院成本管理的改革階段

DRG付費(fèi)的實(shí)施和推廣推動(dòng)我國(guó)醫(yī)院成本管理進(jìn)入了改革期。DRG付費(fèi)方式起源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，當(dāng)初耶魯大學(xué)的Robert B. Fetter和John D. Thompson開(kāi)發(fā)此方法是用于醫(yī)院內(nèi)部的成本控制，在取得較好的控費(fèi)效果后，美國(guó)的保險(xiǎn)公司開(kāi)始引用此方法作為醫(yī)保與醫(yī)院之間進(jìn)行博弈和談判的標(biāo)準(zhǔn)。此后，該模式在美國(guó)逐漸被推廣，并被28個(gè)經(jīng)濟(jì)合作組織(OCED)國(guó)家借鑒使用[2]。2019年國(guó)家頒布了兩項(xiàng)重要政策《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》和《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，這是我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)制度的重大變革，對(duì)醫(yī)院成本管理帶來(lái)巨大的沖擊，加上2019年年底新冠肺炎疫情的爆發(fā)，醫(yī)院的收入急劇下降，公立醫(yī)院必須進(jìn)行成本管理。DRG付費(fèi)的實(shí)施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)起到了很好的控制作用，這一時(shí)期，由于醫(yī)保付費(fèi)制度的改革和新冠肺炎疫情的爆發(fā)，醫(yī)院不僅被倒逼加強(qiáng)成本管理，而且醫(yī)院主動(dòng)探索成本管理路徑，尋求公立醫(yī)院的內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展道路。

2 DRG付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

DRG控費(fèi)的本質(zhì)是使醫(yī)院將醫(yī)療成本費(fèi)用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，在經(jīng)濟(jì)上對(duì)醫(yī)院有效分配和合理使用醫(yī)療資源進(jìn)行激勵(lì)，對(duì)臨床醫(yī)療流程進(jìn)行優(yōu)化，使得醫(yī)生減少不必要的檢查和大處方的開(kāi)出，規(guī)范診療行為，進(jìn)而患者的負(fù)擔(dān)被減輕，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)生和病人的多方共贏。DRG的推廣和實(shí)施對(duì)醫(yī)院成本管理產(chǎn)生變革式影響，成本管理成為醫(yī)院管理的中心。

2.1 從傳統(tǒng)成本管理轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略成本管理

DRG付費(fèi)改革后，成本管理站到醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的高度，成本管理結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略，從醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院的發(fā)展愿景、學(xué)科規(guī)劃和人才培養(yǎng)等出發(fā)，形成醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)。成本的本質(zhì)是對(duì)象化了的費(fèi)用，是醫(yī)療資源的消耗和配置。根據(jù)成本動(dòng)因，執(zhí)行性成本動(dòng)因和結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因是從戰(zhàn)略成本的角度來(lái)進(jìn)行的劃分。執(zhí)行性成本動(dòng)因是指藥品、耗材等業(yè)務(wù)費(fèi)用，結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因是指醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科發(fā)展、長(zhǎng)期投資等方面，與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃有關(guān)。傳統(tǒng)的成本管理是執(zhí)行性成本動(dòng)因的成本，著眼于短期，單純從降財(cái)務(wù)成本的角度來(lái)管理，對(duì)于醫(yī)院外部環(huán)境、長(zhǎng)期規(guī)劃關(guān)注不足。實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)的成本不僅是在醫(yī)療的診療過(guò)程中耗費(fèi)，而且更重要的是在醫(yī)院的規(guī)模規(guī)劃、學(xué)科設(shè)置、設(shè)備投資等方面已經(jīng)形成了更大的耗費(fèi)。DRG付費(fèi)制度下，促使醫(yī)院從全局、長(zhǎng)遠(yuǎn)、全要素、全周期、全過(guò)程的管理對(duì)象進(jìn)行成本管理，降低成本，創(chuàng)造競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，形成醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[3]。

2.2 從收入增長(zhǎng)型走向成本降低型運(yùn)營(yíng)管理模式

傳統(tǒng)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的方式下，醫(yī)院所開(kāi)的診療項(xiàng)目越多，醫(yī)保支付的越多，醫(yī)院的收入增加，效益越好，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)是增加收入。DRG付費(fèi)改革后，DRG是醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院診療超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保不予報(bào)銷，屬于醫(yī)院的虧損，支付標(biāo)準(zhǔn)成為了醫(yī)院成本管理的目標(biāo)，醫(yī)院診療必須控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以下，所以降低成本就成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的模式，醫(yī)院必須控制醫(yī)療成本，優(yōu)化臨床診療流程，減少浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行精細(xì)化管理。

2.3 從醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)向醫(yī)療價(jià)值鏈

傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本管理是財(cái)務(wù)部門(mén)的孤軍奮戰(zhàn)，醫(yī)療管理與成本管理相脫節(jié)，成本管理是過(guò)程管理，是實(shí)現(xiàn)投入產(chǎn)出率，而項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)院從增加收入獲取收益，很少關(guān)注投入產(chǎn)出率，成本管理與醫(yī)療質(zhì)量及效益未能有機(jī)統(tǒng)一，導(dǎo)致患者看病成本高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，醫(yī)保資金壓力吃緊。DRG支付方式下，醫(yī)院成本管理拓展到價(jià)值鏈的視角，醫(yī)院要想提升效益，必須降低成本，將醫(yī)院發(fā)展、效率提升與成本管理有機(jī)結(jié)合，通過(guò)對(duì)醫(yī)院價(jià)值鏈分析，找到那些增值的價(jià)值鏈，而減少非增值價(jià)值鏈，對(duì)醫(yī)院的臨床路徑進(jìn)行管理，規(guī)避不增值環(huán)節(jié)，從而降低服務(wù)成本，提高醫(yī)院效率。

3 公立醫(yī)院DRG成本管理存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的成本管理工作提出了更高的要求。醫(yī)院成本管理模式需要立足于加強(qiáng)成本核算、制定目標(biāo)成本、深化成本差異分析和采取成本控制措施，從而達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用核算和成本管控的目標(biāo)。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本管理模式和方法存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾方面。

3.1 DRG成本管理目標(biāo)導(dǎo)向不明確

公立醫(yī)院DRG成本管理的目標(biāo)是在堅(jiān)持公益性的前提下，兼顧提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)成本的降低，提升醫(yī)院績(jī)效，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。由于DRG付費(fèi)剛剛實(shí)施和推廣，醫(yī)院的DRG成本管理制度尚不健全，科室出現(xiàn)成本超支的病組占比高的情況下如何處理，特別是高權(quán)重病組如果超支問(wèn)題如何解決，這都成為了醫(yī)院成本管理的新課題。鑒于以上情況，有些醫(yī)院仍然固守“唯盈余”的思想，通過(guò)將實(shí)際醫(yī)療成本與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比得出虧損和盈余病組，針對(duì)虧損組采用不同手段進(jìn)行成本的降壓，甚至拒絕超支病組的病人，而對(duì)于盈余病組則積極發(fā)展[4]。這種過(guò)于“粗線條”的指導(dǎo)思想偏離了DRG成本管理的本質(zhì)，沒(méi)能從醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的全局出發(fā)進(jìn)行成本管控，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

3.2 DRG成本管理體系不健全

公立醫(yī)院管理從“成長(zhǎng)時(shí)代”走進(jìn)“成本時(shí)代”，成本的理念需要植入每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的頭腦中，樹(shù)立成本意識(shí)。醫(yī)院成本管理體系包括成立專門(mén)的成本管理機(jī)構(gòu)、成本核算、成本控制、成本分析和成本考核等全環(huán)節(jié)的成本管理。目前，醫(yī)院進(jìn)入DRG成本管理時(shí)代，醫(yī)院的成本管控體系尚不健全，主要表現(xiàn)在3方面。

(1) 成本管理制度不健全?，F(xiàn)階段我國(guó)的DRG成本管理尚處在推廣和探索期，在醫(yī)院內(nèi)部，由于成本管理體系尚不完善，基于成本管理體系的成本管理制度也不健全，如何進(jìn)行成本核算結(jié)果的落地，科室或者醫(yī)生是否是醫(yī)保虧損的直接承擔(dān)者；成本分析如何進(jìn)行，如何選擇成本考核指標(biāo)等問(wèn)題。這都給醫(yī)務(wù)人員和績(jī)效管理人員帶來(lái)人為選擇和干預(yù)的問(wèn)題，可能會(huì)對(duì)科室、醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)不客觀和不公平的負(fù)面影響[5]。在醫(yī)院外部，由于不同醫(yī)院成本核算水平和方法選擇不一致，成本的核算結(jié)果不同，而醫(yī)保實(shí)行區(qū)域總額預(yù)付，醫(yī)保支付按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，這就導(dǎo)致同一地區(qū)的不同醫(yī)院和不同地區(qū)的醫(yī)院結(jié)余不一致問(wèn)題。這些都是進(jìn)行DRG成本管理過(guò)程中醫(yī)院制度建設(shè)面臨的現(xiàn)實(shí)課題。

(2) 成本核算困難。作業(yè)成本法核算復(fù)雜。2021年國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局頒布了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，明確規(guī)定作業(yè)成本法可以用來(lái)計(jì)算單個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。作業(yè)成本法以作業(yè)為中心，根據(jù)“醫(yī)療服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗衛(wèi)生資源”的原則，進(jìn)行要素分配，計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，準(zhǔn)確性較高，但是操作非常復(fù)雜，其對(duì)醫(yī)院的信息化水平要求比較高，并且實(shí)施的周期長(zhǎng)[6]。病種成本核算開(kāi)展較少。目前科室分?jǐn)偟娜杀竞怂惴ㄈ匀辉诤芏喙⑨t(yī)院采用，DRG成本仍然采用醫(yī)院或者地區(qū)的醫(yī)療平均費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)。成本核算沒(méi)有細(xì)化到具體的診療環(huán)節(jié)，病種成本也無(wú)法進(jìn)行分析，成本控制無(wú)法進(jìn)行。

(3) DRG成本管理在醫(yī)院執(zhí)行不到位?，F(xiàn)階段，DRG成本管理仍然停留在醫(yī)院的管理層面和財(cái)務(wù)部門(mén)，醫(yī)務(wù)科室的一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG付費(fèi)認(rèn)識(shí)不清，對(duì)成本控制沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。具體原因是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)成本管理重視不夠，只注重醫(yī)療收入和醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，跟自己的崗位沒(méi)有多大關(guān)系，對(duì)日常的成本管理缺乏責(zé)任心，不能積極配合成本管理。所以如果一味的強(qiáng)調(diào)減費(fèi)降本，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生影響，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，因此，DRG成本管理的推行困難重重。

3.3 成本管理系統(tǒng)不能滿足DRG成本管理的需求

DRG成本管理的執(zhí)行需要精細(xì)化的成本核算數(shù)據(jù)。 由于成本核算數(shù)據(jù)復(fù)雜且涉及到各個(gè)不同部門(mén)，所以醫(yī)院必須建立成本核算信息系統(tǒng)，這不僅要使用成本核算軟件，而且還要將醫(yī)院各部門(mén)的成本信息系統(tǒng)進(jìn)行相互關(guān)聯(lián)，全面收集成本核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行DRG成本管理，但現(xiàn)實(shí)中，各個(gè)信息系統(tǒng)仍是信息孤島，且各個(gè)信息系統(tǒng)間數(shù)據(jù)指標(biāo)不匹配，成本數(shù)據(jù)信息的收集困難，成本核算粗放式特點(diǎn)，對(duì)成本核算效果產(chǎn)生不利影響。

3.4 DRG成本管理對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生不利影響

DRG成本管理的實(shí)施能夠規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，降低不必要的成本消耗，減輕患者的負(fù)擔(dān)。但是，DRG成本管理目前給醫(yī)院帶來(lái)嚴(yán)重的不利影響。

(1) 降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。DRG成本管理的直接目的就是降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際醫(yī)療成本與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較獲取盈余或虧損的數(shù)據(jù)，這將會(huì)直接改變醫(yī)療行為，比如減少必要的項(xiàng)目檢查，勸病人早出院等方式，降低病種醫(yī)療成本的開(kāi)支，但同時(shí)也降低了應(yīng)該提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(2) 人為調(diào)增疾病等級(jí)。醫(yī)院的績(jī)效考核依據(jù)DRG成本核算的結(jié)果，當(dāng)面臨醫(yī)療成本超支時(shí)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)填寫(xiě)虛假病案首頁(yè)，將疾病分組從低費(fèi)用病組調(diào)到高費(fèi)用病組。

(3) 對(duì)高成本的病例拒絕診療。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)疾病的疑難程度劃分成本，高疑難雜癥占用的醫(yī)療資源多，花費(fèi)的成本高，采用平均的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量醫(yī)療成本的高低有不盡合理的地方。在醫(yī)院盈余管理的目標(biāo)下，醫(yī)院對(duì)于有可能成本超支的病例拒絕診療，或向其他醫(yī)院推諉。

(4) 對(duì)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)控。醫(yī)院為了讓醫(yī)保部門(mén)多報(bào)費(fèi)用，有可能在制定DRG標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，增加DRG項(xiàng)目的支出，從而抬高標(biāo)準(zhǔn)的成本支出，從而爭(zhēng)取更多的盈余資金。

4 基于DRG付費(fèi)體系的成本管理對(duì)策研究

4.1 明確DRG成本管理目標(biāo)

公立醫(yī)院DRG成本管理的目標(biāo)是在堅(jiān)持公益性的基礎(chǔ)上，保證提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制不必要醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，保證患者的權(quán)益。特別關(guān)注醫(yī)院成本管理不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)，正確處理醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療成本降低之間的關(guān)系。站在醫(yī)院戰(zhàn)略的高度，以醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為宗旨，將成本管理與醫(yī)院戰(zhàn)略相結(jié)合，從醫(yī)院成本的核算、控制、分析和考核四個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)醫(yī)院成本管理的目標(biāo)，破除“唯盈余”論的思想。

4.2 完善DRG成本管理體系

(1) 完善成本管理制度，優(yōu)化成本管理流程。成本管理制度是進(jìn)行成本管理的依據(jù)，只有在成本管理制度明確的情況下醫(yī)院?jiǎn)T工才能完成準(zhǔn)確的目標(biāo)工作。一是成立專門(mén)的DRG成本管理機(jī)構(gòu)。由于DRG成本核算的專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)院成立DRG成本管理中心，隸屬于醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)，對(duì)日常發(fā)生的成本實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)督和反饋。二是完善成本管理制度，如成本核算結(jié)果落地問(wèn)題，超支成本疾病組責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題，健全成本控制制度，健全成本績(jī)效考核制度，發(fā)揮成本績(jī)效考核“指揮棒”的作用，調(diào)動(dòng)員工的積極性，從而實(shí)現(xiàn)成本管理的目標(biāo)。

(2) 采用多種組合的方法加強(qiáng)成本核算。一是開(kāi)展多種組合的成本核算方法。由于醫(yī)療項(xiàng)目成本和DRG成本中采用的作業(yè)成本法核算復(fù)雜的問(wèn)題，醫(yī)院可以采用多種組合的成本核算方法。不同的核算方法有各自的應(yīng)用范圍、特點(diǎn)和局限性，單靠一種方法不能核算所有的醫(yī)療成本項(xiàng)目[7]。新的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》明確提出項(xiàng)目成本核算可以采用作業(yè)成本法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)化法、成本比例系數(shù)法、資源消耗分類法等，醫(yī)院的各科室可以結(jié)合自身業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，嘗試不同的成本核算方法或多種核算方法同時(shí)開(kāi)展。二是成本核算時(shí)將醫(yī)療項(xiàng)目成本和DRG病種成本相結(jié)合進(jìn)行開(kāi)展使用。最新一版的醫(yī)院成本核算規(guī)范明確提出了DRG成本的概念及具體的計(jì)算方法，并首次加入自上而下法。該法是指在計(jì)算病種成本是將藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)用單獨(dú)計(jì)入，采用診療時(shí)間、占用床日分?jǐn)傆?jì)入的方法計(jì)算其他成本，從而最終疊加形成病種成本。

(3) 提升DRG成本管理意識(shí)。DRG付費(fèi)制度的實(shí)施，醫(yī)院成本管理由傳統(tǒng)的成本管理轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略成本管理，戰(zhàn)略成本是全局、整體和全員的事情，而不再僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情。所以醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行成本管理的培訓(xùn)工作，提升成本管理意識(shí)。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的DRG付費(fèi)起到監(jiān)督和引導(dǎo)的職責(zé)，根據(jù)醫(yī)院的績(jī)效考核制度和醫(yī)院成本管理制度，引導(dǎo)科室和醫(yī)務(wù)工作者形成良好的成本管理意識(shí)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院成本管理實(shí)踐上的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤反饋，確保制度的執(zhí)行效果，改變醫(yī)療人員“唯盈余”論的思想，在醫(yī)療質(zhì)量提升的前提下，降低醫(yī)療服務(wù)成本，合理分配資源。同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，減少醫(yī)療行為的負(fù)面影響。

4.3 完善DRG成本管理信息系統(tǒng)建設(shè)

信息系統(tǒng)是實(shí)施DRG的前提和基礎(chǔ)，是DRG成本核算的硬件保證，由于醫(yī)院各個(gè)科室信息數(shù)據(jù)的要求不同，“各人自掃門(mén)前雪”自行開(kāi)發(fā)和購(gòu)買(mǎi)了信息系統(tǒng)，從而導(dǎo)致醫(yī)院有很多種不同的信息系統(tǒng)，這對(duì)DRG成本管理信息數(shù)據(jù)的收集和成本核算造成困難，必須完善不同信息系統(tǒng)的聯(lián)系和對(duì)接。將醫(yī)保部門(mén)的結(jié)算清單系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)與醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接完成DRG成本管理的前提。同時(shí)在系統(tǒng)的對(duì)接過(guò)程中統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，方便成本數(shù)據(jù)的傳輸和數(shù)據(jù)類型的選擇[8]。

4.4 確定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，深化醫(yī)療行為管理

DRG付費(fèi)方式采用的是預(yù)付制，標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑對(duì)成本支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算和相同的病種采用醫(yī)療行為的一致性非常重要。標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑可以形成“以病人為中心”的價(jià)值醫(yī)療，有效降低平均住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少誘導(dǎo)性費(fèi)用的支出，規(guī)范醫(yī)生的診療行為。從以下方面進(jìn)一步深化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的管理：

(1) 加強(qiáng)醫(yī)療人員思想教育工作。DRG成本管理在執(zhí)行的過(guò)程中由于管理制度的不完善，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生負(fù)面影響，醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行思想教育，減少負(fù)面影響，提升思想道德水平。

(2) 績(jī)效考核時(shí)增加患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的好壞，患者滿意度是最直接的依據(jù)，在績(jī)效考核中增加患者滿意度的比重，可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(3) 加強(qiáng)病歷原始記錄的管理。病歷是DRG支付分組的重要依據(jù)，醫(yī)院臨床科室對(duì)病歷信息的真實(shí)、準(zhǔn)確的記錄對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為有非常重要的意義。

(4) 發(fā)揮醫(yī)院反饋機(jī)制的功能。充分利用反饋機(jī)制，實(shí)時(shí)與醫(yī)療相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通，調(diào)整醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)院對(duì)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)控。同時(shí)，對(duì)于新技術(shù)的開(kāi)展和使用的新藥，可以向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)進(jìn)行支付。

5 結(jié)語(yǔ)

DRG付費(fèi)制度的特點(diǎn)是預(yù)先制定DRG標(biāo)準(zhǔn)成本，醫(yī)院采用DRG付費(fèi)體系，從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)以低于標(biāo)準(zhǔn)成本的費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，低于標(biāo)準(zhǔn)額的數(shù)據(jù)差價(jià)形成醫(yī)院盈余，高于標(biāo)準(zhǔn)支付額的部分醫(yī)保不予補(bǔ)償，形成醫(yī)院的損失。DRG付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院成本管理產(chǎn)生變革式影響，醫(yī)院開(kāi)展DRG成本管理對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)、合理配置衛(wèi)生資源，促進(jìn)公立醫(yī)院“降本、提質(zhì)、增效”的高質(zhì)量發(fā)展有重要的實(shí)踐意義。本文從理論上梳理公立醫(yī)院成本管理的變化過(guò)程，在分析DRG付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院成本管理產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前成本管理中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決措施，對(duì)于現(xiàn)階段開(kāi)展醫(yī)院成本管理有重要的參考價(jià)值和借鑒意義。公立醫(yī)院DRG成本管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，后續(xù)可以利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)技術(shù)將預(yù)算、成本和績(jī)效三者結(jié)合來(lái)進(jìn)行成本管理研究。