創(chuàng)傷性腰椎管內硬膜外腹側血腫手術前后癥狀變化1例報告

周志化，吳建明，胡偉，劉向陽

椎管內硬膜外血腫可分為創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫、術后椎管內硬膜外血腫及自發(fā)性椎管內硬膜外血腫。雖公認創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫多見，但文獻報道相比術后及自發(fā)性椎管內硬膜外血腫明顯較少。創(chuàng)傷性硬膜外血腫占全脊柱損傷病例的0.5%～1.7%[1]，多發(fā)生椎管的背側，腹側出現(xiàn)的血腫較少,壓迫脊髓神經產生癥狀的病例更少，但不容忽視，及時治療對預后至關重要。本院2020年10月收治1例創(chuàng)傷性腰椎椎管內硬膜外腹側血腫的患者，現(xiàn)報告如下。

1A 腰椎正側位片，受傷當日腰2椎體爆裂性骨折 1B 受傷當日腰椎MRI矢狀面，腰1至腰3椎體水平椎管內硬膜外腹側血腫 1C 受傷當日腰椎MRI平掃，椎管內硬膜外腹側血腫 1D 受傷后2天腰椎MRI矢狀面，腰1至腰3椎體水平椎管內硬膜外腹側血腫較受傷當日未見減小 1E 受傷后2天腰椎MRI平掃，椎管內硬膜外腹側血腫較受傷當日未見減小圖1 患者術前腰椎正側位片和腰椎MRI檢查影像

1 病例資料

患者男，32歲，建筑工人，既往體健。以“高處墜落致腰痛伴左下肢活動感覺障礙1 h?！睘橹髟V入院，患者于入院前約1 h在工地工作中從2米高空不慎墜落、臀部著地，當即感腰背部疼痛、活動受限，左足踝活動受限，雙側腹股溝以下感覺麻木，急送入我院急診外科。腰椎正側位片示：腰1椎體爆裂性骨折(見圖1A)。脊柱外科會診查體見雙側腹股溝以下感覺減退，左側踝背伸肌、踇背伸肌、踝跖屈肌肌力0級，余雙下肢關鍵肌肌力5級，肌張力正常，雙側膝反射、跟腱反射正常，以“腰1椎體爆裂性骨折伴神經損傷”轉入脊柱外科。受傷后，未進食飲水，大小便未解。入科后查體：雙下肢感覺恢復正常，左側踇背伸肌肌力0級，余雙下肢關鍵肌肌力5級，肌張力正常，雙側膝反射、跟腱反射正常，小便正常解出。追問病史20余年前左足外傷后左踇背伸肌力0級(具體傷情不明，左足未見明顯瘢痕)。行腰椎MRI檢查見胸12-腰2水平椎管內硬膜外血腫形成(見圖1B、1C)?？紤]患者癥狀緩解，是否血腫消失，傷后2天再次復查MRI見血腫并未減小(圖1D、1E)。根據TLICS評分、載荷分享評分 LSC及預防手術后再次出現(xiàn)血腫壓迫癥狀，行后路腰1椎體切開復位內固定、腰1雙側椎板開窗減壓，血腫清除術，術后出現(xiàn)左小腿后側放射性疼痛，左內踝、足背第三跖趾關節(jié)、足跟外側感覺減退，左踝背伸肌、踝跖屈肌肌力2級，左側踇背伸肌肌力0級，肌張力正常，雙側膝反射、跟腱反射正常，急查腰椎三維CT見骨折復位良好，內固定位置佳(見圖3)，予以甘露醇125 mL,q12 h,靜滴，地塞米松10 mg,q12 h,靜推，塞來昔布膠囊口服，地奧司明口服，左小腿放射痛逐漸減輕，腰部支具保護下下床活動，術后4 d查體左內踝、足背第三跖趾關節(jié)、足跟外側感覺恢復正常，左踝背伸肌、踝跖屈肌肌力3級，左側踇背伸肌肌力0級，行腰椎MRI見椎管內血腫較術前明顯減少(見圖4)，術后7 d查體，左踝背伸肌、踝跖屈肌肌力5級，左側踇背伸肌肌力0級，仍存在左小腿放射痛，術后8 d出院。后一月電話隨訪，左小腿放射痛消失。

圖2 患者術中清除的血腫(箭頭所示的暗黑色部分)

3A 術后當日腰椎三維CT平掃,腰2椎體后緣復位理想，椎弓根釘位置位置佳 3B 術后當日腰椎三維CT矢狀面,腰2椎體高度恢復理想，椎弓根釘位置位置佳圖3 患者術后當日腰椎三維CT影像片

4A 手術后4天腰椎MRI矢狀面,腰1至腰3椎體水平椎管內硬膜外腹側血腫較術前明顯減小 4B 手術后4天腰椎MRI平掃,椎管內硬膜外腹側血腫較較術前明顯減小圖4 患者術后4天腰椎MRI影像片

2 討論

發(fā)病機制：創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫的出血來源可能來自兩個原因:(1)硬膜外靜脈叢是下腔靜脈的分流，同時缺乏靜脈瓣，外傷導致胸、腹腔內血液的壓力瞬間增高，大量血流逆轉從大靜脈到小靜脈靜脈會出現(xiàn)硬膜外靜脈叢破裂[2]；(2)椎體骨折使椎體靜脈破裂出血，經破裂的后縱韌帶進入椎管[3]。另外創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫出現(xiàn)多與創(chuàng)傷情況下椎管內血管畸形[4]、凝血功能障礙[5]有關。

臨床特點：創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫一般急性發(fā)作，可在短時間內出現(xiàn)不可逆的脊髓及神經損傷。但也可轉化為慢性，持續(xù)數月及數年，有時會出現(xiàn)硬膜外血管畸形[6]。大部分無癥狀，如壓迫神經，可出現(xiàn)傷口周圍或神經支配區(qū)的劇烈性疼痛、漸進性的肌力下降和感覺減退，成為癥狀性脊柱硬膜外血腫(SSEH)[1]。

影像學特點：椎管內硬膜外血腫表現(xiàn)形態(tài)為局限性梭形，或縱行帶狀，位于腹側或背側，背側多見，蛛網膜下腔受壓變窄，血腫與蛛網膜下腔間可見線狀低信號硬脊膜分離，在CT上表現(xiàn)為高密度影及等密度影[7]，本例病例為等密度影，并出現(xiàn)在腹側。在MRI上因血腫出現(xiàn)的時間而表現(xiàn)為不同的信號，其信號演變在MRI上大致分為4個階段：超急性期(<24 h)：血腫內含氧合血紅蛋白，T1等信號，T2高信號；急性期(1～3 d)：血腫內以脫氧血紅蛋白為主，T1等信號，T2低信號；亞急性早期(3～7 d)：脫氧血紅蛋白轉化為細胞內正鐵血紅蛋白，T1高信號，T2低信號；亞急性晚期(7～14 d)：紅細胞裂解，正鐵血紅蛋白沉積在細胞外，T1、T2均為高信號；慢性期(14 d以后)：鐵蛋白和含鐵血黃素產生，T1、T2均為高信號[1]。

鑒別診斷：創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫有明確外傷史，結合血腫壓迫導致的神經癥狀、影像學上椎體骨折及MRI各個形成時期的信號演變，診斷并不困難，利用MRI即可將硬膜下血腫、硬膜外腫瘤、椎間盤脫出、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪增多癥等相鑒別。硬膜下血腫表現(xiàn)為脊髓周圍不規(guī)則團狀，沿硬膜囊內側走行，環(huán)繞脊髓[8]；與之鑒別的硬膜外腫瘤主要為脊索瘤和轉移瘤，脊索瘤在增強MRI上有明顯強化和脊膜尾征[9]，轉移瘤存在原發(fā)惡性腫瘤病史，形態(tài)多不規(guī)則，伴有鄰近椎體或附件破壞，在增強掃描上明顯強化[10]；椎間盤脫出，位于硬膜囊腹側，信號與相鄰椎間盤相等；硬膜外膿腫與周圍組織炎，骨性結構累及或破壞；可累及椎間盤，可有感染征像[10]；硬膜外脂肪多見于硬膜囊背側，利用壓脂像可鑒別；

治療與預后：對于有癥狀的創(chuàng)傷性椎管內硬膜外血腫,目前大多學者主張一經確診立即手術，清除血腫及全椎板減壓[11]，文章中病例患者雙側椎板開窗清理血腫，不如全椎板減壓充分，術后出現(xiàn)神經癥狀，考慮為手術中牽拉脊髓導致脊髓水腫所致。但也有學者建議早期密切觀察，激素、脫水、營養(yǎng)神經的保守治療[12]，理由是部分病例早期可能會出現(xiàn)神經功能改善、血腫吸收?？赡艿臋C制為 “血腫擴散 ”和“血腫泄漏”。前者是指血腫沿硬膜外間隙擴散，從而“自行減壓”，后者指血腫可以部分從椎間孔漏出，從而降低了椎管內壓力，減輕脊髓和神經壓迫。本例患者在受傷后短時間內神經癥狀恢復正?？勺C實， 但術后出現(xiàn)神經癥狀，表示在神經癥狀恢復正常的椎管內硬膜外血腫是否需要減壓清除血腫值得探討，龔智標等[13]認為ASIA分級為A、B、C級或神經功能障礙進行性加重的SSEH患者，應盡早行手術治療；ASIA分級為D級或E級，或短期內神經功能有好轉趨勢的患者，可選擇保守治療。對于預后龔智標等認為手術治療的術前ASIA分級越高，發(fā)病至手術的時間間隔越短，則預后越佳。保守治療的治療前ASIA分級越高，則預后越佳。Kao等[14]發(fā)現(xiàn)神經功能恢復差的患者往往再次手術時間拖延較久，認為患者在出現(xiàn)神經癥狀后7.4 h內手術可使神經完全恢復。