心臟外科主要手術出血患者輸血模式

趙玉潔，王子興，姜晶梅，韓 偉，薛 芳，吳 鵬 ，張璐雯 ，申郁冰，于曉初

1中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所 北京協(xié)和醫(yī)學院基礎學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，北京 100005 2中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院腎內科，北京 100730

出血是手術常見的并發(fā)癥，輸血是應用最廣泛的治療方式。心臟手術復雜，通常在患者全身抗凝的體外循環(huán)中進行，術中及術后患者易失血較多，需要術前進行血液管理[1]。血液是稀有的醫(yī)療資源，我國每年有近16萬臺心臟手術，70%以上患者需要輸血，血液供應壓力極大[2]。隨著老齡化程度加深，合理輸血在中國乃至全球成為一個日益重要的研究問題[3]。目前關于中國心臟外科患者輸血模式的描述有限。本研究旨在對中國4家大型醫(yī)院心臟外科主要手術患者的圍手術期輸血模式進行描述，揭示不同手術輸血特征，從群體角度為心臟外科合理備血、用血提供參考。

對象和方法

數(shù)據(jù)來源本研究數(shù)據(jù)來源于國家行業(yè)科研專項資助的多中心外科麻醉安全管理項目—現(xiàn)代手術麻醉安全管理體系建設與推廣，研究現(xiàn)場包括北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中南大學附屬湘雅醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院。研究人群包括2015年1至6月和2016年1至6月4家醫(yī)院所有實施心臟手術的患者。由于現(xiàn)代手術麻醉安全管理體系建設與推廣項目未對4家醫(yī)院醫(yī)務人員輸血行為進行專門干預，兩階段實施手術的患者在整體輸血模式上相似，在本研究中予以合并分析。本研究由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院倫理審查委員會批準(倫理審查編號：S-574)。

對象納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)進行非日間手術；(3)行大血管手術、冠狀動脈旁路移植手術、心臟瓣膜手術或先天性心臟病手術[4]；(4)手術需麻醉醫(yī)生參與。排除標準：無術中出血記錄的患者。

方法

資料收集：由專職護士收集患者基線信息，包括年齡、性別、吸煙史、既往病史、身高、體重。通過標準方法測量患者血壓(收縮壓和舒張壓)、血紅蛋白、血小板、血清白蛋白、血清肌酐并評估手術風險。由專職麻醉師填報患者手術特征(是否急診手術、手術時長等)。由責任醫(yī)生填報術后并發(fā)癥或死亡結局，專職護士填報住院時長等術后一般信息，并由各科護士長對以上信息進行核對確認。術中出血及圍手術期輸血模式信息由醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)導出。

輸血模式：指自體血、異體血(紅細胞、血漿、血小板)的輸注比例、輸注量及輸注方式，其中輸注方式指異體血紅細胞、血漿、血小板的單獨輸注或聯(lián)合輸注(紅細胞+血漿、紅細胞+血小板、血漿+血小板、紅細胞+血漿+血小板)，共7種形式。

質量控制：采用雙錄入、系統(tǒng)邏輯核查、審核人電子簽字提交、統(tǒng)計月度報告、第三方季度核查、專家組病例檔案核對等嚴格的多級質控措施，保證數(shù)據(jù)的有效性和真實性。

診斷標準：按以下定義編碼分類變量：(1)大出血：出血量≥500 ml[5]；(2)超重或肥胖：體重指數(shù)≥24 kg/m2[6]；(3)術前血壓高：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg[7]；(4)術前血小板低[8]：術前最后一次檢查血小板<50×109/L，術前白蛋白低[8]：術前最后一次檢查血清白蛋白<25 g/L，術前血肌酐高[8]：術前最后一次檢查血清肌酐≥178 μmol/L；(5)手術風險大：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[9]評分≥3分；(6)死亡：院內死亡或出院30 d內預期死亡，嚴重并發(fā)癥[10]：心力衰竭、呼吸衰竭類(呼吸衰竭、術后再次插管上呼吸機、術后機械通氣≥48 h)、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥(腦梗死、腦出血、術后昏迷≥24 h)，缺血并發(fā)癥[11]：心肌梗死、腦梗死、急性腎功能衰竭，感染并發(fā)癥[12]：切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥類(敗血癥、敗血癥休克、膿毒血癥、全身感染)。

統(tǒng)計學處理采用SAS 9.4對資料進行描述與分析，EXCEL繪圖觀察變量間的變化趨勢。分類資料以頻數(shù)(率/構成比)表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及百分位數(shù)表示。采用卡方檢驗進行率的比較，采用方差分析進行均數(shù)比較，采用秩和檢驗進行中位數(shù)比較，樣本量不足時，用確切概率法。P<0.05(雙側)為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者基線特征及術后結局共有1313例患者納入本研究，其中心臟瓣膜手術患者所占比例最大，達51.25%；冠狀動脈旁路移植手術患者次之，占26.20%；先天性心臟病手術患者、大血管手術患者所占比例較小，分別為13.25%和9.29%。冠狀動脈旁路移植手術中老年患者比例(33.72%)最高，是先天性心臟病手術老年患者比例(1.72%)的近20倍(P<0.001)，且患者術前吸煙(P<0.001)，有冠心病(P<0.001)、高血壓病(P<0.001)、糖尿病(P<0.001)或肺部疾病(P=0.003)的比例均顯著高于另外3種手術類型患者。冠狀動脈旁路移植手術和大血管手術中超重或肥胖患者均超過半數(shù)，分別為59.30% 和 55.74%。大血管手術患者有1/5以上進行急診，95.00%以上患者手術持續(xù)時間≥3 h，且術前血壓高比例最高，達34.43%。術后結局：大血管手術患者出現(xiàn)死亡(4.10%)、嚴重并發(fā)癥(15.57%)、缺血并發(fā)癥(4.10%)的比例均最高，而冠狀動脈旁路移植手術患者的感染并發(fā)癥比例(4.07%)和住院天數(shù)(34 d)均較其他手術患者高(P均<0.001)(表1)。

表1 4類心臟外科主要手術患者基線特征及術后結局

圍手術期患者出血及輸血特征4種手術患者術前、術中、術后3個階段的出血及輸血特征均有顯著不同。術前：27.05%大血管手術患者輸注了異體血，是輸注比例排第2位的心臟瓣膜手術(13.22%)的2倍以上，大血管手術患者異體血輸注量也最大，為800(400，1600)ml，冠狀動脈旁路移植手術患者次之，為700(400，1000)ml。術中：大血管手術大出血患者比例達一半以上，遠高于另外3種手術患者比例；異體血輸注方面：大血管手術患者輸注比例最高，心臟瓣膜手術患者次之，分別為53.28% 和34.32%，冠狀動脈旁路移植手術患者輸注量最高，達800(400，1200)ml。術后：大血管手術患者異體血輸注比例最高，心臟瓣膜手術患者次之，分別為58.20% 和45.17%，且均高于術前、術中各自的輸注比例，大血管手術患者輸注量最高，為800(400，1400)ml。

輸注成分：術前4種手術患者輸注紅細胞比例均大于5.00%，大血管手術患者和心臟瓣膜手術患者輸注血漿比例較大，分別為9.02%和4.90%；血小板輸注：4.10%大血管手術患者進行了術前輸注，其他手術患者基本不輸注(<1.00%)。術中大血管手術患者異體血輸注比例(53.28%)略高于自體血比例(52.46%)，但異體血輸注量(600 ml)低于自體血量(722 ml)，冠狀動脈旁路移植手術患者情況相反，異體血輸注比例(14.83%)低于自體血比例(58.72%)，異體血輸注量(800 ml)是自體血量(260 ml)的3倍多，瓣膜手術、先天性心臟病手術患者異體血輸注比例及輸注量均低于自體血輸注比例及量。術后：4種手術患者輸注紅細胞、血漿比例均較術中高，大血管手術患者血小板輸注比例較術中低(27.33%比39.34%)，冠狀動脈旁路移植手術患者血小板輸注比例較術中高(8.43%比3.49%)(表2)。

表2 圍手術期4類心臟外科主要手術患者出血及輸血特征

手術患者異體血輸注方式隨時間變化特征主要分析術前3 d至術后7 d患者的輸注方式，其他時間各輸注方式比例均近似于0。

大血管手術患者：術中異體血輸注比例最高，達53.29%，術前、術后比例分別為27.09%、58.23%。術前1 d輸注紅細胞(16.39%)、紅細胞聯(lián)合血漿(4.92%)患者比例高；術中7種輸注方式均占一定比例，以血小板(18.85%)、紅細胞+血漿+血小板(9.02%)、血漿+血小板(8.20%)或血漿(6.56%)為主；術后1 d輸注方式也較多，包括除血漿+血小板聯(lián)合輸注外的6種方式，以血漿(15.67%)、紅細胞(9.84%)、血小板(5.74%)為主；術后2 d紅細胞輸注比例(9.02%)最高；術后3 d輸注紅細胞(10.66%)較多；術后4～7 d各方式輸注比例均小于5.00%，其中血小板輸注比例最高。

冠狀動脈旁路移植手術患者：術后1 d輸血比例最高，達17.43%。術前1 d輸注紅細胞患者比例最大，為5.81%；術中輸注方式較多，以紅細胞輸注(6.69%)為主；術后1 d紅細胞、血漿輸注比例最大，均占6.10%；術后2、3 d仍以輸注紅細胞為主，比例分別為7.85%和6.40%；術后4～7 d各方式輸注比例均小于5.00%，其中紅細胞輸注比例最高。

心臟瓣膜手術患者：術中輸血比例最高，達34.32%。術前1 d輸注紅細胞患者比例最大，為6.84%；術中輸注方式多樣，12.04%患者輸注血漿，11.29%患者輸注紅細胞，5.94%患者聯(lián)合輸注紅細胞+血漿；術后1 d 18.13%患者輸注血漿，5.65%患者聯(lián)合輸注紅細胞+血漿，4.61%患者輸注紅細胞；術后2、3 d輸注紅細胞為主，比例分別為7.13%和5.20%；4～7 d各方式輸注比例均小于5.00%，其中紅細胞輸注比例最高。

先天性心臟病手術患者：術后1 d輸血比例最高，達15.51%。術前1 d輸注紅細胞比例最大，為6.90%；術中輸注血漿比例最大，為4.62%；術后1 d輸注方式較多，6.32%患者輸注血漿，5.17%患者輸注紅細胞；術后2～7 d各方式輸注比例均小于5.00%，其中紅細胞輸注比例最高。

輸注方式：大血管手術患者紅細胞輸注高峰在術前1 d(16.39%)，血漿輸注高峰在術后1 d(15.57%)，血小板輸注高峰在術中(18.85%)，血漿+血小板、紅細胞+血漿+血小板輸注高峰均在術中，比例分別為8.20%和9.02%；冠狀動脈旁路移植手術患者紅細胞輸注高峰在術后2 d(7.85%)，血漿輸注高峰在術后1 d(6.10%)，紅細胞+血漿輸注高峰在術中(2.91%)；心臟瓣膜手術患者紅細胞輸注高峰在術中(11.29%)，血漿輸注高峰在術后1 d(18.13%)，紅細胞+血漿輸注高峰在術中(5.94%)；先天性心臟病手術患者紅細胞輸注高峰在術前1 d(6.90%)，血漿輸注高峰在術后1 d(6.32%)，紅細胞+血漿輸注高峰在術中(2.87%)(圖1)。

A.大血管手術；B.冠狀動脈旁路移植手術；C.心臟瓣膜手術；D：先天性心臟病手術

不同出血量下患者術中及術后3 d異體血輸注方式變化特征將術中及術后3 d內的輸血視為以治療術中出血為目的的輸血。出血量≤100 ml時，大血管手術患者紅細胞+血漿+血小板聯(lián)合輸注比例最高，達22.70%，另3種手術患者均為輸注紅細胞比例最高；出血量在>100～≤500 ml時，大血管手術和心臟瓣膜手術患者血漿輸注比例最高，分別為15.00%和23.26%；冠狀動脈旁路移植手術患者紅細胞輸注比例最高，為10.00%；先天性心臟病手術患者紅細胞輸注比例及血漿輸注比例均為7.50%。出血量在>500～<700 ml時，27.30%大血管手術患者進行了紅細胞+血漿+血小板三聯(lián)輸注；冠狀動脈旁路移植患者紅細胞輸注比例最高，為25.00%；心臟瓣膜手術患者紅細胞+血漿輸注比例(20.00%)略高于血漿比例(18.67%)；先天性心臟病手術患者紅細胞+血漿輸注比例與血漿輸注比例均為21.05%。當出血量≥700 ml時，大血管手術患者三聯(lián)輸注方式比例最高，為24.10%；冠狀動脈旁路移植手術患者紅細胞+血漿聯(lián)合輸注比例最高，為13.21%；心臟瓣膜手術和先天性心臟病手術患者血漿輸注比例最高，分別為22.14%和12.90%，且3種成分聯(lián)合輸注方式分別大幅度增加到10.00% 和9.68%(圖2)。

A.大血管手術；B.冠狀動脈旁路移植手術；C.心臟瓣膜手術；D：先天性心臟病手術

討 論

本研究結果顯示，大血管手術患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分≥3分、急診或手術時間≥3 h比例顯著高于其他手術患者，術中出血、圍手術期異體血輸注比例和量也較其他3種手術患者高，輸注方式較其他手術患者復雜，尤其是血小板的單獨或聯(lián)合使用顯著高于其他手術患者。不同手術類型，異體血輸注方式隨出血量變化情況也不一致，但隨著出血量增加，單獨使用紅細胞比例不斷下降，聯(lián)合輸注成為主要的輸血方式。大出血情況下，大血管手術患者比例最高的聯(lián)合輸注方式是紅細胞+血漿+血小板，另3類手術患者比例最高的聯(lián)合方式為紅細胞+血漿。但出血量≥700 ml時，紅細胞+血漿+血小板在這3類手術患者中使用的比例顯著增大。

4類手術類型的患者術中及術后3 d內紅細胞與血漿聯(lián)合輸注比例均較高，有研究表明，紅細胞和血漿聯(lián)合輸注可以起到全血的作用，提高運氧能力的同時補充凝血因子[13]。心外科患者術后心功能仍處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，而向組織的氧輸送主要依賴于心輸出量和血液中的氧含量[14]，為維持氧供，術后仍有較大比例患者輸注紅細胞，術前輸注紅細胞在于糾正貧血，減少貧血對術中出血及術后死亡等不良結局的影響[15]。血漿輸注比例最高時機為術后1 d，可能由于術中輸注血漿影響較大，Warner等[16]研究顯示，患者術中血漿輸注量與術后進入ICU等不良結局相關；Smith 等[17]的研究指出，心臟手術術中血漿輸注量與術后紅細胞輸注量呈正相關。而多項研究表明紅細胞輸注與術后感染等不良結局呈劑量依賴關系[18-20]。大血管手術患者整個圍手術期使用血小板比例和輸注量均較高，可能在于輸注血小板應對心肺旁路中的抗血小板治療[13]。大量出血時，其他3個手術類型患者輸紅細胞+血漿的同時也會輸注血小板，可能用于治療血小板的減少或功能障礙，以達到止血目的[21]。輸血與結局的關聯(lián)方面，輸血患者與非輸血患者或不同輸血模式患者在共病、手術復雜度或手術時長方面存在顯著差異，所以這些結局是輸血的不良反應，還是輸血患者出血較多的結果，需要在控制這些因素的影響下進一步分析。

本研究基于中國4家醫(yī)院的大樣本，描述了主要心臟手術術中出血患者圍手術期血液制品的使用情況，初步分析了各手術類型患者的結局。出血情況的劃分基于出血量這一定量指標，且分析了不同血液制品單獨和聯(lián)合的輸注情況，補充了血液成分輸注模式的空白。本研究存在以下局限：首先，由于樣本量限制，本研究未對不同年齡、性別或血紅蛋白等特征下患者的輸注模式進一步分層描述，這些特征可能引起了不同手術類型下的輸血模式差異；其次，未記錄自體血是預存式、稀釋式還是回收式，本研究僅全面描述了異體血的輸注情況，但輸注異體血仍是糾正大量失血、改善貧血的有效方法；最后，沒有晶體、膠體溶液或止血藥物等非血液成分的記錄，有待對出血患者進行更為全面的治療描述。