血液透析患者認知功能障礙的研究進展

劉瀟禹 周革霞 崔方強 李倩 張雪

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為全球公認的嚴峻公共衛(wèi)生問題，全球一般人群患病率高達14.3%，且仍在不斷增高[1]。由于CKD 屬于一種多系統(tǒng)受累的慢性疾病，具有發(fā)病率高、知曉率低、病程長、病情遷延、臨床癥狀及并發(fā)癥多、治愈率低等特點。隨著病情的進展，終末期腎臟病患者只能選擇換腎、血液透析治療、腹膜透析治療等腎臟替代治療。2018 年有研究報道美國88.07%腎臟病終末期患者接受了血液透析治療[2]；歐洲各國采用血液透析治療的患者約占46%～98%[3]。截至2018 年12 月31 日CNRDS 顯示[4]：我國腎臟病終末期患者85.9%選擇血液透析。因此，提高血液透析患者的治療效果與生活質(zhì)量對患者及社會發(fā)展都尤為重要。

認知功能障礙（cognitive impairment，CI）：是精神性或器質(zhì)性疾病導致感知、記憶和思維等不同程度損害，是血液透析患者常見并發(fā)癥之一[5]。血液透析患者出現(xiàn)認知功能障礙時，主要表現(xiàn)為：記憶力減退、注意力不集中、反應遲鈍定向力減退、表情淡漠、易怒等癥狀[6]，這些癥狀在臨床治療與護理中通常容易被我們忽略，但是患者在出現(xiàn)認知功能障礙時，往往不能正確執(zhí)行醫(yī)囑，進行治療與飲食控制，從而影響疾病的治療效果，降低患者生活質(zhì)量，甚至造成血液透析患者死亡風險的增加，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔。

1 血液透析患者認知功能障礙流行病學

血液透析患者的認知功能障礙是一個逐漸發(fā)生的慢性過程。有研究表明：CKD 患者認知功能障礙的發(fā)生率相對較高，是一般人群的1.23 倍，并且隨著腎小球濾過率的下降，認知功能障礙發(fā)生率隨之增加，對于腎小球濾過率小于60 mL/min 的患者，其濾過率每下降10 mL/min，認知功能障礙發(fā)生率增加11%[6]，由此可見，隨著CKD 患者疾病情況進展，認知功能的發(fā)生率將會越來越高。另有研究結果顯示[7]：血液透析患者中37%具有重度認知功能障礙，中、輕度認知功能障礙分別占36%、14%，其認知功能正常者僅占13%。另外，有研究顯示：血液透析患者認知功能障礙是多個領域的聯(lián)合受損，其中突出表現(xiàn)在注意力和執(zhí)行功能方面[8]，其中嚴重執(zhí)行能力障礙者占有38%，嚴重注意力障礙者占有33%。關注血液透析患者認知功能，早發(fā)現(xiàn)、早干預對改善血液透析患者治療效果及生活質(zhì)量尤為重要。

2 血液透析患者認知功能障礙的危害

隨著血液透析患者的日益增加，其生活質(zhì)量也成為臨床關注的重點，對于出現(xiàn)認知功能障礙的患者，生活中的自理能力會有所下降，生活規(guī)律性以及飲食控制能力受影響，從而造成患者生活質(zhì)量的下降；另外，在疾病的治療中，患者醫(yī)囑執(zhí)行能力下降，對病情的療效、預后與轉歸等都會產(chǎn)生很大的危害[9]，并且跌倒、墜床、誤服藥等意外事件的發(fā)生率也相對較高[10]。在社區(qū)老年慢病人群中，認知功能障礙對疾病治療依從性的影響更為嚴重，且對執(zhí)行功能和工作記憶能力的影響最為突出[11]。另外，認知功能障礙嚴重影響血液透析患者的生存率；在血液透析患者中，伴有認知功能障礙者生存率僅有49%，沒有認知功能障礙的血液透析患者生存率可達83.2%[12]，其影響主要表現(xiàn)在集中注意力能力下降、記憶力能力減退、情緒不穩(wěn)定、反應較慢、定向不準確等[8]，這些癥狀的出現(xiàn)后，給其居家自我管理能力以及治療醫(yī)囑執(zhí)行能力均帶來很大的影響，比如：服藥劑量和時間錯誤、透析不規(guī)律等使患者藥物不良反應或藥物中毒的發(fā)生率大大增加，從而影響患者疾病治療效果；患者自我管理能力下降主要表現(xiàn)在飲食與入量控制方面，比如：患者飲食中磷、鉀等攝入過多時，易造成電解質(zhì)紊亂，入量攝入過多時，易引起水腫和心衰等，加速患者病情進展，增加住院率、延長住院時間，影響其預后與轉歸，增加家庭照護負擔，消耗更多醫(yī)療資源。據(jù)此可見，血液透析患者發(fā)生認知功能障礙時，對患者危害極大，應引起臨床醫(yī)護人員和研究者們的充分重視。

3 血液透析患者認知功能障礙的相關因素

3.1 人口學因素

患者年齡、受教育程度和透析時間與認知功能障礙密切相關[7]，且年齡是其獨立危險因素[13]，隨著年齡的不斷增長，動脈粥樣硬化等因素造成腦部供血的改變，腦細胞的不斷死亡，造成患者易出現(xiàn)記憶力下降等認知功能障礙。在目前的血液透析患者中，老年患者認知功能障礙的患病率更高，且患病率隨著年齡增長而增高[14]。原因可能與隨著年齡的增長，各組織器官功能均不斷下降等因素有關。學者[5]研究發(fā)現(xiàn)：受教育程度越高的患者，其神經(jīng)元儲備越充足，認知功能障礙的發(fā)生率就越低；但是，對于血液透析患者，其透析時間越長，認知功能障礙的發(fā)生率將越高[15]，原因可能與隨著透析齡的延長，其腎功能下降有關。因此，在臨床工作中，我們應根據(jù)患者年齡、透析齡、文化程度等不同情況，評估患者認知能力，積極監(jiān)測其認知水平，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及時干預，減輕認知功能障礙帶來的危害。

3.2 性別因素

有研究中發(fā)現(xiàn)女性認知功能障礙的發(fā)生率更高，可能與絕經(jīng)后或更年期雌激素降低有關；但有研究者認為男性認知功能障礙發(fā)生率更高，可能與有吸煙、飲酒史，心腦血管疾病風險較高有關；但也有些研究結果顯示性別對血液透析患者認知損害沒有影響[8]。因此，性別對血液透析患者認知功能障礙的發(fā)病率的影響目前尚不明確。

3.3 疾病相關因素

3.3.1 脈壓變化

慢性腎臟疾病本身及其同時合并的高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等均是引起患者認知功能障礙高發(fā)的因素[5]。有研究顯示：血液透析患者的脈壓與認知功能密切相關。在血液透析患者中，脈壓值偏高者，認知功能障礙組顯著高于非認知功能障礙組，且隨著脈壓值升高，蒙特利爾認知評估表評分逐漸下降，二者呈顯著負相關；結果表明脈壓是其認知功能障礙的重要影響因素[16]。

3.3.2 貧血

血液透析患者繼發(fā)于腎臟缺乏促紅細胞生成素，因此血液透析患者通常會存在不同程度的貧血情況。有研究顯示[17]：貧血會影響患者認知功能障礙，原因可能與貧血易造成組織器官缺氧，引起精神、行為改變等有關。也有研究表明血液透析患者貧血而產(chǎn)生認知功能障礙的機制是：（1）紅細胞壓積下降時，氧氣向腦的輸送降低，影響大腦的代謝功能；（2）紅細胞壓積下降，腦血流隨之升高，進入大腦的毒素增加，如果毒素不能及時清除，則可引起尿毒癥尿??；（2）當大腦中血流量增加時，顱內(nèi)壓會隨之升高，易誘發(fā)腦水腫。由此可見，對血液透析患者認知功能障礙的發(fā)生影響巨大，而糾正貧血是預防與治療血液透析患者認知功能障礙的有效措施之一。我們在臨床工作中，除了藥物應用與透析方式外，也要積極向患者進行飲食糾正貧血的宣教，與患者講解積極糾正貧血的重要性。

3.3.3 血清磷

有研究認為[8]：血清磷水平的變化與血液透析患者認知障礙發(fā)生的風險有密切的關系，且血清磷水平越高，血液透析患者越容易發(fā)生認知功能障礙。磷是人體骨骼與細胞膜構成的重要物質(zhì)，且參與人體能量代謝；但是對于血液透析患者而言，腎功能下降造成體內(nèi)多余的磷不能及時排出體外，而易引起高磷血癥的發(fā)生；高磷血癥增加患者腦血管疾病的發(fā)生率，進而影響患者認知功能。對于伴有認知功能障礙的血液透析患者，其飲食控制能力會有所下降，不能按要求攝入低磷飲食，從而造成磷的攝入較多，如此循環(huán)，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)護人員需要加強血液透析患者合理飲食相關的健康教育，如果患者自我控制能力與自理能力較差，應該對患者及共同生活的家屬均進行相關知識的宣教，以便家屬能夠督促血液透析患者嚴格控制飲食中磷的攝入量；另外，患者需定期復診并復查血清磷等實驗室指標，以便醫(yī)護人員根據(jù)患者血清磷情況指導患者控制飲食、調(diào)整透析方案與用藥方案，以達到及時有效的干預。

3.4 血液透析治療相關因素

血液透析的過程是反復體外循環(huán)治療的過程。有研究發(fā)現(xiàn)[18]：血液透析患者認知狀態(tài)在透析后24 h 最佳，透析過程中最差，透析后1 h 出現(xiàn)實質(zhì)性改善。分析原因，可能是透析過程中血壓的急速改變、大量液體的排出和血液濃縮，增加了腦血管灌注不足，透析過程中周期性腦缺血導致患者認知功能發(fā)生變化。另有研究發(fā)現(xiàn)[16]：血液透析患者體內(nèi)明顯升高的炎癥因子水平，可能會通過血管內(nèi)皮功能障礙，導致血管硬化及退行性變，從而導致認知功能障礙。因此在血液透析過程中，醫(yī)護人員應密切監(jiān)測患者的血壓與神志的變化，保障透析的安全性。

3.5 心理因素

抑郁是血液透析患者常見的心理問題，且有研究顯示：在血液透析患者中，伴有抑郁癥狀的患者，認知功能顯著低于非抑郁患者，抑郁癥狀越重認知功能越差，且突出表現(xiàn)在認知執(zhí)行能力方面[5]。抑郁對血液透析患者的認知功能有一定預測作用，是透析患者認知功能損害的獨立危險因素。因此醫(yī)護人員應深入關注患者的心理健康問題。

3.6 尿毒癥毒素

血液透析患者的尿毒癥毒素易在體內(nèi)蓄積，目前能檢測出的尿毒癥毒素有152 種。有研究發(fā)現(xiàn)[15]：尿酸、硫酸吲哚酚酯、硫酸對甲酚酯、白細胞介素1-β、白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α 和甲狀旁腺激素這七種尿毒癥毒素對患者認知功能障礙的影響較大，但大部分毒素對血液透析患者認知功能的影響目前尚不明確。

4 血液透析患者認知功能障礙的干預措施

4.1 早期干預

早期預防是防治血液透析患者認知功能障礙最重要的舉措。有研究顯示[8]：通過簡易精神狀態(tài)檢查量表和認知評估量表早期進行篩查，并控制危險因素，根據(jù)病因和癥狀通過改善營養(yǎng)狀態(tài)、加強心理疏導、調(diào)節(jié)情緒反應，增加社會支持力度，可有效地預防血液透析患者認知功能障礙的發(fā)生，在不能根治的情況下，可盡量延緩病情的進展。

4.2 感覺統(tǒng)合訓練

感覺統(tǒng)合訓練在改善常態(tài)老年人認知功能、開發(fā)兒童青少年智力等方面作用顯著[19]。有研究報道[20]：通過日常訓練血液透析患者的認知狀態(tài)及日常生活能力均可得到改善，可延緩認知功能障礙的進展，但其長期效果則需進一步的觀察研究。

4.3 藥物治療

目前，改善認知功能障礙的藥物很多，如麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等。但根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，尚無藥物可推薦用于治療血液透析患者認知功能障礙[14]。

5 結論

綜上所述，血液透析患者認知功能障礙的發(fā)生與年齡、受教育程度、透析時間、脈壓變化、貧血、血液透析治療、心理因素、尿毒癥毒素等多種因素有關。早期識別并控制危險因素、合理改善營養(yǎng)狀態(tài)、加強心理疏導、調(diào)節(jié)情緒反應、增加社會支持力度、感覺統(tǒng)合訓練、遵醫(yī)囑合理規(guī)律的用藥等，可有效改善患者認知功能障礙，延緩疾病進展，從而提高患者生活質(zhì)量。并且在臨床工作中，血液透析患者認知功能障礙的早期識別與預防、干預等均應引起醫(yī)護人員的高度重視，并且血液透析患者認知功能障礙的早期篩查與干預措施等仍有待進一步研究。