68例骨關節(jié)結核的臨床特征

王琦璞，侍效春，劉曉清，翁習生，仉建國

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1內(nèi)科 2感染內(nèi)科 3骨科，北京 100730

世界衛(wèi)生組織報道2019年全球有1000萬結核新發(fā)病例和140萬結核死亡病例[1]。我國是結核高負擔國家，結核病負擔位居全球第二。骨關節(jié)結核是常見的肺外結核形式之一。美國的一項研究顯示，肺外結核占結核病的18.7%(47 293/253 299)，肺外結核中骨關節(jié)結核占11.3%(5337/47 293)，位居第3位[2]。北京胸科醫(yī)院的一項研究顯示，住院患者中肺外結核占結核病的33.4%(6433/19 279)，骨關節(jié)結核是住院患者中最常見的肺外結核形式，占41.1%(2643/6433)[3]。骨關節(jié)結核起病較為隱匿，多數(shù)患者并不同時伴有活動性肺結核，特別是多發(fā)性骨關節(jié)結核與惡性腫瘤難以鑒別，診斷常常延誤。本研究對2013年1月至2020年12月于北京協(xié)和醫(yī)院住院治療的68例骨關節(jié)結核進行回顧性分析，旨在提高對骨關節(jié)結核的認識。

資料和方法

資料來源2013年1月至2020年12月北京協(xié)和醫(yī)院共收治行組織活檢的骨關節(jié)結核住院患者68例。骨關節(jié)結核的診斷標準：(1)病原學診斷：骨組織標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性或PCR檢測結核分枝桿菌DNA陽性或抗酸染色陽性。(2)臨床診斷：骨組織標本提示上皮樣肉芽腫伴/不伴壞死，影像學表現(xiàn)符合骨關節(jié)結核且抗結核治療有效。多發(fā)骨關節(jié)結核的定義：非相鄰的2處或2處以上同時發(fā)生的骨和/或關節(jié)結核，如僅累及脊柱則至少相隔1個椎體以上[4-5]。本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理審查編號：S-K1964)。

方法回顧性分析68例骨關節(jié)結核患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理檢查和病原檢查結果。并對單一部位骨關節(jié)結核和多發(fā)骨關節(jié)結核的臨床特征進行對比分析。

統(tǒng)計學處理統(tǒng)計軟件為SPSS 16.0。采用描述性統(tǒng)計學方法，用K-S檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用M(Q1，Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。通過多因素Logistic回歸分析，進一步挖掘存在鑒別意義的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況68例骨關節(jié)結核患者中，男42例(61.8%)、女26例(38.2%)，年齡12～88歲，中位年齡56歲，<35歲20例(29.4%)、>65歲22例(32.5%)。16例(23.5%)患者既往有結核病史。68例患者均無活動性肺結核患者的密切接觸史。7例(10.3%)患者合并可導致免疫抑制的基礎疾病(糖尿病4例、肺癌和腎癌各1例、接受糖皮質激素治療1例)。病原學診斷39例(57.4%)、臨床診斷29例(42.6%)。

臨床表現(xiàn)患者從發(fā)病至確診的病程0.3～36個月，中位時間4個月。局部疼痛和功能障礙(59/68，86.8%)是最常見的臨床表現(xiàn)，其次是發(fā)熱(32/68，47.1%)、消瘦(25/68，36.8%)和盜汗(9/68，13.2%)。27例(39.7%)合并≥1處其他部位活動性結核(肺結核18例、結核性胸膜炎6例、腸結核3例、結核性腦膜炎3例、泌尿生殖系統(tǒng)結核2例、腎上腺結核2例、肝脾結核2例、結核性心內(nèi)膜炎1例)，18例(26.5%)伴有椎旁膿腫，13例(19.1%)伴有截癱/不全癱。

病變僅累及脊柱的42例(61.8%)，僅累及關節(jié)的5例(7.4%)，僅累及其他骨骼的8例(11.8%)，同時累及脊柱和關節(jié)的3例(4.4%)，同時累及脊柱和其他骨骼的8例(11.8%)，同時累及脊柱、關節(jié)和其他骨骼的2例(2.9%)。病變具體累及的部位為：胸椎35例(28%)、腰椎34例(27.2%)、骶椎9例(7.2%)、頸椎4例(3.2%)；髖關節(jié)4例(3.2%)，骶髂關節(jié)、踝關節(jié)各2例(各占1.6%)，膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)各1例(各占0.8%)；骨盆11例(8.8%)，肋骨8例(6.4%)，四肢骨、胸骨各4例(各占3.2%)，肩胛骨3例(2.4%)，顱骨、鎖骨各1例(各占0.8%)。胸椎和腰椎是最常見受累部位。單一部位骨關節(jié)結核51例(75%)，多發(fā)骨關節(jié)結核17例(25%)，跳躍性脊柱結核15例(22%)。

實驗室檢查結果32.4%(22/68)的患者有貧血，32.4%(22/68)的患者有低白蛋白血癥，90.8%(59/65)的患者C反應蛋白水平升高，75.4%(46/61)的患者血沉增快，92.7%(51/55)的患者結核T細胞檢測(tuberculosis T cell test，T-SPOT.TB)陽性。所有患者均進行骨病變活檢，病理均提示上皮樣肉芽腫伴/不伴多核巨細胞反應及壞死。75.0%(12/16)的患者組織PCR檢測結核分枝桿菌DNA陽性。55.1%(27/49)的患者組織分枝桿菌培養(yǎng)陽性。20.0%(13/65)的患者組織抗酸染色陽性。

單一部位骨關節(jié)結核和多發(fā)骨關節(jié)結核的臨床特征與單一部位骨關節(jié)結核相比，多發(fā)骨關節(jié)結核患者多為男性(P=0.044)，出現(xiàn)消瘦的比例更高(P=0.029)，血沉更快(P=0.035)(表1)。而兩組在年齡、基礎疾病、既往結核史、合并其他部位結核、發(fā)熱、盜汗、局部疼痛、癱瘓/不全癱、脊柱受累、血常規(guī)、白蛋白、C反應蛋白、T-SPOT.TB、病原學診斷、手術治療等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表1)。進一步對年齡、性別、消瘦、脊柱受累、C反應蛋白、血沉進行二元Logistic回歸分析，結果顯示消瘦患者出現(xiàn)多發(fā)骨關節(jié)結核的風險是無消瘦患者的5.333倍(95%CI=1.426～19.942，P=0.013)。

表1 單一部位骨關節(jié)結核和多發(fā)骨關節(jié)結核的臨床特征比較

討 論

在結核病流行的國家，大齡兒童和年輕人易患骨關節(jié)結核，通常在初次感染結核后幾年內(nèi)出現(xiàn)，而在發(fā)達國家，骨關節(jié)結核常見于老年人，主要原因為結核再激活[6]。本研究年齡跨度較大，其中少年/青年和老年人數(shù)接近，總占比超過60%。北京胸科醫(yī)院的研究顯示，女性患骨結核的風險是男性的1.64倍[3]，上海肺科醫(yī)院的研究顯示，男性骨關節(jié)結核患者占62.7%[7]。本研究男性骨關節(jié)結核患者更多，占61.8%。骨關節(jié)結核多起病隱匿，臨床表現(xiàn)主要是受累部位局部疼痛和活動受限，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀。有研究顯示22%～85%的脊柱結核患者有神經(jīng)功能缺損[8]。本研究86.8%的患者出現(xiàn)局部疼痛和功能障礙，約半數(shù)患者出現(xiàn)結核中毒癥狀。在55例脊柱結核的患者中，13例(23.6%)出現(xiàn)癱瘓/不全癱。合并活動性肺結核的比例報道差異較大，有報道332例骨關節(jié)結核的患者中23.5%合并肺結核[7]，有報道967例脊柱結核的患者中14.7%合并肺結核[8]，另有報道694例脊柱結核的患者中僅2.7%合并活動性肺結核[9]。本研究39.7%的患者合并其他部位活動性結核，合并活動性肺結核的比例為26.4%，高于既往的研究結果。其原因可能是就診本院的患者多數(shù)以查因入院，進行了全面系統(tǒng)的評估，更容易發(fā)現(xiàn)其他部位的結核病灶。

骨關節(jié)病變通常由原發(fā)感染的血行播散引起，幾乎所有骨骼都能感染結核分枝桿菌，但骨關節(jié)結核最常受累部位是脊柱，其次是負重的大關節(jié)如髖關節(jié)和膝關節(jié)等[6]。單一部位骨關節(jié)結核最常見，多發(fā)骨關節(jié)結核相對少見，占所有骨關節(jié)結核的3%～10%[5，10-11]。脊柱結核約占骨關節(jié)結核的一半，常累及上段腰椎和下段胸椎，其中99%為椎體結核，1%為附件結核[12]。如涉及多個椎體則多為鄰近椎體，因為1根椎動脈供養(yǎng)兩個相鄰的椎骨[13]，非連續(xù)性椎體病變并不常見，但隨著全脊柱CT、MRI、骨掃描以及PET/CT等檢查的開展，近來研究顯示跳躍性脊柱結核的發(fā)病率可能被低估14]，約占所有骨結核的1.1%～16.0%[13，15-16]。而本研究多發(fā)骨關節(jié)結核的比例高達25%，跳躍性脊柱結核的比例高達22%，這可能和本院收治的患者多為疑難病例有關，其中脊柱病變最常見。然而，還有一些個案報道多發(fā)骨關節(jié)結核多累及骨盆、肋骨、胸骨、肩胛骨、顱骨等部位，臨床及影像學與惡性腫瘤、組織細胞疾病等相似[13，17-18]。本研究有6例類似表現(xiàn)的患者，并無免疫功能受損的基礎病，病變除了累及脊柱外，還累及多個不典型部位，椎體病變也是多發(fā)、跳躍病變，有3例患者除骨病變外，肺、腦等其他部位均無活動性結核證據(jù)。這些患者臨床上一度誤診為惡性腫瘤，經(jīng)組織病理和病原學檢查確診為多發(fā)骨關節(jié)結核。

骨關節(jié)結核常診斷延誤，特別是多發(fā)性骨關節(jié)結核容易誤診為惡性腫瘤，本研究確診的中位時間長達4個月。影像學檢查有助于指導組織活檢的部位，活檢病理是確診的關鍵，組織培養(yǎng)是骨關節(jié)結核診斷的金標準[19]，但結核病原學陽性率通常不足50%[13]。快速核酸檢測如Xpert MTB/RIF分析用于骨關節(jié)結核數(shù)據(jù)有限，一項薈萃分析包括6項研究共280例標本，結果顯示以培養(yǎng)陽性作為金標準，病變組織Xpert MTB/RIF診斷骨關節(jié)結核的綜合靈敏度為94.6%，綜合特異性為85.3%[20]。本研究病原學診斷者占57.4%，PCR檢測TB-DNA的陽性率最高，達75.0%，分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率55.1%，抗酸染色陽性率最低，只有20.0%。疑似結核病患者對T-SPOT.TB的敏感性為69%～83%，特異性為52%～61%，但不能區(qū)分潛伏性結核病和活動性結核病[13]。另有報道顯示，T-SPOT.TB診斷骨結核的敏感度為97.88，特異度為92.56，均優(yōu)于結核菌素試驗[21]。本研究92.7%的患者T-SPOT.TB陽性，提示這一檢查對骨關節(jié)結核有輔助診斷的價值。

目前，對比單一部位骨關節(jié)結核與多發(fā)骨關節(jié)結核臨床特征的研究較少。本研究通過單因素分析顯示，男性、消瘦和高血沉與多發(fā)骨關節(jié)結核有關。通過多因素Logistic回歸分析校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)消瘦患者出現(xiàn)多發(fā)骨關節(jié)結核的風險明顯高于體重穩(wěn)定的患者。因此，筆者建議對伴有體重下降的骨結核患者進行全面的影像學評估，以避免遺漏多發(fā)的骨結核病灶。

骨關節(jié)結核治療主要包括抗結核治療和手術治療，對于多發(fā)骨關節(jié)結核同樣如此。手術指征包括：存在進行性加重的神經(jīng)壓迫癥狀、抗結核治療后神經(jīng)功能缺損不緩解、存在導致脊柱不穩(wěn)定的椎體破壞、嚴重脊柱后凸和重要器官的壓迫[8，22]。骨關節(jié)結核抗結核治療的療程目前仍有爭議。由于藥物對骨與纖維組織的穿透性差，傳統(tǒng)上傾向于在治療骨關節(jié)結核時采用12～18個月的長療程，近年有臨床研究表明6～9個月的短程治療同樣有效[23-25]。但是，由于多發(fā)骨關節(jié)結核涉及多個部位，即便手術也不可能完全清除結核病灶，短程治療并不適合多發(fā)骨關節(jié)結核，12～18個月的長療程可能更為合適[5]。

本研究有一定的局限性，為單中心研究，納入的患者數(shù)量較少，可能會對結果造成偏倚。優(yōu)勢上，本研究納入的患者皆為查因入院，均進行了骨活檢，診斷較為確切。創(chuàng)新性方面，此前少有研究對單一部位骨關節(jié)結核和多發(fā)骨關節(jié)結核的臨床特點進行對比分析，本研究提示，對于伴有體重下降的骨結核患者，需完善全面的影像學評估，警惕多發(fā)骨關節(jié)結核。