基于《臨證指南醫(yī)案》探索葉天士辨治婦科腫瘤特色*

徐競一，， 頡龍飛，， 賈英杰，

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381）

葉天士為清代著名醫(yī)家，《清史稿》稱：“大江南北，言醫(yī)者，輒以桂為宗，百余年來，私淑者眾”。《臨證指南醫(yī)案》一書詳細(xì)反映了葉天士在溫?zé)釙r(shí)證、雜病各科的診療經(jīng)驗(yàn)，引證廣博，按語精當(dāng)，實(shí)用性強(qiáng)，充分體現(xiàn)了葉天士融匯古今、獨(dú)創(chuàng)新說的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)溫?zé)岵W(xué)、內(nèi)科病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響，是多數(shù)中醫(yī)工作者進(jìn)行教學(xué)、研究，特別是從事臨床診療必讀的中醫(yī)古籍之一。

癥瘕，指婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者。癥者有形可征，固定不移，痛有定處；瘕者假聚成形，聚散無常，推之可移，痛無定處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、婦科惡性腫瘤等均屬于癥瘕范疇[1]。葉氏對(duì)于癥瘕的理解與診治有其獨(dú)到見解[2]，本文通過對(duì)《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》中的25 個(gè)醫(yī)案以及龔商年按語的歸納總結(jié)[3]，探索葉天士對(duì)癥瘕的辨治特色，以便借鑒于臨床婦科腫瘤的辨治之中。

1 葉氏對(duì)癥瘕的認(rèn)識(shí)

1.1 女科腫瘤病位歸屬奇經(jīng) 婦女癥瘕，葉氏認(rèn)為病位多為沖脈奇經(jīng)，“凡下焦多屬血病，瘕屬氣聚，癥為血痹，病在沖脈”。經(jīng)言：“沖脈為病，男子內(nèi)疝，女子瘕聚”。葉氏認(rèn)為：“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義。醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”。

1.2 久病入絡(luò)思想為女科腫瘤診治核心思想 《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”。十五絡(luò)脈相當(dāng)于經(jīng)脈在體表的分支，溝通內(nèi)外，聯(lián)系臟腑。張仲景認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，并創(chuàng)立了眾多活血化瘀通絡(luò)方[4，5]。葉天士參考總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。他認(rèn)為，邪氣侵襲人體的傳變規(guī)律為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”。癥瘕之疾，初病脹痛無形，是氣結(jié)在經(jīng)，久則形堅(jiān)似梗，是傷血入絡(luò)。

2 葉氏對(duì)癥瘕的辨治經(jīng)驗(yàn)

《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》共載醫(yī)案25 例，根據(jù)病機(jī)可大致分為：氣滯血瘀、濕熱痰凝、寒凝奇經(jīng)、腎精虧虛4 類。其中氣滯血瘀者多因情志內(nèi)傷，致使肝氣郁結(jié)，阻滯沖任胞宮，氣滯則不能推動(dòng)血行，血液流動(dòng)受阻，氣血久聚胞宮發(fā)為腫塊?！端貑枴づe痛論》曰：“血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣”。濕熱痰凝者，此類患者素體濕盛，脾胃虛弱不能化氣行水，水液日久凝聚成痰，痰濕重濁凝滯，裹挾氣血，若瘀結(jié)于沖任胞宮，則日久生成腫塊，《丹溪心法》云：“凡人身上中下有塊者多是痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”。寒凝奇經(jīng)者，臟腑虛弱受寒，失于溫煦，阻滯沖脈奇經(jīng)，阻礙氣血，寒溫不調(diào)，氣血搏結(jié)，生腫塊；腎精虧虛者，腎藏精，主生殖，腎精不足，腎氣不攝，婦人氣血化生成不能，致氣血不足，邪毒乘虛而襲，流注胞宮，發(fā)為癥瘕。如龔商年注云：“總之治癥瘕之要，用攻法宜緩宜曲，用補(bǔ)法忌澀忌呆。上逆則想肝臟沖病之源頭，下垂則究中氣陰邪之衰旺”。

3 葉氏治療癥瘕用藥特點(diǎn)

腎精虧虛，氣血不足是癥瘕的內(nèi)因，毒邪乘虛而入，流注胞宮，阻礙氣血運(yùn)行，久而發(fā)為癥瘕。葉氏認(rèn)為“久病入絡(luò)”“絡(luò)虛則痛”，初病脹痛無形，久則形堅(jiān)似梗，是初為氣結(jié)在經(jīng)，久則傷血入絡(luò)[4]。龔商年注《癥瘕》篇云：“治之之法，即從諸經(jīng)，再究其氣血之偏勝。氣虛則補(bǔ)中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹?？偨Y(jié)葉氏治療25 例癥瘕的治療特點(diǎn)，大致可分為通補(bǔ)奇經(jīng)、氣血雙理、清利濕熱等。

3.1 虛在奇經(jīng) 法當(dāng)通補(bǔ)奇經(jīng) 葉氏奇經(jīng)之治有二：虛甚者，補(bǔ)大于通；實(shí)多虛少者，通大于補(bǔ)。在治療中善用辛香之味，載藥入絡(luò)，直達(dá)病所。具體如下。

3.1.1 補(bǔ)大于通 對(duì)于因虛致癥瘕者，藥用：鹿角霜、淡蓯蓉、炒當(dāng)歸、炒小茴香、生杜仲、茯苓、兼紫石英一兩煎湯煎藥。如醫(yī)案：“趙，脈小，身不發(fā)熱……醫(yī)藥消導(dǎo)寒涼，不能中病……其病顯然”。此病案前醫(yī)誤用寒涼消導(dǎo)，損傷脾胃，累及沖脈。寒涼更使氣機(jī)凝滯，運(yùn)行不暢，助癥瘕形成。方中多用溫味，當(dāng)歸、鹿角霜、人參、羊肉補(bǔ)益精血，淡蓯蓉、小茴香、杜仲溫通沖脈，茯苓補(bǔ)中健脾胃。奇經(jīng)宣通，癥瘕自除。此外，因沖任督脈起源于腎，腎氣不攝可致經(jīng)脈阻遏，聚于腹中，形成癥瘕，通過服用腎氣丸，補(bǔ)益腎氣。

3.1.2 通大于補(bǔ) 對(duì)于因?qū)嵥抡?，葉氏在補(bǔ)虛之中結(jié)合“久病入絡(luò)”的思想，多在補(bǔ)方中兼以散結(jié)通瘀。散結(jié)藥物有桃仁、蒺藜、香附等。葉氏認(rèn)為瘕的形成責(zé)之營氣不通，邪氣聚集。氣滯多由過度勞累、情志不暢等所致，邪氣乘虛盤踞又易傷正，用藥宜緩宜通，不可過于峻猛攻下，復(fù)傷其正，配合補(bǔ)虛之物祛瘀生新。如醫(yī)案：“朱，二六，辛潤通絡(luò)，成形瘀濁吐出，然瘀濁必下行為順，上涌雖安，恐其復(fù)聚。仍宜緩?fù)?，以祛瘀生新為治。無取沉降急攻，謂怒勞多令人傷陽耳”。方用：當(dāng)歸、桃仁、茺蔚子、制蒺藜、生鹿角、茯苓、香附汁丸法。方中當(dāng)歸補(bǔ)血，鹿角充精，婦人之病不離精血，桃仁、茺蔚子活血化瘀，香附、制蒺藜疏肝解郁，行氣寬中。方中未用破氣峻猛之物，以緩?fù)ㄖ钚吧⒔Y(jié)，配合生血填精之物，達(dá)到局部氣血祛瘀生新之功。

3.2 實(shí)在氣血痰濕 法當(dāng)通理之

3.2.1 氣血雙理 氣血凝滯，不通則痛，病例多以疼痛表現(xiàn)為主，葉氏在治療氣血凝絡(luò)所致癥瘕中，善用氣血雙理之法，理氣兼祛瘀，達(dá)到通則不痛之效。縱觀醫(yī)案，多用延胡索、郁金、莪術(shù)、山楂等活血化瘀，降香、川楝子、香附、茺蔚子行氣止痛。如醫(yī)案：“譚，瘕聚有形高突，痛在胃脘心下，或垂岕腰少腹，重按既久，痛勢(shì)稍定，經(jīng)水后期，色多黃白。此皆沖脈為病，絡(luò)虛則脹，氣阻則痛。非辛香何以入絡(luò)？苦溫可以通降”。方用：延胡索、川楝子、香附、郁金、茯苓、降香汁、茺蔚子、炒山楂、烏藥。方中延胡索行氣活血止痛；川楝子、香附、降香、茺蔚子、烏藥行氣寬中，葉氏認(rèn)為久病均易入絡(luò)，方中香附、降香、烏藥味辛，載藥入絡(luò)[6]，直達(dá)病所；氣滯無以推動(dòng)血行，久則生瘀，加郁金、炒山楂以活血化瘀。氣血雙理，共奏散結(jié)之功。

3.2.2 清利濕熱 葉氏認(rèn)為“腸胃濕熱，皆阻腑陽之流暢，水谷之氣，不主游溢。瘕屬氣聚，癥為血結(jié)，由無形釀為有形”。濕熱困于脾胃，導(dǎo)致不能化生水谷精微，三焦失于通調(diào)，濕熱阻滯氣機(jī)，氣聚成瘕，或夾痰停聚胞宮，日久致血結(jié)，發(fā)為癥。治療常用小溫中丸，方中桃仁、山楂活血化瘀消癥，香附理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，小茴香、老韭根辛散化濕，桂枝調(diào)和營衛(wèi)。

4 討論

葉氏治療癥瘕，結(jié)合傳變規(guī)律由經(jīng)到絡(luò)，治從“久病入絡(luò)”，多用辛散之品溫通絡(luò)脈，一則止痛散結(jié)，再則給邪以出路；結(jié)合臟腑辨治，病位考慮肝、脾胃、腎、奇經(jīng)，用藥多疏肝健脾，護(hù)胃滋陰，補(bǔ)腎固氣，祛邪同時(shí)扶助正氣，調(diào)動(dòng)周身氣血運(yùn)行，促進(jìn)局部代謝，祛瘀生新；結(jié)合寒、痰、瘀、虛不同病因，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，分證論治，攻補(bǔ)兼施。葉氏治療癥瘕獨(dú)具特色，經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥精良，為臨床治療婦科惡性腫瘤提供了思路。