從治風(fēng)先治血試述血府逐瘀湯在顫病治療中的臨床應(yīng)用

張家成 常靜玲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700）

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論最早見于南宋陳自明《婦人大全良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》“古人有云：‘醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也’。治之先宜養(yǎng)血，然后驅(qū)風(fēng)，無不愈者”。元代朱丹溪將“醫(yī)”字改為“治”字，遂成“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。其本意指從血治外風(fēng)，通過補(bǔ)血、養(yǎng)血活血促使氣血流通，風(fēng)邪隨血的運(yùn)行而解除。后世醫(yī)者在此基礎(chǔ)上拓展發(fā)揮，從血治療外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)相關(guān)疾病[1]，并獲得一定療效。

顫病也稱“震顫”，是以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為該病屬于“風(fēng)證”，且主要屬于內(nèi)風(fēng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“掉”“振掉”，《素問·五常政大論》有“其病動(dòng)搖”“掉振鼓栗”的描述，屬風(fēng)象，其病位在筋脈，多與肝腎虧虛，氣血不足有關(guān)?，F(xiàn)在普遍將“顫振”稱為“顫病”，該病較為頑固，難以根除。

血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方當(dāng)歸三錢、生地黃三錢、桃仁四錢、紅花三錢、枳殼二錢、赤芍二錢、柴胡一錢、甘草二錢、桔梗一錢半、川芎一錢半、牛膝三錢。主治“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱（名曰燈籠?。?，瞀悶，急躁，夜睡夢(mèng)多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱”，它被后世諸多醫(yī)家當(dāng)作是活血化瘀第一方。

1 顫病的病機(jī)學(xué)基礎(chǔ)是陽氣內(nèi)鼓

《證治準(zhǔn)繩·雜篇·顫振》說：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也……亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者……手足動(dòng)而頭不動(dòng)者，皆木氣太過而兼火之化也”。概括了顫振屬“風(fēng)證”，病機(jī)為“筋脈約束不住”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》說：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之象，比之瘛瘲，其勢(shì)為緩”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動(dòng)”“肝主身之筋膜”，為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈不能任持自主，隨風(fēng)而動(dòng)，牽動(dòng)肢體及頭頸顫抖搖動(dòng)?！夺t(yī)碥·顫振》：“顫，搖也；振，戰(zhàn)動(dòng)也，亦風(fēng)火搖撼之象，由水虛而然，風(fēng)木盛則脾土虛，脾為四肢之本，四肢乃脾之末，故曰風(fēng)淫末疾”。認(rèn)為本病與肝木風(fēng)火有關(guān)，同時(shí)與脾的關(guān)系甚為密切。王永炎院士診治顫病多年，認(rèn)為其本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病機(jī)較為復(fù)雜，本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為發(fā)病依據(jù)，內(nèi)風(fēng)為發(fā)病動(dòng)因[2]。本虛以肝腎不足為主，涉及脾、胃、心等臟腑；標(biāo)實(shí)為瘀血頑痰留滯，阻于腦竅經(jīng)隧脈絡(luò)，靈機(jī)不出、筋脈失養(yǎng)而見震顫、強(qiáng)直、拘急等癥；內(nèi)風(fēng)貫穿顫病始終，且為震顫、強(qiáng)直發(fā)作的主要?jiǎng)右颉?/p>

歷代諸多醫(yī)家認(rèn)識(shí)到顫振的發(fā)病虛實(shí)夾雜，高度總結(jié)了肝、風(fēng)、脾、顫病之間的關(guān)系。但也因?yàn)槭歉叨惹揖俚目偨Y(jié)，中間一環(huán)未呈現(xiàn)出來：“風(fēng)”是如何導(dǎo)致肌肉顫振的？

《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》說：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)”，故風(fēng)即為異常之氣；《圣濟(jì)總錄·肌肉瞤動(dòng)》言：“論曰肌肉瞤動(dòng)，命曰微風(fēng)。蓋邪搏分肉，衛(wèi)氣不通，陽氣內(nèi)鼓，故肌肉瞤動(dòng)”。認(rèn)為肌肉瞤動(dòng)是由分肉之間運(yùn)行受阻的陽氣而產(chǎn)生的，說明氣行受阻便可出現(xiàn)“動(dòng)”象。而顫振可以理解為“嚴(yán)重的肌肉瞤動(dòng)”，同理于肌肉瞤動(dòng)，顫振的出現(xiàn)也是因?yàn)殛枤膺\(yùn)行受阻。如《金匱懸解》記載：“內(nèi)風(fēng)者，厥陰風(fēng)木之氣也，氣郁而血凝，血凝而木郁……氣阻而生麻，肝木不得升達(dá)，故血郁而生風(fēng)”?！堆C論·陰陽水火血?dú)庹摗分姓f：“運(yùn)血者，即是氣”“守氣者，即是血”，陽氣之行受阻，必是脈內(nèi)血行不暢、血流瘀滯，如同河流下游淤堵，上游的河水流通不暢，便反復(fù)拍打河岸堤壩——筋脈肌肉最終“約束不住而莫能任持”，出現(xiàn)顫振之象?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，煩勞則張”，當(dāng)出現(xiàn)煩勞時(shí)陽氣會(huì)亢奮，于是在情緒急躁時(shí)可出現(xiàn)肝陽驟亢、肝風(fēng)時(shí)起，上游水流則會(huì)借風(fēng)起浪、猛拍堤岸，即顫振多在情緒波動(dòng)時(shí)加重。若將顫振的產(chǎn)生歸納為一個(gè)公式則是：氣滯血瘀+肝木亢盛=顫病?？v觀以上所知，顫病屬風(fēng)證，病邪是滯氣、瘀血，病性虛實(shí)夾雜，病位在筋脈，與肝、脾關(guān)系密切。病機(jī)為亢盛肝陽不能暢行而“內(nèi)鼓”，脾土受陽氣鼓動(dòng)而使肢體肌肉顫抖。

既然導(dǎo)致顫振形成的直接原因是陽氣（肝氣）“內(nèi)鼓”，那么治風(fēng)則當(dāng)治（肝）氣；然而這鼓動(dòng)的陽氣并不能單獨(dú)存在，瘀血是其產(chǎn)生和持續(xù)存在的重要因素，若要治療肝氣，不可忽略瘀血。

2 治風(fēng)先治血理論核心是行血散氣滅風(fēng)

《壽世保元》曰：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，《血證論·陰陽水火血?dú)庹摗分姓f“氣結(jié)則血凝”。若肝木太過，疏泄失司，則氣機(jī)不暢出現(xiàn)氣滯、氣結(jié)，導(dǎo)致血凝、血瘀。邪氣在分肉間，則“衛(wèi)氣不通，陽氣內(nèi)鼓，故肌肉瞤動(dòng)”，若氣滯血瘀之邪在經(jīng)脈中，亢盛之肝木陽氣運(yùn)行不暢而“內(nèi)鼓”，“筋脈約束不住”則肌肉顫動(dòng)陣作。清代張津青言：“殊不知風(fēng)不自生，血不行然后生風(fēng)也”。吳建林[3]通過對(duì)劉昭純教授診治內(nèi)風(fēng)證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“瘀血生風(fēng)”病機(jī)假說，認(rèn)為“瘀血生風(fēng)”就是因瘀血導(dǎo)致的風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，以血液運(yùn)行不暢，或局部血液凝聚，或體內(nèi)離經(jīng)之血為主因，引發(fā)以動(dòng)搖、抽搐、震顫等為主癥，并兼見瘀血癥狀者，均可稱為“瘀血生風(fēng)”。馬云枝教授治療帕金森病多年，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為“瘀血乃內(nèi)風(fēng)之源”[4]。

苗后清[5]認(rèn)為風(fēng)證與氣血失調(diào)有關(guān)，其總結(jié)風(fēng)病的成因?yàn)闅獾氖С?dǎo)致血的失常，血的失常進(jìn)一步導(dǎo)致風(fēng)病的發(fā)生；而氣的失常多為氣虛及氣機(jī)失調(diào)，所造成的血的失常多為血虛及血瘀。故治療應(yīng)以“通”法來調(diào)理氣血。郭春莉等[6]亦認(rèn)為，機(jī)體血行暢達(dá)，所感的風(fēng)邪可因此隨血運(yùn)行逐漸消散，無法為患，風(fēng)邪同時(shí)也無法侵襲?！把弊C與“風(fēng)”證的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，曾憲斌[7]總結(jié)由風(fēng)所致或證候類風(fēng)的病證，其病機(jī)都多多少少與“血”相關(guān)，如血虛、血瘀、血熱，或者數(shù)者并存，而歷代治療風(fēng)證名方甚多，方中幾乎都蘊(yùn)含有“治血”之法。

正所謂大禹治水，不用壓堵而用疏導(dǎo)，治風(fēng)亦如是。歷代醫(yī)家治療風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)正好與此偶合：氣滯血瘀與肝木亢盛共同造成顫病，治療則需活血化瘀、疏肝行氣并用——疏通下游河道，再捋順上游水流，則無河水泛濫之害；行血分瘀滯以通氣行之路，解氣分郁結(jié)以揚(yáng)血行之帆，則無陽氣內(nèi)鼓之虞。故治療風(fēng)病，須要兼顧治血與治氣，治血是行血分瘀滯，治氣是解氣分郁結(jié)；行血分瘀滯可以解氣分郁結(jié)，即“治風(fēng)先治血”之內(nèi)核實(shí)為“治風(fēng)當(dāng)治氣，治氣須行血，血行載氣去，氣散則風(fēng)滅”。

3 醫(yī)案舉隅

案1 李某美，女，35 歲，農(nóng)民。右手不自主抖動(dòng)10 余日，2019 年2 月19 日來診。近10 余日因過年操忙、多有煩躁，右手不自主快速抖動(dòng)陣作，情緒波動(dòng)、心煩、生氣時(shí)明顯，因忙而轉(zhuǎn)移注意力后少發(fā)。雙膝以下發(fā)涼、發(fā)僵，屈伸自覺“發(fā)皺”“伸不直”，熱敷雙膝后冰涼感稍減、仍覺有涼風(fēng)。雙手發(fā)涼，肩臂不舒。近日多憂慮，易生氣、善太息，心中煩悶，口干，食欲尚可，眠差多夢(mèng)。二便尚調(diào)。孕一產(chǎn)一。月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期3～5 d，痛經(jīng)，月經(jīng)量偏少，色暗。舌黯淡、苔薄黃，脈細(xì)弦。否認(rèn)慢性病史。輔助檢查：頭CT 未見明顯異常。中醫(yī)辨病辨證：顫病，肝郁氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：2019 年9 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院考慮為“肝豆?fàn)詈俗冃?？”治則：疏肝行氣化瘀。處方：血府逐瘀湯。組成：桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，川芎9 g，赤芍6 g，柴胡9 g，枳殼6 g，牛膝12 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。3 劑，水煎服200 mL，日1 劑，分2 服。

2 月25 日二診：服上方3 劑，分5 d 服完。右手抖自覺好轉(zhuǎn)近七成，生氣后手抖明顯。雙膝雙小腿發(fā)僵發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)（曾夜眠蓋兩床被，熱敷效果一般，目前雙膝不用熱敷，夜間只蓋一床被，雙小腿已不涼），四肢屈伸較前“順暢”。現(xiàn)覺乏力明顯。納眠二便同前。舌黯淡、苔薄略黃，脈沉細(xì)略弦。處方：效不更方，藥量加大，加黃芪以加強(qiáng)益氣活血之力：桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，川芎12 g，赤芍6 g，柴胡12 g，枳殼9 g，牛膝15 g，桔梗9 g，炙甘草9 g，黃芪21 g。3劑，水煎服200 mL，日1 劑，分2 服。

3 月2 日三診：服上方3 劑（服4d，停藥1d）。自覺手抖幾乎消失，僅在昨日情緒波動(dòng)時(shí)抖動(dòng)數(shù)分鐘。乏力明顯好轉(zhuǎn)。雙膝雙小腿發(fā)涼發(fā)僵、四肢屈伸不利進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)夜眠蓋一床被已不覺雙膝冒涼風(fēng)。今日月經(jīng)第1天，未作痛經(jīng)。納眠二便尚可。舌淡黯、苔薄黃，脈細(xì)略弦。查：其右手仍時(shí)有小幅度抖動(dòng)。守上方再予3 劑?；颊叻幒笪从X手抖，再復(fù)診時(shí)求治其頸椎病、腰椎病，另方不再贅述。

按語：該患者右手不自主抖動(dòng)，在情緒波動(dòng)、心煩、生氣時(shí)明顯，可知該癥與肝甚為相關(guān)，結(jié)合其近日多憂慮，考慮存在肝氣郁滯，氣滯日久、血行不暢而致血瘀。氣機(jī)郁遏不得疏泄，而見心中煩悶；肝郁化火上擾，則見眠差多夢(mèng)、口干；思憂則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以出之；陽氣內(nèi)郁不能達(dá)于四末，而見手足不溫甚至涼冷。血行不暢，故見四肢不舒、“ 發(fā)皺”，月經(jīng)量少色黯；不通則痛，故常有痛經(jīng)。予血府逐瘀湯以疏肝、活血而獲效。

案2 宋某，男，48 歲，個(gè)體戶。因左上下肢不自主顫動(dòng)2 月余，2020 年11 月25 日就診。左側(cè)上下肢不自主顫動(dòng)，左手最為明顯，靜息狀態(tài)下發(fā)作，日常生活無影響。納可，二便可，近日工作之事犯愁，自覺入睡稍有影響。曾于友誼醫(yī)院診治，尚未明確診斷，3 d 前于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院行針灸治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。既往無慢性病史。舌偏黯、苔薄黃，脈弦。輔助檢查：頭顱MRI 未見明顯異常。中醫(yī)辨病辨證：顫病，肝郁氣滯。西醫(yī)診斷：特發(fā)性震顫？治則：疏肝行氣化瘀。處方：血府逐瘀湯。組成：桃仁15 g，紅花12 g，柴胡18 g，赤芍18 g，炒枳殼15 g，甘草12 g，當(dāng)歸18 g，川芎18 g，生地黃18 g，桔梗12 g，牛膝12 g。顆粒3 劑，每日1 劑，分2 服，囑其調(diào)暢情志。

11 月28 日二診：服藥3 劑，左上下肢不自主顫動(dòng)幅度、頻率均明顯好轉(zhuǎn)，仍覺入睡困難。追問病史，其數(shù)月來因工作壓力大，工作中總易生氣發(fā)火、煩躁，胸脅滿悶不舒。上方加黃芩12 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，顆粒7 劑。囑調(diào)暢情志，注意休息。

12 月8 日三診：左上下肢不自主顫動(dòng)幾乎消失。睡眠較前好轉(zhuǎn)。

按語：該患者中年男性，慢性病程，近日壓力大、多惱怒，肝氣郁結(jié)，氣行不暢，肝木過旺而乘脾土，而脾又主四肢肌肉，脾不得寧遂致肌肉跳動(dòng)。本患者血瘀之癥狀表現(xiàn)并不明顯，但其氣滯之據(jù)確鑿，肝木瘀滯之氣已摧擾脾土，恐單純疏肝瀉火之輩難顧周全，遂以血府逐瘀湯通暢血脈，令氣能行達(dá)四周。氣行于四周便解氣滯犯土之虞。二診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，得知其常有惱怒、眠差，便知雖已將犯脾土之肝氣散去，但仍有肝火上犯心神，遂在二診時(shí)加黃芩，配柴胡解郁瀉火，以調(diào)暢肝膽氣機(jī)，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，以治煩躁不寐。三診時(shí)癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

4 討論

血府逐瘀湯廣泛用于因胸中瘀血而引起的多種病證。臨床常認(rèn)為該方的應(yīng)用以胸痛，頭痛，痛有定處，舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊為辨證要點(diǎn)。許繼宗等[8]總結(jié)該方在心血管疾病、肺病、頭頸部疾病、婦科疾病、內(nèi)分泌疾病、眼科疾病以及骨科疾病、呃逆、抑郁癥等多學(xué)科疾病有明確療效。陳建設(shè)等[9]用血府逐瘀湯治療陽痿、少弱精子癥、慢性前列腺炎等男科疾病，獲得較好臨床療效。有學(xué)者運(yùn)用血府逐瘀湯加減辨證治療氣滯血瘀型原發(fā)性帕金森病患者伴隨的非運(yùn)動(dòng)癥狀，取得良好效果[10]。臨床上針對(duì)氣滯血瘀為主要病機(jī)的疾病，運(yùn)用血府逐瘀湯加減往往可取得較好的療效。

《岳美中醫(yī)話集》言：“方中以桃仁四物湯合四逆散，動(dòng)藥與靜藥配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治療胸膈間瘀血和婦女逆經(jīng)證，多可數(shù)劑而愈”。顧植山教授認(rèn)為血府逐瘀湯實(shí)有四逆散、桃紅四物湯和桔梗、牛膝組成，其中四物湯補(bǔ)血活血，治在少陰，四逆散疏肝理氣，治在少陽，桔梗、牛膝，升降相因，重在調(diào)暢氣機(jī)，綜觀全方，乃少陽、少陰轉(zhuǎn)樞妙方[11]。裴正學(xué)在《新編中醫(yī)方劑學(xué)》中論述該方：“血瘀上焦，清陽不升則頭痛胸悶；血瘀日久，瘀而化火則胸中煩熱、心悸不眠、急躁易怒；瘀血外擠氣門則呃逆，下壓脾胃則干嘔。斯證之本全在血瘀胸中，方以桃仁、紅花活血化瘀以治其本而為主；赤芍、川芎與之相配，其功更著故為輔；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，使祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼、桔梗疏暢胸中之氣機(jī)，使氣行則血行；牛膝活通血脈，使瘀血易除，諸藥或扶正，或行氣，或通脈，各當(dāng)一面，意在瘀血之速行，正氣之速復(fù)，皆為兼治。甘草調(diào)和諸藥而為引和”。

筆者認(rèn)為此方搭配用于活血化瘀則可理解為：桃仁、紅花破陳舊之血瘀以除瘀滯阻塞之物，四物湯生養(yǎng)新鮮之血而使“水多自流”，四逆散疏通少陽陽明氣機(jī)以推動(dòng)血流；桔梗、牛膝之配伍，常因其“一升一降”之妙而被后世醫(yī)家津津樂道，然此二者配伍更為奧妙在于：牛膝品性滑利善下行、長(zhǎng)于活血通經(jīng)，能引血而走；桔梗開通肺氣，肺氣通則百脈氣足，可助血而行。綜觀血府逐瘀湯之作用，可以一字以蔽之：“通”，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)。此功用正好契合治內(nèi)風(fēng)之要點(diǎn)“治風(fēng)當(dāng)治氣，治氣須行血，血行載氣去，氣散則風(fēng)滅”。該方對(duì)于“血分瘀滯，氣分郁結(jié)”的風(fēng)證可謂量身定做——活血通脈，使氣行之路通暢、血載氣而去，肝木之氣消散則無顫振之象。正是《素問·至真要大論》中“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之意。

另一方面，血府逐瘀湯的方藥組成也決定了該方在顫病治療方面的普遍適用性。顫病由“內(nèi)風(fēng)”所致，而導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)的病機(jī)有：熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)。熱極生風(fēng)所導(dǎo)致病癥常為“瘛瘲”，不屬顫病范疇；剩余4 種情況均可導(dǎo)致顫振。對(duì)于血府逐瘀湯而言，其所含柴胡可疏肝、芍藥可柔肝、生地黃可滋陰，故可用于肝陽化風(fēng)；其四物湯滋陰養(yǎng)血，亦可用于陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)。張宏偉[12]也認(rèn)為導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)四因（肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)）都有陰血、津液虛乏的病理基礎(chǔ)，故而治內(nèi)風(fēng)必滋陰血、增陰液，陰血充足，則內(nèi)風(fēng)自平。綜合以上，臨證見顫振之病，見其存在肝木亢盛者，若無禁忌均可投以血府逐瘀湯治療，若以陰虛、血虛、血燥為主者則可以試投或合用血府逐瘀湯，緣是在治療風(fēng)證時(shí)，通暢“血行之路”乃是必要之法。

5 討論

“治風(fēng)先治血”在臨床中有強(qiáng)大的指導(dǎo)力，遣方用藥治療風(fēng)證時(shí)須用行（理）氣、活（養(yǎng)）血之手筆。筆者單用此方治療若干新發(fā)面肌痙攣由肝郁氣滯所生者，效果明顯，大都3 劑獲效，7 劑明顯好轉(zhuǎn)。

不足之處是筆者運(yùn)用血府逐瘀湯治療顫病病例數(shù)量偏少，須進(jìn)一步在臨床進(jìn)行驗(yàn)證。