許雪君自擬加味瀉心湯治療寒熱錯雜型胃痛的體會

王榮 曾利 許雪君

（1.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院消化內科，湖南 衡陽 421001;2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室，湖南 衡陽 421001）

胃脘痛是以上腹部胃脘近心窩處疼痛為主癥的病癥，其反復發(fā)作嚴重影響患者的生活質量。西醫(yī)一般采用抑酸護胃、促進胃動力、保護胃黏膜等方法治療，其短期療效可，但停藥后容易復發(fā)。許雪君主任，衡陽市名老中醫(yī)，致力于中醫(yī)臨床工作與研究40 余年，對肝病、胃病、腸道病、腎病及內科疑難雜癥有著豐富的治療經驗，余有幸跟師2年，受益匪淺。許老運用自擬加味瀉心湯治療寒熱錯雜型胃痛，療效顯著，門診隨訪復發(fā)率低，為造福廣大患者，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 胃痛

1.1 病因病機胃痛是以上腹胃脘部發(fā)生疼痛為主癥的一種病癥，又稱“胃脘痛”，病名首見于《黃帝內經》?，F(xiàn)代醫(yī)學中的慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等以上腹部疼痛為主癥的疾病均屬于中醫(yī)學“胃痛”范疇。其基本病機為胃氣阻滯，胃絡瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。常見病因為外邪犯胃，飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛。胃痛的辨證要點在于辨虛實寒熱，在氣在血，還應辨兼夾證。

1.2 治則治法治療以理氣和胃止痛為基本原則。通則不痛，從而達到止痛的目的。

胃痛屬實者，治以祛邪為主，根據寒凝、食停、氣滯、郁熱、血瘀、濕熱之不同，分別用溫胃散寒、消食導滯、疏肝理氣、泄熱和胃、活血化瘀、清熱化濕諸法；屬虛者，治以扶正為主，根據虛寒、陰虛之異，分別用溫中益氣、養(yǎng)陰益胃之法。虛實并見者，則扶正祛邪之法兼而用之。胃痛屬寒者，熱之；熱者，寒之。外寒或過食生冷，引起寒積胃脘，日久郁而發(fā)熱，導致的寒熱錯雜證，則寒熱平調。胃痛初病多在氣，氣滯者理氣，氣虛者補氣；久病多在血，以補血、活血為主。

2 加味瀉心湯

許老自擬加味瀉心湯是由半夏瀉心湯去人參，加黃芪、吳茱萸、木香、蒲公英、五靈脂而成。主治寒熱錯雜型胃痛。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜之痞證。《金匱要略》中論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，為“辛開苦降甘調之法”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，半夏瀉心湯可通過促進胃黏膜修復、促進潰瘍愈合期胃泌素分泌、抗幽門螺桿菌、調節(jié)胃腸動力、調節(jié)神經肽P 物質，被廣泛應用于胃腸系統(tǒng)疾病[1]。

人參、黃芪均為臨床常用的補益中藥。許老在原方基礎上去人參加黃芪原因如下：人參補益之長是大補元氣，所主之病常有危急或易傳變?yōu)槠渌匕Y的特點，非一般補氣之品能勝任；黃芪甘溫入脾，補益脾氣，升發(fā)脾胃清陽之氣，為治療中氣下陷、脾胃虛弱的常用補益藥[2]。其次人參價格昂貴，長期應用會增加患者的經濟負擔。黃芪有“補藥之長”之稱，主要包括黃芪多糖、黃芪皂苷、黃芪黃酮類化合物等68 種有效化學成分，具有增強人體免疫等方面的作用[3]。

吳茱萸與原方黃連配對常用于胃腸道疾病。吳茱萸性熱，味辛、苦，可散寒止痛，疏肝下氣，燥濕。黃連苦寒，可清熱燥濕，瀉火解毒。李曉紅等[4]研究其配對可升高胃泌素含量來保護胃黏膜。黃連與吳茱萸配伍以左金丸（出自元代醫(yī)家朱震亨《丹溪心法》）及反左金丸（出自現(xiàn)代醫(yī)家劉時覺）應用最廣。以黃連為主的左金丸（黃連∶吳茱萸=6∶1）偏于清肝火，用于肝火犯胃的肝胃不和證；以吳茱萸為主的反左金丸（吳茱萸∶黃連=1∶6）則藥性偏溫，主治嘔吐吞酸，可理氣降逆，化濕散寒[5]。陳艷芬等[6]研究左金丸與反左金丸對大鼠寒熱胃黏膜損傷模型的影響，結果發(fā)現(xiàn)左金丸能明顯減輕熱模型中大鼠的急性胃黏膜損傷，而反左金丸在寒模型中則體現(xiàn)出與左金丸相當的藥效。反左金丸能明顯改善胃腸疾病模型動物的狀態(tài)，降低直腸內壓力變化值，且能顯著降低胃寒證模型動物腦及胃腸組織中c-Fos 的表達。彭求賢等[7]研究結果發(fā)現(xiàn)左金丸和反左金丸對人胃癌細胞（SGC-7901）的生長都有明顯的抑制作用并可誘導SGC-7901 的凋亡，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

木香性溫，味辛、苦，善行氣止痛?，F(xiàn)代研究表明其有促進胃動力、抗胃潰瘍、解痙鎮(zhèn)痛及抗幽門螺桿菌等作用[8]。蒲公英性寒，味苦、甘?？汕鍩峤舛荆b散結，清利濕熱。王月嬌等[9]研究蒲公英水煎液對小鼠胃黏膜損傷的恢復作用，結果表明蒲公英可顯著降低無水乙醇所致小鼠胃黏膜損傷指數，提示蒲公英對實驗性胃黏膜損傷有恢復作用。葉天士治療胃痛，強調“久痛入絡”。許老加五靈脂，正是取其化瘀活血止痛之用，治療血瘀諸痛。

3 驗案舉隅

患者劉某，男，65 歲，2017年1月3 日初診，主訴為反復胃脘部疼痛半年余?；颊甙肽昵笆軟龊蟪霈F(xiàn)胃脘部疼痛，饑餓時明顯，伴腹脹，無反酸、噯氣，伴口干不欲飲，口中異味，無口苦，大便每日2～3 次，不成形，舌紅、苔黃膩，脈弦。半年前于外院查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球炎”，碳十四呼氣試驗示“幽門螺桿菌陰性”，腸鏡示“慢性結腸炎”。予以口服護胃藥物治療癥狀好轉，但仍經常反復。

辨證分析：患者以胃脘部疼痛為主癥，辨病屬“胃痛”范疇?；颊甙l(fā)病前感受寒邪，內客于胃，致胃脘氣機阻滯，不通則痛，未及時醫(yī)治，郁久化熱，致寒熱錯雜，引起中焦失和，升降失常，以生內濕，辨證為寒熱錯雜夾濕證。

治療：以辛開苦降，燥濕止痛為法，方用加味瀉心湯加減。處方：法半夏10 g，黃連3 g，黃芩12 g，香附10 g，高良姜10 g，炮姜6 g，木香10 g，馬齒莧20 g，山楂15 g，肉桂3 g，廣藿香15 g，砂仁6 g（后下），吳茱萸6 g，黃芪30 g，五靈脂12 g，甘草6 g。7 劑，日服1 劑，取汁400 mL，分早晚2 次溫服。二診：患者胃痛明顯好轉，大便漸成形，腹部稍脹，舌紅、苔黃、微膩，脈弦。治療在原方基礎上將香附、高良姜劑量減半，去肉桂，繼服14 劑，服法同上，患者胃痛、腹脹癥狀基本消失，大便正常。

4 結語

半夏瀉心湯在現(xiàn)代臨床中，廣泛應用于胃腸道疾病。童榮生等[10]對其拆方進行研究，按性味特點將其分為苦降藥組、辛開藥組、甘補藥組，半夏瀉心湯調節(jié)胃腸動力基礎主要在于苦降藥組，其有效部位為苦降藥的醇沉部位。另有研究指出，半夏瀉心湯及其苦降藥組促進胃腸動力的作用可能與其降低Cajal 間質細胞內鈣離子濃度、上調細胞ATP 酶水平、促進平滑肌細胞增殖有關。半夏瀉心湯在藥動學和藥效學方面均優(yōu)于苦降藥組，體現(xiàn)出全方的配伍優(yōu)勢[11,12]。

許老自擬加味瀉心湯，由半夏瀉心湯去人參，加黃芪、吳茱萸、木香、蒲公英、五靈脂而成，既保留原方辛開苦降、寒熱平調、攻補兼施的功用，又加強了化濕行氣、化瘀止痛之能。許老強調還應辨兼夾證，以寒痛為主，可加良附丸、烏藥；以大便干結為主，可加四磨湯；以肝氣郁結為主，可加柴胡疏肝散、香附、川楝子；以呃逆為主，可加旋覆花、赭石；以瘀血為主，可加丹參、三七粉。由于胃痛屬于慢性疾病，容易復發(fā)，許老特別強調其護理，即注意忌受涼，忌生冷、辛辣、硬物、含淀粉多的食物。如此，加味瀉心湯的臨床應用每收奇效，尤其對于胃痛長期遷延不愈者收效更佳。

許老認為，慢性病的根本多在于脾胃功能失調，治療目的就是恢復脾胃升降功能。中醫(yī)門派頗多，許老長于調和?！饵S帝內經》強調“陰平陽秘，精神乃治”，陰與陽相互對抗、相互制約、相互排斥以求其統(tǒng)一，達到陰陽平衡。清代醫(yī)家程鐘齡將治療疾病方法歸納為八法：汗、吐、下、和、溫、清、補、消。其實他的宗旨還是“調和”，即“寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之”，以達到陰陽調和的目的。