自制鉤板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折

劉井達，李建峰，李海雷，張文桐，張濤，李冬梅，趙亮，趙民，李大村

(北京市順義區(qū)醫(yī)院手足外科，北京 順義 101300)

第5跖骨基底部骨折臨床上較為常見，發(fā)生率約占跖骨骨折的68%[1]，占足部骨折的35%。常見的受傷機制是足內(nèi)翻損傷，也可伴隨著踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷而發(fā)生[2]，且第5跖骨基底部為腓骨短肌腱的附著點，如果骨折處理不當(dāng)將導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合，遠期可能引起足負(fù)重改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能障礙等一系列不良后果。根據(jù)Lawrence and Botte分區(qū)[3]，第5跖骨基底部骨折分為Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)骨折。對于骨折移位大于2 mm或累及跖-骰關(guān)節(jié)面30%的Ⅰ區(qū)骨折，臨床上多采用手術(shù)治療[4-5]。北京市順義區(qū)醫(yī)院手足外科2018年1月至2021年1月應(yīng)用自制鉤板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折30例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Lawrence and Botte分型Ⅰ區(qū)閉合性骨折，骨折移位大于2 mm，累及跖-骰關(guān)節(jié)面30%[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：Lawrence and Botte Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)骨折，穩(wěn)定性無移位骨折，開放性骨折。全部患者均對治療方案知情并同意，本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

共納入患者30例，其中男25例，女5例；年齡22～68歲，平均(42.0±11.3)歲；左足13例，右足17例；受傷機制：扭傷(含走路及跑步)13例，交通傷8例，摔傷5例，壓砸傷4例?；颊呔鶠棰駞^(qū)閉合性骨折，表現(xiàn)為中足外側(cè)腫痛，伴或不伴有局部軟組織淤青，內(nèi)外翻活動受限。均采用2.4 mm普通足踝系統(tǒng)加壓鎖定鋼板制成雙鉤鉤板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療，受傷時間至手術(shù)時間1～5 d，平均(2.0±0.8)d。

1.2 手術(shù)方法 均在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成手術(shù)。大腿上1/3處扎氣囊止血帶下手術(shù)，患者取仰臥位，麻醉生效后，消毒鋪巾。手術(shù)入路選擇以第5跖骨粗隆為中心縱行切口長約5 cm，術(shù)中需注意保護腓腸神經(jīng)跖側(cè)分支，逐層銳性分離皮下組織及深筋膜至第5跖骨基底部，顯露骨折端，清理積血，生理鹽水沖洗，保證在術(shù)野清晰下精準(zhǔn)操作。術(shù)中復(fù)位骨折塊時盡量使足呈跖屈位，應(yīng)用骨膜剝離子輕柔撬撥復(fù)位骨折塊，向前內(nèi)下方邊推邊擠壓至跖骨基底關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，此時再將足旋至輕度外展位達到粗隆骨折塊的滿意復(fù)位，然后應(yīng)用1.0 mm克氏針行臨時固定，術(shù)中CB透視見骨折三維度位置滿意，于第5跖骨基底部腓骨短肌腱附著點縱向部分切開約5 mm，直視下以復(fù)位鉗加壓鉗夾骨折端，自粗隆頂點或以遠約3 mm處另行置入導(dǎo)針1枚，根據(jù)骨折塊的大小及位置決定，這樣選擇有利于鎖定最佳入釘點及達到最大生物力學(xué)強度，且平行或遠離關(guān)節(jié)面位置。CB透視下確認(rèn)位線良好，調(diào)整導(dǎo)針測深量出空心螺釘長度，鉆孔擴開皮質(zhì)骨，擰入1枚3.0 mm空心螺釘加壓固定并拔出導(dǎo)針及臨時克氏針。應(yīng)用2.4 mm普通足踝系統(tǒng)直加壓鎖定鋼板自末端孔垂直于縱軸水平剪裁1/3孔，預(yù)彎制成弧形雙鉤鋼板，利用雙鉤尖端抓緊第5跖骨粗隆使骨折線對齊，然后將鋼板平鋪于5跖骨干及基底部，遠端孔用1枚2.4 mm皮質(zhì)骨螺釘以偏心位固定，其余孔用鎖定螺釘以中和位依次固定。CB透視足正、側(cè)、斜位骨折線、鉤板位置及空心螺釘長度，檢查固定效果。生理鹽水沖洗切口，用4-0可吸收縫合線修復(fù)腓骨短肌腱，電凝止血后逐層閉合切口，切口內(nèi)置橡膠引流條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，所有患肢均未使用石膏及支輔具外固定。術(shù)后24 h開始做踝泵運動，術(shù)后48 h在雙拐輔助下非負(fù)重行走，術(shù)后4～6周部分負(fù)重行走，術(shù)后8～10周復(fù)查X線片，骨折愈合良好者可全負(fù)重行走。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后根據(jù)美國足踝協(xié)會(American orthopaedie foot and ankle soeiety，AOFAS)足評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評定足功能。

2 結(jié) 果

30例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(16.0±3.1)個月。X線片示骨折愈合時間8～12周，平均(8.5±1.2)周。無感染、神經(jīng)損傷、骨不連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生?；斡?例(2.8%)。術(shù)后部分負(fù)重時間4～6周；完全負(fù)重時間8～10周，平均(9.0±2.1)周。術(shù)后6、12個月取出內(nèi)固定裝置。術(shù)后1年AOFAS評分85～100分，其中優(yōu)26例，良2例，可2例，優(yōu)良率93.3%。

典型病例為一58歲男性患者，因“右足扭傷后腫痛伴活動受限2 d”入院，入院時右足背外側(cè)明顯青紫腫脹，足活動度約10 °，內(nèi)外翻活動度均小于20 °，行骨折切開復(fù)位自制鉤板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后予以冰敷抬高，止痛等處理。術(shù)后2周右足活動度約20°，提升了約10°，內(nèi)外翻均大于20°。手術(shù)前后影像資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前CT示三維重建示第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)撕脫骨折，移位明顯，波及關(guān)節(jié)面

圖2 術(shù)后6周X線片示骨折愈合

3 討 論

第5跖骨基底部骨折是急診常見的足部骨折類型之一，據(jù)國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計，以跖骨基底粗隆部撕脫骨折發(fā)病率最高[7]。Lawrence and Botte Ⅰ區(qū)骨折為第5跖骨基底粗隆部骨折，常因間接暴力所致，其受傷機制是在后足內(nèi)翻時，重心轉(zhuǎn)移至外側(cè)跖骨后受到腓骨短肌腱、第3腓骨肌腱及跖腱膜外側(cè)束的暴力牽拉所致底5跖骨基底部撕脫骨折，骨折塊向后外方移位，嚴(yán)重者波及關(guān)節(jié)面，常伴隨踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，也可合并外踝尖部的撕脫骨折。因第5跖骨基底部與骰骨構(gòu)成Lisfranc外側(cè)柱，腓骨短肌腱粗壯有力附著點止于跖骨基底粗隆部并參與構(gòu)成跖跗關(guān)節(jié)，是足外側(cè)弓及橫弓的重要組成部分，在維持足弓穩(wěn)定、負(fù)重和下肢運動方面起著無可替代的作用[8]。如果骨折處理不當(dāng)或關(guān)節(jié)面恢復(fù)不理想將導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遠期可能引起足負(fù)重改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能障礙等一系列不良后果，嚴(yán)重者導(dǎo)致行走受限影響生活質(zhì)量。

對于骨折無明顯移位或骨折塊累及關(guān)節(jié)面小于30%的Lawrence and Botte Ⅰ區(qū)骨折，通過保守治療在非負(fù)重下石膏或支具外固定6～8周也可以獲得良好的骨愈合。對于骨折移位大于2 mm或骨折累及跖-骰關(guān)節(jié)面超過30%，保守治療因其骨折復(fù)位不良，導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合，后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肢體疼痛發(fā)生率增大，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法有克氏針加張力帶、帶線錨釘?shù)?、鋼板、皮質(zhì)骨螺釘?shù)裙潭ǚ椒ā？耸厢槂?nèi)固定對骨折塊沒有加壓作用，不可靠，易發(fā)生復(fù)位丟失，術(shù)后需輔助石膏外固定，不能早期鍛煉，影響功能；普通鋼板對較小骨折塊不易固定或術(shù)后內(nèi)固定失效；皮質(zhì)骨螺釘固定因其釘尾外露刺激周圍軟組織產(chǎn)生疼痛，影響生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用自制鉤板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，可獲得了較優(yōu)的術(shù)后功能，并發(fā)癥發(fā)生率低，影像學(xué)結(jié)果和臨床療效較為滿意?？偨Y(jié)其優(yōu)點：使用空心螺釘或鋼板內(nèi)固定治療第5跖骨基底部骨折是臨床上公認(rèn)的行之有效的手術(shù)方法之一，目前對于空心螺釘?shù)闹睆缴蠜]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究患者使用的空心螺釘直徑均為3.0 mm、鎖定加壓鋼板均為2.4 mm。本研究中應(yīng)用空心螺釘聯(lián)合自制雙鉤鉤板內(nèi)固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，主要目的在于恢復(fù)第5跖跗關(guān)節(jié)正常的解剖對位，維持足弓的正常形態(tài)，重建局部生物力學(xué)環(huán)境，保留第5跖跗關(guān)節(jié)活動度及其對外側(cè)足弓彈性的維持[9]。術(shù)前通過足X線片或CT評估骨折塊的大小來選擇空心螺釘?shù)闹睆?，一般?.0～3.0 mm，通過測深尺再選擇合適的螺釘長度，螺釘?shù)倪h端螺紋要完全通過骨折端，骨折塊較大，骨質(zhì)好，應(yīng)首選3.0 mm雙螺紋空心螺釘固定，具有創(chuàng)傷小、不干擾局部血運、固定可靠、恢復(fù)快等優(yōu)點[10]。通過頭尾的螺紋差及旋入螺紋數(shù)起到的加壓作用增加對骨折端的把持力，無釘尾設(shè)計，尾部可埋入骨面以下，較少內(nèi)置物對骨折周圍組織的激惹，避免影響關(guān)節(jié)活動，防止術(shù)后黏連，同時減輕了部分患者的異物感[10-11]；對于粉碎的骨折塊，常規(guī)的內(nèi)固定裝置不能有效的從外側(cè)加壓固定，而使用自制的鉤型鋼板遠端的尖頭雙鉤可以更容易抓住并固定住碎骨塊達到穩(wěn)定的支撐，獲得滿意的復(fù)位固定，與經(jīng)皮螺釘治療相比，可以直觀下復(fù)位骨折，清除血腫及肉芽組織，愈合率達100%，以避免關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及固定不牢固或軟組織嵌頓造成骨不連，縮短了手術(shù)時間。此外，自制雙鉤鉤板可以個性化預(yù)彎成第5跖骨基底部的解剖形態(tài)，使鋼板對骨折的貼服性更滿意，在骨折復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定加壓的基礎(chǔ)上，骨折端形成初期穩(wěn)定的固定，再使用自制鉤板遠端的雙鉤尖端抓緊并嵌入第5跖骨基底部粗隆結(jié)節(jié)的位置，疊加的內(nèi)固定起到良好的抗張力、抗扭轉(zhuǎn)能力，且自制鉤板的雙鉤不僅能作為阻擋裝置對骨折塊起到了防滑、防移位作用，對粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折提供了有力支撐，提高了術(shù)后早期功能鍛煉的安全性。術(shù)后早期負(fù)重可縮短骨折愈合時間，手術(shù)解剖復(fù)位符合第5跖骨基底部生物力學(xué)的效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究不足：(1)樣本量較少；(2)沒有分析吸煙、糖尿病、高血壓及其他基礎(chǔ)病合并因素對骨折的潛在影響；(3)撕脫粉碎性骨折在2塊及以上或骨塊較小時，空心螺釘會因直徑過大造成骨折塊爆裂，使手術(shù)陷入被動，或遠期在應(yīng)力作用下空心螺釘松動、釘尾脫出，引起神經(jīng)肌腱激惹綜合征；普通鋼板制成具有第5跖骨基底解剖形態(tài)的鉤板需要有經(jīng)驗的醫(yī)生對其塑性才能貼服滿意，鋼板要二次手術(shù)取出；(4)沒有客觀評價腓骨短肌腱損傷程度的指標(biāo)，缺乏對足弓負(fù)重及癥狀的長期觀察。

綜上所述，自制鉤板聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折是一種合理有效的方法，操作簡單，固定可靠，可早期功能鍛煉，臨床效果較為滿意。