綿陽(yáng)市安州區(qū)居民乙型肝炎病毒新發(fā)感染情況及其影響因素

余雨珂，朱 霞，陳梓萱，劉嘉琳，王 琴，劉秀秀，袁 萍

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，成都 610041 2四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心，成都 610041

乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)是一種由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染機(jī)體后引起的疾病，以肝臟炎性病變?yōu)橹鳎瑖?yán)重者可發(fā)展為肝硬化和肝癌。成人新發(fā)HBV感染后，短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)一過(guò)性感染、無(wú)癥狀攜帶者以及急性乙肝3種情況[1]。根據(jù)中國(guó)法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)(National notifiable disease reporting system，NNDRS)的數(shù)據(jù)，2016年我國(guó)共報(bào)告急性乙肝57 881例，報(bào)告發(fā)病率為4.22/10萬(wàn)，其中成人占全部急性乙肝發(fā)病數(shù)的95%以上[2]。國(guó)外研究顯示，成人感染HBV后表現(xiàn)為急性乙肝的比例小于10%[1]，據(jù)此推算我國(guó)每年有超過(guò)55萬(wàn)人發(fā)生HBV新發(fā)感染，大量新發(fā)感染者的出現(xiàn)使乙肝流行情況更加嚴(yán)峻。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)乙肝的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，但現(xiàn)有研究還存在一些不足，如因HBV新發(fā)感染者發(fā)現(xiàn)和鑒定困難，基于新發(fā)感染的危險(xiǎn)因素暴露等研究相對(duì)較少，且成人HBV新發(fā)感染的研究對(duì)象主要集中在急性乙肝患者，可能存在較大的選擇偏倚[1]。本研究對(duì)綿陽(yáng)市安州區(qū)常住居民2013年乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陰性的人群進(jìn)行隨訪觀察，以了解綿陽(yáng)市居民HBV新發(fā)感染狀況及其影響因素，為乙肝防控提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取參加2013年“四川綿陽(yáng)重大傳染病綜合防治示范研究”健康體檢且HBsAg篩查結(jié)果為陰性的78 891名安州區(qū)居民為調(diào)查對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行為期5年(2013年5月至2018年8月)的隨訪觀察，最終將71 418名具有完整的隨訪調(diào)查信息的對(duì)象納入分析。

抽樣方法采用2013年“四川綿陽(yáng)重大傳染病綜合防治示范研究”的多階段整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽樣。首先將安州區(qū)的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道按照經(jīng)濟(jì)水平劃分為高、中、低3層，每層隨機(jī)抽取5～7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道,然后將所選鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中的全部村/社區(qū)的常住人口作為調(diào)查對(duì)象，并對(duì)其進(jìn)行健康體檢。其中HBsAg篩查結(jié)果為陰性的居民納入本次分析。本研究通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審查批號(hào)：2013年審(55)號(hào)]，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

調(diào)查方法

問(wèn)卷調(diào)查：以定點(diǎn)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)且培訓(xùn)合格的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、目前居住地、人均月收入等)、不良行為生活方式(吸煙、飲酒等)、既往史(外傷史、手術(shù)史、輸血或血制品史)、乙肝家族史(配偶或一級(jí)親屬中至少有1人為乙肝病毒攜帶者或感染者)、乙肝相關(guān)知識(shí)知曉情況(傳染性、傳播途徑、預(yù)防、治療)等。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：由經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)且培訓(xùn)合格的實(shí)驗(yàn)室人員采集研究對(duì)象空腹靜脈血5 ml進(jìn)行HBsAg檢測(cè)。采用統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法、實(shí)驗(yàn)儀器和判斷標(biāo)準(zhǔn)。采集靜脈血后立即離心血液標(biāo)本提取血清進(jìn)行檢測(cè)，或?qū)⒀簶?biāo)本保存于4℃～8℃ 的冰箱內(nèi)，并在24 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。HBsAg檢測(cè)采用ELASA法。當(dāng)血液標(biāo)本吸光度與參照物吸光度的比值≥1時(shí)，HBsAg檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；當(dāng)血液標(biāo)本與參照物的吸光度比值<1時(shí)，HBsAg檢測(cè)結(jié)果為陰性。所用檢測(cè)試劑盒均來(lái)自成都市鑫海灣醫(yī)療用品有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行HBsAg檢測(cè)。綿陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心定期隨機(jī)抽取各調(diào)查點(diǎn)的血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核，以確保ELASA檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，同時(shí)定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量認(rèn)證及儀器效驗(yàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義

HBV新發(fā)感染：(1)HBV新發(fā)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：2013年“十二·五國(guó)家重大科技專項(xiàng)—四川綿陽(yáng)重大傳染病綜合防治示范項(xiàng)目”研究中HBsAg篩查結(jié)果為陰性，2018年HBsAg血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。(2)HBV新發(fā)感染率=HBsAg由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)人數(shù)/研究對(duì)象總?cè)藬?shù)×100%。

乙肝相關(guān)知識(shí)知曉：乙肝相關(guān)知識(shí)選擇題共10道單選題，通過(guò)是否選擇正確進(jìn)行計(jì)分，每正確1道計(jì)1分，選錯(cuò)或選擇不知道不得分，共計(jì)10分。選對(duì)6道及以上的(得分≥6分)為乙肝相關(guān)知識(shí)知曉，反之為不知曉(得分<6分)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用構(gòu)成比或率描述研究對(duì)象的不同人口學(xué)特征，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法(當(dāng)理論頻數(shù)等于或小于5時(shí))和Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)比較不同人口學(xué)特征人群HBV新發(fā)感染率的差異。采用單因素Logistic回歸和多因素Logistic回歸模型分析HBV新發(fā)感染的影響因素。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況隨訪調(diào)查安州區(qū)居民共71 418人，其中女性占58.9%(42 051/71 418)；年齡為(55±18)歲，60～79歲年齡組比例最高，占45.5%(32 495/71 418)；職業(yè)以農(nóng)民為主，占79.7 %(56 917/71 418)；婚姻狀況以已婚為主，占79.0 %(56 454/71 418)；文化程度中“小學(xué)及以下”的人數(shù)最多，占71.2%(50 852/71 418)；吸煙情況以從不吸煙為主，占88.2%(62 955/71 418)；飲酒頻率以“偶爾”人數(shù)最多，占73.1%(52 190/71 418)；居住地以農(nóng)村地區(qū)為主，占86.8%(62 016/71 418)；人均月收入<1000元的人數(shù)最多，占63.2%(45 114/71 418)(表1)。

HBV新發(fā)感染率71 418名對(duì)象中隨訪5年間有1 152名HBsAg轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，HBV新發(fā)感染率為1.61%。男性HBV新發(fā)感染率(1.83%)高于女性(1.46%)(P<0.001)；不同年齡組、不同職業(yè)、不同婚姻狀況、不同吸煙情況、不同飲酒頻率、不同居住地人群的HBV新發(fā)感染率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；有乙肝家族史人群的HBV新發(fā)感染率為3.07%，高于無(wú)乙肝家族史人群的HBV新發(fā)感染率(1.58%)(P<0.001)(表1)。

HBV新發(fā)感染的影響因素以2018年研究對(duì)象是否HBsAg陽(yáng)轉(zhuǎn)為因變量(HBsAg血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性=0，HBsAg血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性=1)，將所有變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性(OR=1.26，95%CI=1.12～1.41，P<0.001)、年齡在20歲以上(20～39歲：OR=13.32，95%CI=6.75～26.30，P<0.001；40～59歲：OR=13.40，95%CI=7.16～25.08，P<0.001；60～79歲：OR=13.34，95%CI=7.14～24.94，P<0.001；≥80歲：OR=10.35，95%CI=5.19～20.62，P<0.001)、農(nóng)民(OR=2.11，95%CI=1.54～2.88，P<0.001)、已婚(OR=5.01，95%CI=3.48～7.20，P<0.001)、離婚/喪偶(OR=4.32，95%CI=2.87～6.49，P<0.001)、現(xiàn)在吸煙(OR=1.51，95%CI=1.28～1.78，P<0.001)、偶爾飲酒(OR=1.99，95%CI=1.57～2.52，P<0.001)、經(jīng)常飲酒(OR=2.79，95%CI=2.01～3.88，P<0.001)、每天飲酒(OR=2.46，95%CI=1.84～3.28，P<0.001)、有乙肝家族史(OR=1.97，95%CI= 1.44～2.70，P<0.001)、居住在農(nóng)村(OR=1.80，95%CI=1.40～2.31，P<0.001)、不知曉乙肝相關(guān)知識(shí)(OR=1.17，95%CI=1.03～1.34，P=0.015)是HBV新發(fā)感染的潛在危險(xiǎn)因素(表1)。

表1 綿陽(yáng)市安州區(qū)居民乙型肝炎病毒新發(fā)感染影響因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

為進(jìn)一步探索HBV新發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以單因素Logistic回歸分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒頻率、乙肝家族史、目前居住區(qū)域、乙肝相關(guān)知識(shí)知曉情況)為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。對(duì)納入回歸模型的解釋變量做共線性檢驗(yàn)，所有解釋變量的容忍度均大于0.2，最小值為0.74；方差膨脹因子均小于10，最大值為1.35，提示納入模型的自變量間不存在共線性。分析結(jié)果顯示，與女性相比，男性發(fā)生HBV新發(fā)感染的危險(xiǎn)性是其1.29倍(95%CI=1.12～1.48，P<0.001)。與無(wú)業(yè)或其他職業(yè)類(lèi)型相比，農(nóng)民發(fā)生HBV新發(fā)感染的危險(xiǎn)性是其2.01倍(95%CI=1.39～2.90，P<0.001)。有乙肝家族史者發(fā)生HBV新發(fā)感染的危險(xiǎn)性是無(wú)乙肝家族史者的1.97倍(95%CI=1.44～2.70，P<0.001)(表2)。

表2 綿陽(yáng)市安州區(qū)居民乙型肝炎病毒新發(fā)感染影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

乙肝呈世界性流行，有研究顯示2016年全球HBsAg患病率為3.9%，約有2.92億名HBsAg陽(yáng)性者；我國(guó)HBsAg患病率為6.1%，HBsAg陽(yáng)性人群約8 600.7萬(wàn)，流行率顯著高于全球平均水平[3]。目前我國(guó)的HBV新發(fā)感染水平主要通過(guò)急性乙肝發(fā)病率體現(xiàn)。本研究顯示綿陽(yáng)市安州區(qū)71 418名居民的HBV新發(fā)感染率為1.61%，這一結(jié)果高于NNDRS報(bào)告的2016年我國(guó)急性乙肝報(bào)告發(fā)病率(4.22/10萬(wàn))[2]。其原因可能與通過(guò)NNDRS報(bào)告的大都是通過(guò)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的急性乙肝患者有關(guān)，但因成人新發(fā)HBV感染后急性乙肝所占比例較小，故僅用急性乙肝患者代表HBV新發(fā)感染會(huì)低估HBV新發(fā)感染狀況。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、職業(yè)及有無(wú)乙肝家族史與HBV新發(fā)感染獨(dú)立相關(guān)。從性別因素看，本研究顯示男性發(fā)生HBV新發(fā)感染的危險(xiǎn)性高于女性，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致[4-6]。這可能與男性的社會(huì)活動(dòng)頻繁，追求個(gè)性化生活方式，如文身、吸毒、性需求旺盛等有關(guān)[7]，女性通常更有健康意識(shí)，相對(duì)于男性，女性可能有更高的乙肝認(rèn)知水平，更多地使用與乙肝相關(guān)的預(yù)防服務(wù)，進(jìn)而女性感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)小于男性[8]。此外，還可能與生物因素有關(guān)，有研究證實(shí)性激素可以影響免疫細(xì)胞的功能，并與復(fù)雜的乙肝臨床過(guò)程相互作用[9-10]。

本研究顯示農(nóng)民發(fā)生HBV新發(fā)感染的危險(xiǎn)性高于無(wú)業(yè)或其他職業(yè)人群，這與馬秀英等[11]的研究結(jié)果相符。原因可能受農(nóng)村地區(qū)居民的文化素質(zhì)、衛(wèi)生知識(shí)水平較低以及經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)背景等諸多綜合因素的影響。從乙肝相關(guān)知識(shí)得分看出農(nóng)民不知曉乙肝相關(guān)知識(shí)的人數(shù)遠(yuǎn)高于知曉乙肝相關(guān)知識(shí)的人數(shù)，兩者比值約為2.48，可見(jiàn)農(nóng)民對(duì)于乙肝相關(guān)知識(shí)的知曉較薄弱，乙肝防治意識(shí)不足，使農(nóng)民感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究顯示有乙肝家族史者發(fā)生HBV新發(fā)感染的危險(xiǎn)性高于無(wú)乙肝家族史者，這一結(jié)果與我國(guó)多地調(diào)查顯示的乙肝感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性分布特征相符。陸偉等[12]以上海地區(qū)有乙肝家庭聚集性的家庭成員個(gè)體為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)與HBV相關(guān)肝硬化患者共住、共用搓澡巾是HBV家庭聚集性的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)調(diào)查顯示因存在HBV家庭聚集性感染HBV的病例數(shù)占調(diào)查病例數(shù)的88.24%[13]。此外，可能與目前尚未完全阻斷HBV母嬰傳播有關(guān)，HBV陽(yáng)性的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)可能使HBV通過(guò)乳汁或皮膚破口傳播給嬰兒。一項(xiàng)Meta分析顯示，非母乳喂養(yǎng)嬰兒的HBV感染率低于母乳喂養(yǎng)嬰兒，兩者的HBV感染率之比為0.74[14]。

本研究以綿陽(yáng)市安州區(qū)新發(fā)感染者為研究對(duì)象，因其感染時(shí)間較短，對(duì)危險(xiǎn)因素暴露與感染日期回憶清楚，有效避免了回憶偏倚。但該研究仍具有一定的局限性。首先，因綿陽(yáng)市安州區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，有一定比例的中青年外出打工而未參與本次調(diào)查，參與調(diào)查的對(duì)象多為老年人，可能產(chǎn)生選擇偏倚；其次，本研究的問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源于研究對(duì)象的自我報(bào)告，可能存在回憶偏倚和報(bào)告偏倚；最后，本研究?jī)H以HBsAg陽(yáng)性作為HBV新發(fā)感染的標(biāo)志，但還存在隱匿性HBV感染的情況，即HBsAg及乙肝e抗原(HBeAg)陰性，而血清中可檢測(cè)到低水平HBV DNA或肝組織檢測(cè)出HBsAg或乙肝核心抗原(HBcAg)[15]，因此，本研究在一定程度上低估了綿陽(yáng)市安州區(qū)的新發(fā)感染率。

綜上，本研究采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法，對(duì)71 418名綿陽(yáng)市安州區(qū)居民隨訪調(diào)查，從多方面對(duì)綿陽(yáng)市安州區(qū)居民HBV新發(fā)感染發(fā)生的影響因素進(jìn)行探討，研究結(jié)果提示男性、農(nóng)民、有乙肝家族史與HBV新發(fā)感染密切相關(guān)。為實(shí)現(xiàn)WHO提出的“至2030年消除病毒性肝炎重大公共衛(wèi)生威脅”的終極目標(biāo)[16]，降低HBV新發(fā)感染率，應(yīng)提高成年人乙肝疫苗接種率，加強(qiáng)對(duì)高危人群乙肝防治知識(shí)的健康教育和引導(dǎo)，同時(shí)倡導(dǎo)HBV感染者注意個(gè)人衛(wèi)生，減少生活接觸所致HBV傳播，有關(guān)部門(mén)應(yīng)加大HBV感染者篩檢、診斷等乙肝綜合防控力度，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所等做好消毒滅菌工作。