張仲景桂枝湯證治思想對虞山醫(yī)派治未病研究中心建設(shè)的啟示*

馬俊杰 馬 勇 陳菊萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院, 江蘇 南京 210023；2.江蘇省常熟市中醫(yī)院虞山醫(yī)派治未病研究中心, 江蘇 蘇州 215500)

虞山醫(yī)派是江蘇常熟地區(qū)形成的中醫(yī)流派，代表人物有繆希雍、喻嘉言、余聽鴻及陶君仁等[1]，其皆重視治未病，如繆希雍治吐血三要法時“宜補肝不宜伐肝”，通過顧護肝之氣血，以促其藏血，防止肝不藏血而出血，且不宜攻伐，否則傷肝，更加重出血[2]；如喻嘉言之秋燥論，其認(rèn)為入秋并不遂燥，是大熱之后，繼以涼生，涼生而熱解，漸至大涼，燥令乃行。雖然燥生于秋冷，但其性異于寒濕，卻常偏于火熱，并且燥為秋金主氣，故易傷肺臟，因此適此時令強調(diào)治燥忌用辛香行氣之品，以防傷津助燥，亦可適當(dāng)滋養(yǎng)肺陰，以防肺燥[3]；又如余聽鴻強調(diào)顧護人體胃氣，留得一分胃氣, 便有一線生機，借此判斷藥后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[4]；再如陶君仁臨證強調(diào)柔肝和胃，其認(rèn)為肝膽、脾胃同屬中焦,病變往往相互影響,故治療時亦應(yīng)相互顧及,“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”，而脾胃之病,土虛日久亦會導(dǎo)致木郁,故治宜柔肝，先安未受邪之地，此皆治未病思想之體現(xiàn)[5]。

此外，虞山醫(yī)派秉承仲景之說，歷代醫(yī)家對《傷寒雜病論》的傳承發(fā)展均具有重要貢獻，除研習(xí)醫(yī)圣治已病思想外，對其治未病的精髓亦有深刻感悟[6]。常熟市中醫(yī)院為虞山醫(yī)派的重點研究單位之一，醫(yī)院傳承先賢理論，成立了虞山醫(yī)派治未病研究中心，中心延續(xù)從經(jīng)典中萃取治未病的思路[7]。以桂枝湯為例，其被后世稱為群方之冠，不僅由于該方療效顯著，還在于其所體現(xiàn)的治未病思想，此對常熟市中醫(yī)院治未病研究中心建設(shè)具有重要指導(dǎo)意義。隨著近年來國家對治未病研究的逐漸深入，要求我們在現(xiàn)代醫(yī)院治未病中心建設(shè)中除充分挖掘《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作理論，對其治未病思想進行深入研究之外[8]，亦需與現(xiàn)代科技相結(jié)合，積極推動該理論現(xiàn)代化建設(shè)，正所謂古為今用。下以桂枝湯證為例，簡述其所體現(xiàn)的治未病思想及對常熟市中醫(yī)院虞山醫(yī)派治未病研究中心建設(shè)的啟示。

1 源“先其時發(fā)汗”理念 力求防患于未然

“先其時發(fā)汗”為仲景《傷寒論》54條中所記載，“病人臟無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。此由于患者發(fā)熱汗出呈“時發(fā)”的特點，治療應(yīng)在其疾病發(fā)作之前，先給予截斷療法，而不可延誤給藥時間，唯恐藥時不佳及藥力不夠[9]。此不僅為仲景汗法的一種方式，更體現(xiàn)了其“先其時”的治未病思想，正如其《傷寒論》中所言：“凡人有疾, 不時即治, 隱忍冀差,以成痼疾, 小兒女子益以滋甚, 時氣不和, 便當(dāng)早言,尋其邪由, 及在腠理, 以時治之, 罕有不愈者?；既巳讨瑪?shù)日乃說，邪氣入藏，則難可制，此為家有患，備慮之要”。

“先其時發(fā)汗”中“先其時”思想為我們中心建設(shè)的首要理念，此為提前診治臨床亞健康及慢性疾病的“未病”人群提出了必要性。鑒于此，我們主要圍繞以下3個方面開展工作：

1.1 建立醫(yī)院—社區(qū)互接模式 鼓勵各科室中高級專家醫(yī)生定期深入周邊社區(qū)健康宣教，并在此成立治未病流動站，使治未病思想深入普通民眾之中，積極促進治未病的基層建設(shè)。

1.2 建立慢病人群定期隨訪模式 加強患者出院后管理，并引入延續(xù)護理的理念，構(gòu)建良好醫(yī)患溝通途徑，為慢病患者提供及時有效的防治措施。

1.3 建立常見慢性病定期針對性體檢模式 在尚未確診患者中篩選慢病后備軍，本著有病先知，有病先防的理念，積極迎接慢病時代治未病挑戰(zhàn)。

2 堅持藥食同源思想 辨證施膳治未病

仲景在《傷寒雜病論》中選用大量食用性中藥,含有這類食用性藥物的處方更是占全部配方的70%～80%,以桂枝、甘草、生姜、大棗使用最為頻繁。就桂枝湯而言，亦實則為一張藥膳處方，甚有觀點認(rèn)為其為中醫(yī)食療第一方[10]。此不僅體現(xiàn)在其藥物組成上，藥后啜粥調(diào)理亦是如此，仲景以此方作為其群方之首，可充分預(yù)見其藥食同源的治療學(xué)思想。

受此啟發(fā)，我們在治未病中心針對不同體質(zhì)“未病人群”設(shè)立了辨證施膳館，由高年資主任中醫(yī)師坐診，并實時建立起體質(zhì)藥膳檔案，以便日后建立藥膳規(guī)范化診療模式。正所謂養(yǎng)正御邪，未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)，努力將中醫(yī)藥膳貫穿于治未病整個過程[11]。此思路在臨床對調(diào)治各種慢性消耗性疾病患者具有重要指導(dǎo)意義。筆者始終將此思路貫穿各惡性腫瘤的證治過程中，曾遇一食道癌患者，有輕度吞咽困難，囑其除正常服用中醫(yī)扶正祛邪藥外，亦配合食療。仿虞山醫(yī)派繆希雍膈噎膏思路[12]，運用牛奶、甘蔗汁、蜂蜜汁等，作為患者長期飲料，調(diào)養(yǎng)一年余，諸癥緩解，面紅如潤，體質(zhì)量正常，檢查癌疾亦尚未進展；再如一肺部惡性腫瘤患者，伴有輕度貧血，囑其每周2次黃豆豬蹄湯，病已5年，癌毒不僅未有轉(zhuǎn)移，且貧血之癥亦不復(fù)存在。

3 延伸仲景針?biāo)幫?內(nèi)外結(jié)合愈頑疾

仲景甚重視外治思想，如其常采用針?biāo)幫蔚姆椒?，不僅可共湊祛邪之功，更能防患于未然[13]，《傷寒論》第24條言：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，第8條亦言：“太陽病, 頭痛至七日以上自愈者, 以行其經(jīng)盡故也；若欲再作經(jīng)者, 針足陽明, 使經(jīng)不傳則愈”。除與桂枝湯相關(guān)條文涉及外治法外，本書其他內(nèi)容亦有外治思路之體現(xiàn)，如治療陽明腑實伴腸道陰液枯竭患者，采用蜜煎導(dǎo)法，或土瓜根及豬膽汁湯灌腸的外治之法，既通腑氣，又顧正氣，一舉兩得。

針對近年來本學(xué)科團隊所承擔(dān)的國家科技部外治法優(yōu)勢項目，如何將內(nèi)病外治與治未病合理的嫁接，將是本學(xué)科未來發(fā)展的方向之一。為此，中心將中醫(yī)外治項目從治療傳統(tǒng)外科疾病向內(nèi)外科并治轉(zhuǎn)變，積極開展藥浴治療各種疼痛、頑固性失眠及慢性腎臟病等內(nèi)科疑難雜癥；敷臍捏脊治療小兒食積腹瀉；穴位貼敷療法防治慢性氣管炎哮喘；穴位注射中藥離子導(dǎo)入防治慢性腎臟疾病等多種內(nèi)病外治特色療法[14]。

4 慢病防治重在調(diào)和 強化多科室合作

桂枝湯具有發(fā)汗解肌之功，目前研究大多將其歸于“汗法”之列，但隨著對其藥理作用研究深入，實質(zhì)的探討以及臨床的實踐檢驗，發(fā)現(xiàn)此方對于“和法”的體現(xiàn)其實并不亞于“汗法”[15]，主要圍繞調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和脾胃及調(diào)和氣血3個方面[16]，故可同時被廣泛運用于各種內(nèi)傷雜病防治中，正所謂在外有和營衛(wèi)之功，在內(nèi)則有調(diào)理氣血陰陽及脾胃之用。析其原因，此由于目前各種雜病往往伴有營衛(wèi)、脾胃及氣血不和等共同病理基礎(chǔ)，桂枝湯運用的廣泛性在于其“抓主證”的治療思路，該思路在治未病中心建設(shè)中具有重要指導(dǎo)意義。

隨著時代發(fā)展，以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病逐漸成為世界上最主要的公共衛(wèi)生問題。在慢性病時代，如何防止疾病復(fù)發(fā)及惡化，將成為各科患者共同面對的挑戰(zhàn)，維持營衛(wèi)、脾胃及氣血的調(diào)和對其疾病的愈后至關(guān)重要。以腦病科為例，隨著近年來人口老齡化趨勢的加重，阿爾茨海默病患者的發(fā)病率逐年升高，此類患者除先天腎氣衰弱外[17]，與后天之本脾胃的虛弱[18]及氣血失調(diào)[19]亦密切相關(guān)。故針對此類疾病的預(yù)防，本中心給予剛出現(xiàn)記憶力下降征兆的中老年患者脾腎、氣血同調(diào)的保養(yǎng)思路，效果顯著。

此外，鑒于中醫(yī)各科一脈相承的調(diào)和理念，為此，治未病中心與常熟市中醫(yī)院其他科室緊密結(jié)合，對各種慢性疾病出院患者進行定期隨訪，飲食起居、功能鍛煉等健康宣教，如引入傳統(tǒng)中醫(yī)太極拳、八段錦及五禽戲等健身項目，通過拍攝教學(xué)微視頻并在各種自媒體播放，引導(dǎo)患者網(wǎng)絡(luò)自學(xué)。此外，引入現(xiàn)代延續(xù)護理等理念，促進患者出院后更好的康復(fù)，此皆為中醫(yī)治未病思路之體現(xiàn)。

5 重視鑒別排除診斷 倡治未病現(xiàn)代化

仲景非常重視鑒別排除的診斷思路，在桂枝湯運用中亦有所體現(xiàn)，如其在與白虎湯鑒別時云:“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法”(25條)；又如其在與麻黃湯鑒別時云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識之，勿令誤也”(16條下)；再如其在桂枝湯禁忌時提出非桂枝湯適應(yīng)證，除上述16條下與麻黃湯鑒別外，尚云：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”(17條)，“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”(19條)，此皆為其鑒別排除診斷的思路體現(xiàn)[20]。

現(xiàn)代診療技術(shù)的提高，為我們延伸治未病的鑒別診斷提供了重要依據(jù)，大量的研究報道認(rèn)為，疾病的功能、代謝改變往往會先于其形態(tài)的改變，而在功能和代謝改變之前，則往往已有基因及其表達(dá)異常，此外功能影像在形態(tài)影像之外另辟蹊徑，為提前得出“亞健康”狀態(tài)、疾病前期狀態(tài)或?qū)l(fā)生疾病的趨勢評價提供了可能[21]?；诖耍行某M行原先中醫(yī)四診合參，西醫(yī)三大常規(guī)、生化等檢查外，成立以基因檢測及影像學(xué)檢查為特色的未病先防體檢項目，發(fā)展具有中醫(yī)特色的體檢體系，并結(jié)合當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，進行中醫(yī)體檢軟件的開發(fā)等。為疾病早期鑒別排除診斷贏得先機，此不僅可提升常熟市中醫(yī)院治未病中心的技術(shù)層次，更可深入開展治未病的現(xiàn)代機制研究。

6 定性定量辨證結(jié)合 促治未病信息化

縱觀仲景眾多桂枝湯條文，除53、54條內(nèi)傷雜病治療外，剩下外感病條文多達(dá)10余條，在其間12、13條為太陽中風(fēng)證典型條文，而多數(shù)為不典型條文，試問仲景如此惜墨如金，為何分別記載這些看似獨立的條文，可否將這些條文合并為一條？這樣不僅便于整理，更利于后世醫(yī)家學(xué)習(xí)。答案是否定的，原因在于此看似獨立的條文其實有著重要的寓意，其反映了桂枝湯所治不同疾病狀態(tài)的正邪力量消長，即仲景告訴我們桂枝湯的臨床運用區(qū)間，既有典型的桂枝湯適應(yīng)證，亦有該方不典型的證治運用，然在一定范圍內(nèi)皆可考慮運用之，當(dāng)然其劑量可能存在一定差異，此為仲景定量辨證思想的重要體現(xiàn)[22]。

上述可知，仲景辨證論治思想除定性辨證外，尚有定量辨證，而這種量化思想對疾病的現(xiàn)代診療亦具有重要意義。隨著近年來治未病與健康管理得到廣泛關(guān)注[23]，制定細(xì)化的、量化的、可操作的標(biāo)準(zhǔn)考核方案，以防患于未然勢在必行。我們治未病中心建設(shè)中的重點項目之一即是醫(yī)療信息數(shù)字化，根本目標(biāo)是實現(xiàn)全局化的醫(yī)療信息共享，將數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊即臨床系統(tǒng)電子病歷(CIS)、醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)、醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)(PACS)3部分有機地系統(tǒng)地整合在一起，可更好地實現(xiàn)對病例資料的量化分層處理及研究，此在未來對于治未病中心的信息共享、管理，信息的挖掘利用乃至以后形成規(guī)范化的研究都具有極大的價值。

7 結(jié)語

虞山醫(yī)派歷代醫(yī)家善于從經(jīng)典中汲取精華，對《傷寒雜病論》尤為重視，此書對前人“治未病”思想進行了系統(tǒng)的闡發(fā)與運用，對后世治未病學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義，在中醫(yī)治未病理論發(fā)展史上具有承前啟后的作用。本文通過對仲景群方之冠桂枝湯所蘊含的治未病思想分析提煉，并將其與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合展開論述，簡述常熟市中醫(yī)院虞山醫(yī)派治未病研究中心的建設(shè)經(jīng)驗，為中醫(yī)治未病中心建設(shè)提供參考。