引火湯的專科應(yīng)用體會(huì)

秦 嬌

(鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科, 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017010)

引火湯出自清代醫(yī)家陳士鐸所著的《辨證錄》，由熟地黃、巴戟天、麥冬、茯苓、五味子組成，具有滋陰補(bǔ)腎、引火下行之功效，是為陰蛾者而設(shè)，也是引火歸原法的代表方劑之一。“引火歸原”旨在引火下潛，使陽歸腎宅，虛火斂降，陰平陽秘。陳士鐸《石室秘錄》[1]說：“引治者，病在下而上引之，病在上而下引之也。如人虛火沸騰于咽喉口齒間，用寒涼之藥，入口稍快，少頃又甚，又用寒涼，腹瀉肚痛，而上熱益熾。況上熱下寒之癥，皆可用此法而引之，亦引火歸元之法也”。名老中醫(yī)李可運(yùn)用引火湯治療腎陰下虧，龍雷之火上燔所致的口瘡、鼻衄、頭痛、三叉神經(jīng)痛、白塞氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病[2]。劉要武臨床常用引火湯治療三叉神經(jīng)痛、復(fù)發(fā)性口瘡、牙齦出血等，且認(rèn)為只要辨證屬上熱下寒所致的火不歸原、升降失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之證，用引火湯加減療效較好[3]。莫雨平等[4]根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的辨證思想應(yīng)用引火湯治療雷頭風(fēng)、汗證、小兒痙證等，臨床應(yīng)用不拘年齡，認(rèn)為凡辨證屬腎水虧乏、虛火上擾證的相關(guān)病證均效。筆者廣搜文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家將引火湯廣泛應(yīng)用于治療失眠、椎動(dòng)脈型頸椎病、更年期綜合征、原發(fā)性干燥綜合征、腫瘤化療后不良反應(yīng)、頭痛、三叉神經(jīng)痛及痤瘡等辨證屬腎陰虧虛、腎陽不足、陰盛陽衰者，大致涉及中醫(yī)“不寐”“郁證”“汗證”“眩暈”“頭痛”等疾病范疇。

筆者從事心血管病專業(yè)，雖工作年限不長，但在積極學(xué)習(xí)與應(yīng)用中藥湯劑的過程中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用引火湯作為基礎(chǔ)方加減治療老年慢性病，包括高血壓病、冠心病、心律失常、心功能不全及心臟神經(jīng)官能癥時(shí)效果明顯；對(duì)于部分平素因勞逸失常、飲食不節(jié)、情志不暢而誘發(fā)或發(fā)生相關(guān)疾病的中青年甚至青少年患者療效可觀?？紤]其可能原因在于，中老年人現(xiàn)階段生理病理狀態(tài)即符合引火湯證的證治病機(jī)；中青年群體多因生活失于調(diào)攝而耗傷氣血、損傷脾胃，日久傷精傷血，氣血陰陽俱虧。遵循“審癥求因，因證立法”的原則，應(yīng)用引火湯調(diào)和陰陽作為基石，靈活結(jié)合主病主證特點(diǎn)辨證取方合方應(yīng)用。針對(duì)引火湯證的病機(jī)分析，筆者在臨床的諸多體會(huì)更加貼近于孫文熙等[5]的觀點(diǎn)，認(rèn)為引火湯的病機(jī)大致可總結(jié)為陰不斂陽、陰盛格陽、虛陽浮越，龍雷之火上燔，治宜引火歸元、導(dǎo)龍入海。如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》[6]說：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸元”。邵婧怡等[7]總結(jié)“引火歸原”之源流認(rèn)為，其概括來說可分為陰虛火旺、陽虛火浮、陰盛格陽及沖脈上攻4型。臨床應(yīng)用中需要準(zhǔn)確分析疾病病因病機(jī)，合理考慮選方用藥的適應(yīng)性、準(zhǔn)確性。此外，明確引火湯中藥物的相互關(guān)系及配伍特點(diǎn)，才能靈活地以證統(tǒng)方、以法立方，明確方劑的配伍，合理地遣方用藥[8]?，F(xiàn)將臨床案例總結(jié)如下。

1 眩暈

寶以某某，女，65歲，農(nóng)民。2020年8月24日以“頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作20余年，加重10 d”為主訴入院，入院時(shí)癥見：頭暈，頭痛，心煩，汗出怕冷，心悸，乏力，咽干咽癢，納可，寐差，二便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。高血壓病史20余年，現(xiàn)規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg、厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片、酒石酸美托洛爾片25 mg日1次降壓，血壓控制在130～140/70～80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。查體：BP：135/78 mm Hg，心肺查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。入院診斷：中醫(yī)診斷：眩暈(肝陽上亢證)，西醫(yī)診斷：(1)高血壓3級(jí)(很高危組)；(2)植物神經(jīng)功能紊亂?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，予監(jiān)測穩(wěn)定血壓、改善腦循環(huán)、腦細(xì)胞代謝及對(duì)癥治療；中藥湯劑以“滋陰潛陽，調(diào)和營衛(wèi)”為法，方以引火湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。藥用熟地黃30 g，巴戟天10 g，麥冬10 g，茯苓10 g，五味子6 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，龍骨15 g(先煎)，牡蠣15 g(先煎)，川芎10 g，白芷10 g，肉桂6 g，砂仁6 g(后下)。7劑，水煎后早晚飯后溫服?；颊咦≡旱?天，訴無頭暈、頭痛，心煩、汗出明顯減輕，汗出不再畏寒怕冷，無心悸、乏力，偶有咽干、咽癢，與休息及情緒相關(guān)，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細(xì)。于上方加焦梔子10 g，淡豆豉10 g清心解郁除煩，帶藥7劑出院。門診隨診2次，后訴基本無明顯不適。

按語：本例患者，根據(jù)四診信息，辨病屬“眩暈”，辨證為肝陽上亢證?；颊呃夏昱裕珱_脈衰敗，氣血皆虧，天癸耗盡，肝腎不足。一方面，水不涵木，肝陽亢逆無制，氣火上擾，雷火上燔；另一方面，腎陰不足，腎為水臟，水淺不養(yǎng)龍，龍火上燔。龍雷之火上燔，營衛(wèi)失和，陰陽失衡，頭竅失養(yǎng)，心神被擾，心失所養(yǎng)，則可見頭暈、頭痛、汗出怕冷、心悸、寐差等；邪火妄動(dòng)，耗氣傷津，則可見乏力，咽干咽癢。故用引火湯原方滋陰補(bǔ)腎，引火下行；肉桂引火歸原，以潛浮游之“相火”；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽；白芷、川芎疏風(fēng)活血止痛；砂仁醒脾理氣，防止滋膩礙脾。諸藥合用，使陽歸腎宅，虛火斂降，陰平陽秘。

2 頭痛

張某某，女，67歲，農(nóng)民。以“頭痛反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周”為主訴入院，入院時(shí)癥見：頭痛，巔頂及后枕部為主，空痛或脹痛明顯，口干，口苦，脅肋部脹滿，心悸、心煩，夜間明顯，雙下肢怕冷，納可，寐稍差，小便頻數(shù)，大便偏干，二三日一行。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。10年前因腦出血后發(fā)現(xiàn)血壓升高，就診及時(shí)，經(jīng)規(guī)范治療，無肢體活動(dòng)不利等，現(xiàn)不規(guī)律口服降壓藥物，未監(jiān)測血壓；糖尿病病史6年，現(xiàn)規(guī)律口服鹽酸二甲雙胍片0.5 g，日2次，血糖控制達(dá)標(biāo)。心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見明顯異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛(瘀血阻竅證)，西醫(yī)診斷：(1)高血壓病2級(jí)(很高危組)；(2)腦出血后遺癥；(3)2型糖尿病；(4)植物神經(jīng)功能紊亂?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，予合理降壓、改善腦循環(huán)、腦細(xì)胞代謝及對(duì)癥治療。調(diào)整降壓藥物為苯磺酸氨氯地平片5 mg日1次口服降壓，監(jiān)測血壓至達(dá)標(biāo)；中藥湯劑以“滋陰養(yǎng)血，活血通竅”為法，方以引火湯合通竅活血湯加減，藥用熟地黃20 g，巴戟天10 g，麥冬10 g，茯苓10 g，五味子6 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁6 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g(后下)。7劑，水煎后早晚飯后溫服。患者住院第7天，訴無頭痛發(fā)作，口干、口苦明顯緩解，脅肋部脹滿減輕，無心悸，心煩減輕，雙下肢怕冷明顯減輕，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。原方7劑續(xù)服。后患者出院，門診隨診1次，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按語：《素問·五藏生成》謂：“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)”。《素問·方盛衰論》謂：“氣上不下，頭痛巔疾”。下虛者，肝腎虧虛也，上實(shí)者，風(fēng)火痰瘀也。氣上不下，升降失調(diào)?；颊咧欣夏昱?，絕經(jīng)期前后，肝腎不足，氣血虧虛，日久陰損及陽，可成陰陽兩虛之證、上熱下寒證；氣血不足又可致血瘀、痰滯，故可見虛實(shí)夾雜之候。該患既往中風(fēng)病史，即有絡(luò)脈瘀滯之基，舊血不去，新血難生。故以引火湯為主調(diào)和陰陽，合通竅活血湯活血化瘀、通竅活絡(luò)，使陰平陽秘，血脈暢通，則無不適。

3 心水病

杜某某，女，82歲，農(nóng)民。以“咳嗽、咳痰、氣短10余年，加重伴雙下肢水腫5 d”為主訴入院。入院時(shí)癥見：咳嗽、咳痰，痰少，不易咳出，氣短，乏力，心前區(qū)憋悶，腹脹，納差，寐可，小便如常，大便10+d/次，不干。舌紅、少苔，脈細(xì)無力。既往慢性阻塞性肺疾病病史10余年，未規(guī)律應(yīng)用相關(guān)藥物控制病情；房顫病史10年，間斷口服阿司匹林腸溶片100 mg日1次，未用抗凝藥物。查體：T：36.6℃，P：82次/min，R：19次/min BP:137/80 mm Hg，查體合作，對(duì)答切題。皮膚黏膜無黃染，皮下無出血點(diǎn)，口唇稍紫紺，可見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征(+-)，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。桶狀胸，雙肺聽診呼吸音減低，雙肺底可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)向左移位，心臟濁音界向左擴(kuò)大，聽診心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，HR:90次/min，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。余查體均未見明顯異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：心水病(氣陰兩虛證)，西醫(yī)診斷：(1)慢性心功能不全急性加重 肺源性心臟?。?2)慢性阻塞性肺疾??；(3)心律失常；心房纖顫?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，治療以糾正心衰、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、抗凝、擴(kuò)張支氣管及對(duì)癥治療為原則，予以靜脈及口服相關(guān)藥物規(guī)范治療；同時(shí)配合中醫(yī)特色診療。中藥湯劑以“養(yǎng)陰利水，溫陽健脾”為法，方以引火湯合豬苓湯加減，藥用熟地黃30 g，巴戟天10 g，麥冬10 g，茯苓15 g，五味子6 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，滑石粉15 g(包煎)，阿膠10 g(烊化)，白扁豆15 g，山藥15 g，清半夏6 g，陳皮6 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草6 g。7劑，水煎，早晚飯后溫服?；颊咦≡旱?天，無咳嗽、咳痰，氣短明顯減輕，無乏力，無心前區(qū)憋悶，無腹脹，納寐可，小便如常，大便二三日一行。舌紅、苔少，脈細(xì)。原方7劑續(xù)服。后患者出院，門診隨診2次，病情平穩(wěn)，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按語：國醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為，心衰病或因先天稟賦不足，或年老體衰、臟腑功能衰退、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷等五臟因素，而致心腎不足，水飲瘀血相兼為患。無論先為心病后及于他臟，或先為肺、腎、肝、脾之病后及于心病，病至心衰，多見五臟俱病，氣血陰陽俱不足，臟腑功能失調(diào)的病理變化和臨床表現(xiàn)，但以心腎氣虛、陰陽俱虛為主，而血瘀貫穿于慢性充血性心力衰竭發(fā)展的始終[9]。

蓋因“心為五臟六腑之大主”，心病則氣陽營陰均受損耗，心氣心陽虛衰，少力或無力鼓動(dòng)心脈，血行失暢，瘀阻心脈，則可見心前區(qū)憋悶；脾胃為后天之本，氣血生化之源，心腎氣陽虧虛，不能溫煦脾胃，可致運(yùn)化、升降失常，則可見腹脹、納差或乏力；心肺氣虛，肺腎不足，肺不斂降，腎不納氣，則見咳嗽、咳痰、氣短。嚴(yán)重者尚可見心腎陽虛之畏寒、肢冷、水腫、心悸、喘促，動(dòng)則加重，甚則喘息不能平臥等證候。

心主血脈，五臟六腑之大主；腎為先天之本，寓元陰元陽。心本乎腎，心氣心陽源于腎，賴腎氣腎陽以溫煦。張景岳云：“陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者未有不因乎精”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸八∠聻槊i腫腹大，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病，肺為喘呼氣逆不得臥，腎為水腫”?！毒霸廊珪に[論治》曰：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干為病”。故以引火太湯為基礎(chǔ)方，合以豬苓湯養(yǎng)陰利水，再佐健脾理肺之扁豆、山藥、砂仁、清半夏、陳皮等，療效顯著。

綜上，引火湯中以熟地黃為君，旨在滋腎養(yǎng)陰，大補(bǔ)腎水；巴戟天、麥冬為臣，巴戟天溫腎助陽、引火歸原不耗水，麥冬養(yǎng)陰清熱、瀉肺中浮火；君臣相和，一陰一陽，共安腎宅。佐以五味子，一可助君補(bǔ)腎中之陰，二可助臣收斂上升之陽；佐以茯苓，旨在通利水道、三焦，協(xié)調(diào)上下陰陽?？v觀全方，選藥精準(zhǔn)，立法明確，意在引火下行，使陽歸腎宅。

臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，只有明確引火湯中藥物的相互關(guān)系及配伍特點(diǎn)，才能靈活審證求因，遣方用藥，以期取得良好的治療效果。這也是筆者在未來臨床工作中需要不斷潛心研學(xué)并努力實(shí)踐的方向。上述觀點(diǎn)僅為本人在綜合學(xué)習(xí)前人諸多精髓的總結(jié)下，臨床實(shí)踐后的些許體會(huì)，若有不妥不明之處，還望各位老師批評(píng)指正。