國際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究進展

朱錦 馬慧君 戴小婷 劉蔚 楊靜 張穎 毛鵬遠 陸勤

醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)事關(guān)我國經(jīng)濟社會發(fā)展和民生保障[1]。隨著社會的迅速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高以及人類健康觀和生命質(zhì)量觀的不斷更新，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也提出了更高的期望和要求[2]。開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源效率、更好地維護和保障人民健康，具有十分重要的意義。2009 年深化醫(yī)改以來，政府出臺了一系列的政策以引導(dǎo)醫(yī)院的發(fā)展方向。2016 年10 月《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出：要持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，增強患者就醫(yī)獲得感；同年12 月，關(guān)于《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》指出：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，更加注重提高服務(wù)質(zhì)量和水平，實現(xiàn)發(fā)展方式以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變?！敖】抵袊苯ㄔO(shè)的時代號角和以健康為中心的發(fā)展理念成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理重要的切入點。

1 相關(guān)概念闡述

1.1 醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，關(guān)系到群眾切實利益，關(guān)系到國計民生，關(guān)系到人民群眾的幸福感，事關(guān)健康中國工作成效和醫(yī)改工作成效。醫(yī)療服務(wù)可以定義為：為了擁有良好適應(yīng)狀態(tài)或改善人民群眾健康水平而存在的醫(yī)療系統(tǒng)，以及發(fā)生在這個系統(tǒng)中的活動。醫(yī)療服務(wù)是一個特殊的服務(wù)行業(yè)，其特殊性主要表現(xiàn)在：（1）醫(yī)患雙方信息不對稱[3]?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)之前，對于將要接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格甚至數(shù)量信息毫無所知，就醫(yī)過程中，一般患者不可能掌握全面的專業(yè)知識，對自身的疾病情況也不甚了解。因此，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，醫(yī)院或醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢處于完全主導(dǎo)的市場地位。（2）醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有較大的風(fēng)險性[4]。由于醫(yī)療服務(wù)過程的復(fù)雜性與不確定性，診療過程中難免出現(xiàn)無法預(yù)料或不能防范的不良后果。且患者存在個體差異，同一個醫(yī)生的同一治療方法在不同患者身上的效果可能不同甚至完全相反。

1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院整體工作水平，也能夠衡量國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展程度。

目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺乏統(tǒng)一定義，不同的視角有不同的定義。醫(yī)療服務(wù)提供者傾向于關(guān)注服務(wù)結(jié)果方面的質(zhì)量，進而強調(diào)技術(shù)卓越和患者之間相互作用特征的質(zhì)量定義；患者則傾向于根據(jù)自己的偏好和價值來觀察質(zhì)量，進而包括對醫(yī)療服務(wù)滿意度等結(jié)果的質(zhì)量定義；醫(yī)療保健計劃和組織傾向于更加強調(diào)參保人群或受保護人群的總體健康狀況和組織的功能，進而考慮能滿足參與者需求的質(zhì)量定義。

綜合國內(nèi)外文獻，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念可歸納為以下兩種：一種是衛(wèi)生部門及其醫(yī)療機構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿足居民明確的和潛在需要的特性總和；另一種是從服務(wù)消費者的角度給出的定義，即消費者獲得的實際醫(yī)療服務(wù)與其所抱的期望之間的差距。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量既包括診斷及治療的全面、安全、及時、有效等，也包括醫(yī)務(wù)人員向患者提供醫(yī)療服務(wù)的全過程中所體現(xiàn)的質(zhì)量方面，是醫(yī)院在保障患者健康狀況和令患者滿意度等方面的綜合表現(xiàn)。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵在不斷的豐富和發(fā)展，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)識大致可以分為三個層次：基本質(zhì)量，以在服務(wù)需方看來是服務(wù)理所應(yīng)當(dāng)具備的質(zhì)量特性；感知質(zhì)量，即服務(wù)過程中需方期望獲得的服務(wù)質(zhì)量所具有的特性；魅力質(zhì)量，即服務(wù)需方對質(zhì)量的感知遠遠超出其預(yù)期，并感到驚喜。因此，鑒于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)始終以患者為中心，不僅僅提供醫(yī)療服務(wù)，還要關(guān)注患者的感受和需求，注重人文關(guān)懷。

2 國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究進展

2.1 國外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究概況

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的內(nèi)容

國際上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同美國學(xué)者Donabedian 提出的對醫(yī)療質(zhì)量從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量三個環(huán)節(jié)進行評價的框架[5]，并成為制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評估框架的依據(jù)[6]。其中結(jié)構(gòu)質(zhì)量是對發(fā)生醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的相對穩(wěn)定性進行評價，如基礎(chǔ)設(shè)施購置、設(shè)備和人力資源配置等衛(wèi)生資源的狀況及特征。過程質(zhì)量體現(xiàn)在服務(wù)的提供者與使用者之間一個互動的過程，也可以說是服務(wù)在提供與獲取的過程中所體現(xiàn)的質(zhì)量要素；過程質(zhì)量是對醫(yī)患之間的互動進行評價。結(jié)果質(zhì)量評價提供的是患者的健康狀況因醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生改變的證據(jù)，是對醫(yī)療服務(wù)利用者從軀體、心理、社會與經(jīng)濟等多方面對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果進行的綜合評價。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系

構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系是服務(wù)質(zhì)量評價科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的基礎(chǔ)，關(guān)系到評價目標(biāo)能否如期實現(xiàn)。擁有一套科學(xué)和完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系是各級衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院管理層評價和改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。為有效開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價，國際機構(gòu)和各國醫(yī)療管理部門制定了一系列指標(biāo)體系：2003 年世界衛(wèi)生組織（WHO）開發(fā)醫(yī)院質(zhì)量績效評估體系（performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）[8]，其涵蓋醫(yī)療效果、反應(yīng)性、安全性、患者為中心、工作人員體驗和產(chǎn)出效率6 個方面。2004 年英國衛(wèi)生部制定醫(yī)療質(zhì)量與結(jié)果評估框架（the quality and outcomes framework，QOF）[9]，包 括：臨床服務(wù)方面、組織機構(gòu)方面、病人體驗方面、其它服務(wù)方面4 個維度，其主要特點是以結(jié)果為導(dǎo)向，同時通過經(jīng)濟激勵提高服務(wù)質(zhì)量。其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括美國績效科學(xué)研究中心（center for performance sciences，CPS）編制的國際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系（international quality indicators project，IQIP）[10]，經(jīng) 濟合作和發(fā)展組織（organization for economic co-operation and development，OECD）所提出的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（health care quality indicators，HCQI）[11]。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價內(nèi)容的確定反映了評價者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本要求，會對醫(yī)院的行為產(chǎn)生直接的導(dǎo)向作用。綜合國外相關(guān)文獻，不難發(fā)現(xiàn)，雖然世界各國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系具體內(nèi)容存在不同程度的差異，但都以醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量與效率為評價的主要方面，各類評價指標(biāo)體系在沿用傳統(tǒng)的評估醫(yī)院投入與產(chǎn)出的同時，重點關(guān)注患者對服務(wù)提供方的主觀感受，并把患者對醫(yī)療服務(wù)的體驗與滿意度納入到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系中。

評價和改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)，這需要研究并建立一套科學(xué)和完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系。需要注意的是，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)具有相對性和時限性，這要求我們在建立最初的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)庫時，一般以指標(biāo)的實用性、重要性和可操作性等為原則選擇指標(biāo)，如果評價指標(biāo)數(shù)量過多，通常不利于評價實踐的開展，或需要支付巨額的評價成本，且醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系也會隨著疾病和技術(shù)演變以及國家政策導(dǎo)向的改變而變化。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建要結(jié)合醫(yī)院的實際情況和國家政策的引導(dǎo)，要基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的關(guān)鍵內(nèi)容，使選擇的評價指標(biāo)具有科學(xué)的理論和依據(jù)。

2.2 國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究概況

我國過去對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評價主要由衛(wèi)生行政部門承擔(dān)。評價內(nèi)容通常包括兩方面，一為醫(yī)院服務(wù)能力評價，最典型的即我國的醫(yī)院等級評審，并根據(jù)不同的等級賦與相應(yīng)的服務(wù)職能。評審是以硬件為主，同時考察醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療服務(wù)需方的關(guān)注不多。二為服務(wù)質(zhì)量評價和效率評價，重點考察醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和運行效率。2005 年國家衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院管理評估指南》中，就明確了關(guān)于醫(yī)院的績效指標(biāo)，主要包括社會效益、工作效率、經(jīng)濟運行三個方面，全部是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供數(shù)量、質(zhì)量、效率運營等活動的相關(guān)內(nèi)容，基本不涉及患者的評價和體驗。在醫(yī)院管理實踐中醫(yī)院評審評價應(yīng)用比較廣泛，政府可通過評審監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的診療行為，醫(yī)院管理者也可以借此提高醫(yī)院管理水平[12]。值得注意的是，雖然我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價在逐步的完善，但目前仍缺乏一套科學(xué)合理的質(zhì)量評估框架，這就難以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，也難以高水平的維護和保障人民群眾的健康，還需進行不斷的探索和思考。

隨著我國社會、經(jīng)濟的高速發(fā)展，廣大人民群眾對健康和醫(yī)療衛(wèi)生的需求也日益升級，“健康中國”建設(shè)的時代號角和以“健康為中心”“以人為本”“以患者為中心”等服務(wù)理念成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價重要的切入點，逐步受到各方的重視。越來越多的學(xué)者開始關(guān)注并研究基于患者感受和體驗的醫(yī)療服務(wù)評價體系研究。楊永梅等人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，除了要依靠醫(yī)療技術(shù)水平的進步，同樣也離不開醫(yī)務(wù)人員的積極主動性，和給患者帶來良好的就醫(yī)體驗[13]。從患者視角評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的創(chuàng)新實踐[14]。衛(wèi)生部醫(yī)管司曾委托中國醫(yī)院協(xié)會主持全國三級甲等醫(yī)院住院患者體驗與滿意度調(diào)查工具開發(fā)，共包括六個維度（31 個指標(biāo)），依次是辦理入院手續(xù)時的體驗與評價、剛住進病房時的體驗與評價、住院治療階段的體驗與評價、對醫(yī)療服務(wù)工作的體驗與評價、辦理出院手續(xù)的體驗與評價和對本次住院過程的總體評價。原國家衛(wèi)生計生委委托第三方對全國三級醫(yī)院患者開展?jié)M意度調(diào)查，內(nèi)容包括“診療行為和人文關(guān)懷”、“醫(yī)患關(guān)系”等5 個維度22 個指標(biāo)[15]。羅海波等[16]利用SERVQUAL量表從公眾感知角度對地方公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進行評價。熊婷等[17]基于患者體驗的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)體系，對醫(yī)院的質(zhì)量效率、醫(yī)療費用等進行評價。韓幫芹等[18]開展醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的感知和期望存在差距，醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注患者，讓其感知度得以顯著提高。此外，有學(xué)者[19]從患者視角探索評估醫(yī)療服務(wù)的影響因素，該研究表明技術(shù)水平、尊重患者和就醫(yī)費用對醫(yī)療服務(wù)總體評價影響最大。對于各級政府和社會各界重點關(guān)注的公立醫(yī)院改革效果的評價，相關(guān)單位和政府部門以及學(xué)者目前所使用的評價指標(biāo)和內(nèi)容，也主要集中在醫(yī)院資源與服務(wù)效率、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者負擔(dān)、患者體驗與評價等方面[20]。

綜上所述，我國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的導(dǎo)向發(fā)生了根本性的變化，政府和公眾對醫(yī)院機構(gòu)的運行、發(fā)展和服務(wù)提供提出了新的要求。醫(yī)療服務(wù)正從“提供者導(dǎo)向”向“患者導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅與醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療水平密切相關(guān)，而且與患者的感知有很大關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)最終的服務(wù)對象是患者，故患者的體驗、感受和評價是最需要被醫(yī)療機構(gòu)看重的。通過患者對醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)過程、結(jié)果等方面的評價，可以使醫(yī)療機構(gòu)快速找到需要提高的方面，也能更能準(zhǔn)確把握如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更適宜的醫(yī)療服務(wù)。

3 小結(jié)

從通過文獻的梳理發(fā)現(xiàn)，國外對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義尚未達成共識，但這正體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特殊性。其特殊性也決定了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要性和難點。從國際上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價相關(guān)研究來看，醫(yī)院的服務(wù)結(jié)果和患者的體驗與評價已經(jīng)成為評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容，并以此作為評價衛(wèi)生改革是否取得成效的關(guān)鍵。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，影響到人民群眾的健康水平，也影響到醫(yī)院能否朝著健康的方向發(fā)展。因此，在健康中國”國家戰(zhàn)略和以“健康為中心”的政策環(huán)境下，醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)政府的改革要求和廣大人民群眾的健康需求，以患者為中心、以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為價值導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)院機構(gòu)向正確的方向發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價是促進衛(wèi)生服務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[21]。盡管研究者已經(jīng)開始關(guān)注患者為中心的醫(yī)院質(zhì)量評價，但目前尚缺乏有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價工具。近年來對公立醫(yī)院改革進展的評價，也是更多地在財政投入、管理體制和運行機制改革的開展情況，政府主管部門對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者體驗的關(guān)注和重視不足，也缺乏有效的評價工具，因此基于患者體驗的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價并未廣泛開展，對醫(yī)院服務(wù)結(jié)果尚沒有給予足夠的關(guān)注。如何科學(xué)地評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以獲得群眾的認(rèn)可已成為當(dāng)今衛(wèi)生相關(guān)部門的主要課題。