于睿教授應用旋覆代赭湯治療心房顫動伴胃食管反流病之經(jīng)驗探析

趙宏月 張 歡 于 睿

于睿教授從醫(yī)20 余年，是遼寧省名中醫(yī)，既往曾師從國家級名老中醫(yī)、脾胃名家李德新教授。于睿教授對李德新教授的學術思想和經(jīng)驗進行了深入研究，總結(jié)其“調(diào)脾胃安五臟”學說，并將其應用于治療臨床難治性疾病，對心系及脾胃系統(tǒng)疾病均有獨到見解。其在臨證過程中發(fā)現(xiàn)部分心房顫動患者合并反酸、嘔吐、噯氣等胃食管反流?。╣astroe- sophageal reflux disease,GERD）的癥狀，因而跳出心房顫動治療中最為常見的益氣養(yǎng)陰、活血通絡的辨證思維，獨辟蹊徑，辨證應用旋覆代赭湯進行治療。本文將通過闡釋其中西醫(yī)理論依據(jù)，以期為中醫(yī)藥治療心房顫動提供一定參考。

1 中醫(yī)學對心房顫動病因病機的認識

心房顫動根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于心悸、怔忡、氣短等范疇。中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷專業(yè)委員會根據(jù)疾病的特點將心房顫動命名為“心動悸”。關于心房顫動癥狀的描述最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，心房顫動病名在《金匱要略》和《傷寒論》中首次由張仲景提出，稱心房顫動為“心動悸”“心下悸”“心中悸”及“驚悸”等，在《金匱要略》詳細描述了疾病的脈象，闡述了代表心房顫動脈象的結(jié)、代、促脈之間的區(qū)別，并分析了心房顫動的病因、表現(xiàn)、治則等，創(chuàng)擬沿用至今的方劑-炙甘草湯。后世醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗，提出了虛與痰致病、陰虛致病、血瘀致病等不同病機?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎上多有發(fā)揮，如吳以嶺指出，心之氣絡與脈絡相互協(xié)調(diào)，營衛(wèi)調(diào)和則心臟功能正常[1]。各種致病因素導致營衛(wèi)異?？砂l(fā)為心律失常，因此以脈絡學說營衛(wèi)理論指導心律失常辨證論治。鄧鐵濤以“少火生氣”理論為指導，認為氣虛而致陰寒內(nèi)生為心悸（病竇）的主要病機，遵從“虛者補之”“寒者溫之”之法，自擬黃芪麻黃附子細辛湯加減進行治療[2]；王階認為心悸病位主要在心，與腎、脾胃、膽、肝及肺均相關，治療時從臟腑論治，尤重調(diào)和營衛(wèi)，交通心腎[3]；李發(fā)枝認為“五臟六腑皆能令人悸，非獨心也”，治療時需要脾、胃、肝、膽兼顧，故以大柴胡湯加減治療肝膽濕熱、膽熱擾心所致陣發(fā)性心房顫動[4]；劉超峰臨床上用“風邪”辨證施治，治療上以“調(diào)整陰陽、祛除痰瘀毒”為法，運用菖琥防顫湯等治療心房顫動心悸病，療效顯著[5]。

2 西醫(yī)學對心房顫動的認識

近年來，對心房顫動機制的研究越來越多，結(jié)果表明除了既往已明確的電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、氧化應激、折返等經(jīng)典機制外，目前認為心房顫動的發(fā)生還可能與分子遺傳學、炎癥介質(zhì)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等相關[6]，心房顫動的發(fā)生非單獨某一機制導致，而是多種影響機制共同參與的結(jié)果。Mun 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，miRNAs（miRNA-103a,-107,-320d,-486,and let-7b）在持續(xù)性心房顫動患者的表達水平顯著高于陣發(fā)性心房顫動及室上性心動過患者，或許可作為新的生物標志物評估心房顫動的進展；Wang 等[8]通過高通量測序及實時熒光定量聚合酶鏈反應（qRT-PCR)方法篩選出4 個心房顫動與竇性心律的差異表達miRNAs（miR-483-5p,miR-142-5p,miR-223-3p,miR-223- 5p），并通過單因素邏輯分析證實miR-483-5p,miR- 142-5p,miR-223-3p 與心房顫動相關，最終通過多因素邏輯分析發(fā)現(xiàn)，miR-483-5p 與心房顫動獨立相關；Rosenberg 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，多種炎癥標志物包括熱休克蛋白（HSPs）及炎癥介質(zhì)等均與復發(fā)性心房顫動密切相關，而免疫細胞活性、膠原沉積和HSPs 水平最有希望作為預測復發(fā)性心房顫動和開發(fā)新療法的潛在生物標志物。Li 等[10]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)PSMB10 作為一種新的調(diào)節(jié)因子，可促進血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導心房顫動的發(fā)生，抑制PSMB10 可能是治療高血壓心房顫動的潛在靶點。隨著研究的越來越深入，人們發(fā)現(xiàn)由于心房與食道位置相近，且有相似的神經(jīng)支配，心房顫動的發(fā)生與GERD 也密切相關。

3 心房顫動與GERD

GERD 臨床中一般分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）及Barret 食管（BE）三類。2013年美國GERD 診療指南[11]指出，根據(jù)典型的胃灼熱、反流癥狀即可初步診斷GERD，內(nèi)鏡檢查可初步判定有無RE 及BE 的存在。GERD 與心房顫動雖屬不同系統(tǒng)的不同疾病，但一些國內(nèi)外研究已表明了兩者的相關性。Weigl 等[12]在2003年首次報道了GERD 合并孤立性心房顫動患者，應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療能夠改善患者胃腸道功能并同時減輕心房顫動癥狀，說明抗反流藥物對于心房顫動合并GERD 患者具有一定的治療作用。Xu 等[13]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心房顫動是GERD 發(fā)生發(fā)展的危險因素；Maruyama 等[14]認為，GERD 與心房顫動之間存在共同的誘發(fā)因素，如不良生活習慣、衰老、炎癥和氧化應激等，GERD 可通過自主神經(jīng)的影響、機械壓迫、局部炎癥等方式誘發(fā)心房顫動，而心房顫動可通過左室重構(gòu)及炎癥促進GERD 的發(fā)生發(fā)展；Huang 等[15]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，抗霉素阻斷可防止GERD 誘導的心房電生理改變和對心房顫動的敏感性，因此自主神經(jīng)活動很可能在介導這一作用中發(fā)揮重要作用。Malik 等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，GERD與心房顫動之間的相互作用可能與自主神經(jīng)功能紊亂相關，雖然與其他已確定的心房顫動危險因素相比，GERD 是否是心房顫動發(fā)生的獨立危險因素尚不可知，但對于有GERD 癥狀的心房顫動患者，臨床醫(yī)生給予積極的評估和治療是合理的。

4 旋覆代赭湯的臨床應用

關于GERD 的中醫(yī)分型，《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》中提出將其分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證。臨床中依據(jù)此證型分類的同時，各醫(yī)家又對GERD 的分型略有不同，但總體認為其病機為胃失和降，胃氣上逆[17]。旋覆代赭湯由漢代張仲景首創(chuàng)，刊錄于《傷寒論》一書中。旋覆代赭湯原方中主要由降逆作用的旋覆花、代赭石；辛開作用的半夏、生姜；以及有甘補作用的人參、炙甘草、大棗組成；三類藥物能夠治療肝氣犯胃、胃虛痰痞諸證，是調(diào)和脾胃、扶正祛邪的重要方劑?，F(xiàn)代藥理學研究顯示旋覆代赭湯具有抗炎、促進胃動力、改善食道黏膜功能、鎮(zhèn)吐等作用，臨床應用廣泛，多有醫(yī)家應用此方辨證治療GERD，并對其可能機制進行探討。何潤安和鈔丁祥[18]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯加減能夠改善GERD 患者的臨床癥狀，且安全性較好，不會引起其他不良反應。劉少康和林依娜[19]應用旋覆代赭湯合左金丸加減治療肝胃郁熱型反流性食管炎療效確切；耿高璞[20]發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯聯(lián)合小劑量雷貝拉唑可以有效改善痰濕內(nèi)阻型GERD 的癥狀及中醫(yī)證候積分，且不良反應輕微。宋慶增等[21]應用網(wǎng)狀Meta 分析中藥方劑旋覆代赭湯、半夏瀉心湯、四逆散、小柴胡湯治療反流性食管炎與PPI 治療反流性食管炎的臨床療效差異，研究顯示，4 種中藥方劑聯(lián)合PPI 治療反流性食管炎的效果均優(yōu)于單純應用PPI 治療的效果；劉亞婷等[22]通過應用旋覆代赭湯治療反流性食管炎模型大鼠的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯可能通過抑制Toll 樣受體4（TLR4）、核因子κB（NF-κB）的蛋白表達，而起到修復食管黏膜損傷的作用。柳媛等[23]發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯可能通過抑制NLRP3/Caspase-1 信號通路的激活，拮抗食管炎癥反應，減少食管炎癥損傷。黃棪等[24]通過觀察旋覆代赭湯含藥血清對食管平滑肌細胞（ESMC）增殖的影響，發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯治療反流性食管炎可能是通過增加5-羥色胺受體4（5-HT4R）的表達，繼而激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），促進環(huán)磷酸腺苷（cAMP）釋放，使細胞內(nèi)Ca2+水平升高，引起食管平滑肌收縮，從而減輕反流。

5 導師經(jīng)驗及驗案舉隅

結(jié)合上述中西醫(yī)研究及自身臨證經(jīng)驗，于睿教授認為，心房顫動和GERD 看似無直接聯(lián)系，實則關系緊密。自古即有“心胃同治”相關理論記載，故臨床中當合而治之。在古人對于現(xiàn)代解剖學認識不足的情況下，心與胃解剖位置迫近，古人及患者常?；煜磺?，醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中也有“病在心下”“心下痞”“瀉心湯”等記述，心為君火，君火失控，熱擾胸膈，則胃為之應，胃受熱于心，水谷之海受邪燔灼，導致胃失和降、胃氣上逆，上犯食管，形成GERD 的一系列臨床癥狀。同時肝膽相火被遏而發(fā)熱，功能失調(diào)，肝郁乘脾、脾失健運或郁而化火繼而上擾心神，也可導致心病心悸的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，且脾胃與心在經(jīng)脈上相互絡屬、在五行上母子相系，在功能上密切相關[25]，食管與心位置相近，又有相同的神經(jīng)支配，因而于睿教授在臨床治療心房顫動合并反酸、嘔吐、噯氣等GERD 癥狀的患者時，常應用旋覆代赭湯輔以疏肝健脾之品進行辨證治療，效果顯著。

病案舉隅：范某，男，64 歲，初診日期：2018年5月10日。主訴：心悸、氣短反復發(fā)作5年多，加重3 d?，F(xiàn)病史：心悸、氣短，時有夜間憋醒，心中煩熱，腹脹，反酸，時有惡心欲吐，納差，夜寐差，小便黃，大便溏。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦數(shù)。既往史：陣發(fā)性心房顫動病史5年，心功能不全病史1年，否認高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。輔助檢查：心電圖：房顫心律，心室率102 次/min；24 h 動態(tài)心電圖：房顫心律，平均心室率92 次/min，最長RR 間期2.89 s。中醫(yī)診斷：心悸。證型：氣逆痰阻證，心火熾盛證。治療原則：補氣健脾，清心降火，降逆化痰。處方：旋覆代赭湯合梔子豉湯加減。藥用：旋覆花15 g、代赭石30 g、黨參20 g、半夏10 g、生姜10 g、大棗20 g、白術10 g、黃芪15 g、茯神15 g、酸棗仁20 g、梔子6 g、淡豆豉15 g、分心木10 g、狗肝菜15 g、炙甘草10 g。上諸藥服7 劑，水煎，1 劑/d，2 次/d，口服。

二診：2018年5月17日。自述時有心悸發(fā)作，但較前減輕，反酸、飲食、睡眠較前有所改善，仍時有腹脹，惡心不適，小便微黃，大便溏。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦稍數(shù)。處方：原方代赭石減至10 g，生姜加至15 g，加夜交藤30 g，枳殼6 g。上諸藥服14 劑，水煎，1 劑/d，2 次/d，口服。

三診：2018年5月31日?；颊咦允鲂募?、心中煩熱、反酸惡心癥狀基本消失，時有乏力，腹脹，多夢，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。輔助檢查：復查心電圖：竇性心律，心率72 次/min?；颊咭蜃杂X癥狀緩解拒查24 h 動態(tài)心電圖。處方：歸脾湯加減。黨參20 g、半夏10 g、生姜10 g、大棗20 g、焦白術10 g、黃芪15 g、茯神15 g、遠志10 g、酸棗仁20 g、甘松10 g，續(xù)服7 劑?；颊咚幈M劑后，未再來診，電話回訪，患者自述諸癥盡消。

首診時于睿教授抓住其舌脈病機，辨為痰濁中阻，胃氣上逆伴有心火熾盛之證，故用旋覆代赭湯以補氣降逆，加梔子豉湯以除胸中煩熱。觀其舌脈可知，本病為本虛標實之證，故佐以益氣健脾的白術、黃芪，健脾安神的茯神、酸棗仁，狗肝菜性寒歸心經(jīng)，加之以清心瀉火解毒。二診時患者心悸反酸癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍有惡心、腹脹、寐差，考慮代赭石為重墜之品，恐量大而致直達下焦，故減量用之，使其在中焦病位之處取效，并增加生姜用量以減輕代赭石寒涼之性，同時增強開散止嘔之力，加夜交藤以養(yǎng)心安神，加枳殼以健脾行氣。三診患者心悸、心中煩熱、反酸惡心癥狀基本消失，中病即止，故采用歸脾湯加減以健脾養(yǎng)心安神，加甘松以理氣醒脾兼穩(wěn)定心律，諸癥得愈。

6 結(jié)語

于睿教授在治療疾病時善于審證求因，見心之病不獨治心，而是四診合參，辨證施治，活用古方，遣方用藥時抓住主要病機的同時顧及兼癥，并根據(jù)復診時癥狀及舌脈的變化適當增減藥物及劑量，盡量做到精準治療，恢復期以調(diào)理脾胃、顧護正氣為主。在治療心房顫動合并GERD 患者時，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及異病同治的思想，豐富了中醫(yī)藥治療心房顫動的內(nèi)涵。