分期論治特應(yīng)性皮炎思路探討*

張冰，劉學(xué)偉，宋群先，李建偉，沈萃萃，王海燕

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，鄭州 450000）

特應(yīng)性皮炎（AD）是以皮膚干燥、皮損多形、部位對稱、劇烈瘙癢、病程遷延為主要特征的臨床常見疑難皮膚病，屬于中醫(yī)“浸淫瘡”“奶癬”“四彎風”的范疇。在世界范圍內(nèi)約有15%～30%的兒童和2%～10%的成人患病[1]。西醫(yī)認為本病多與遺傳、環(huán)境及免疫因素相關(guān)[2]。治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等，隨著靶向治療藥物的研究發(fā)展，以度普利尤單抗為代表的生物制劑日益受到關(guān)注，為臨床治療提供了一些新的方法和理念[3]。關(guān)于AD的中醫(yī)病因病機，《素問·病機十九條》中載：“諸痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝赋鲂?、脾等臟腑功能失調(diào)為主要病因病機。隋代巢元方在《諸病源候論》中提及“夫內(nèi)熱外虛，為風濕所乘，則生瘡……氣虛則膚腠開，為風濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡……”指出肺脾氣虛，濕熱相搏為主要發(fā)病因素。后世醫(yī)家在治療AD的過程中提出從三焦辨治[4]，從心脾論治[5]，從脾胃論治[6]等多種辨治方法。通過對后世醫(yī)家治療AD的經(jīng)驗進行研究，發(fā)現(xiàn)因?qū)W術(shù)流派不同而在治療方法上存在一定差異，均能達到異曲同工之妙，值得探索、借鑒和推廣[7]。

中醫(yī)理論認為AD的產(chǎn)生主要因五臟功能失調(diào)，外感風濕熱邪所致，現(xiàn)根據(jù)不同年齡特點將AD分為4個期：嬰兒期、兒童期、青年及成人期、老人期。臨床治療AD過程中緊抓病因病機，辨證施治，結(jié)合中醫(yī)外治特色，內(nèi)外合治，療效顯著。

1 清解胎毒治療嬰兒期AD

嬰兒期AD常在出生1～6個月內(nèi)發(fā)病，多在2歲內(nèi)治愈，部分會發(fā)展至兒童期，臨床多表現(xiàn)為頭面部的急性紅斑、丘疹、丘皰疹，嚴重者可出現(xiàn)糜爛、滲出及結(jié)痂，范圍可擴及軀干、四肢或全身。《外科正宗》中載：“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕?！敝赋鱿忍焯ザ拘盁釣橹饕∫?；萬全《幼科發(fā)揮》中記載“小兒諸瘡，皆胎毒也……父母命門之中，原有伏火，胚胎之始，兒則受之，既生之后，其火必發(fā)為癰疽丹疹癬，一切惡瘡，名曰胎毒者是也?！敝赋鲈摬∧艘蛐合忍旄惺芴ザ荆皟?nèi)留，外發(fā)肌膚所致。

嬰兒期AD多為先天胎毒遺熱，后天臟腑功能失調(diào)，尤以心火偏盛所致，治以清解胎毒為主，兼以瀉心火，選方用藥多以黃連、淡竹葉、夏枯草為基礎(chǔ)方進行加減，黃連清心除煩為君，淡竹葉養(yǎng)陰清心為臣，夏枯草清熱解毒為使，三藥共奏清解胎毒之力。在臨床應(yīng)用過程中結(jié)合患兒皮損、舌脈辨證加減，如皮損偏干燥者加防風、滲出明顯者加烏梅。嬰兒期AD患兒服中藥配合度不高，應(yīng)配合中藥藥浴治療以增強療效。中藥藥浴選方以苦參、黃柏、大黃為基礎(chǔ)方隨證加減，三藥均有清熱解毒，燥濕止癢之效，合用可達協(xié)同作用。建議藥浴后外用成分簡單的油劑或乳劑類護膚產(chǎn)品，之后再針對皮損明顯的部位外涂中藥膏，常用本院制劑黃連紫草膏。治療期間注重患兒母親哺乳期的飲食調(diào)護，應(yīng)避免食用辛辣油膩刺激性食物，盡量不吃海鮮、雞蛋、牛奶等易過敏食物。

2 健脾益肺治療兒童期AD

兒童期AD發(fā)病年齡主要在2歲到12歲之間，可由嬰兒期AD發(fā)展而來，也可由嬰兒期濕瘡痊愈后再次發(fā)生，或在2歲后直接發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為皮膚干燥，四肢屈側(cè)起紅斑、丘疹，嚴重時可出現(xiàn)浸潤肥厚、苔蘚樣變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)糜爛、滲出及結(jié)痂，患兒自覺瘙癢劇烈。吳鞠通《溫病條辨》中提到“小兒稚陽未充，稚陰未長”，指出小兒稚陰稚陽之體，脾胃虛弱，腎氣未充；兒科圣手錢乙指出小兒“肝常有余，脾常不足，腎常虛，心常有余，肺常不足”，強調(diào)在治療兒科疾病時應(yīng)注重固護脾胃，補益肺氣。

兒童期AD多因脾土不足，濕邪內(nèi)侵，泛溢肌膚致皮膚起紅斑、丘疹，甚則糜爛、滲出；肺氣虛弱，肺主皮毛功能失司致皮膚干燥、脫屑，久則粗糙增厚呈苔蘚樣變。治療上以健脾益肺為主，兼以疏風清熱，選方以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，主要方藥組成為太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥、桔梗、蓮子、地膚子、白鮮皮、甘草等，其中太子參、茯苓、白術(shù)益氣健脾滲濕為君，薏苡仁、山藥、蓮子助君藥健脾益氣為臣，桔梗宣肺氣，載藥上行為佐，地膚子、白鮮皮清熱利濕、祛風止癢為佐，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥為使。全方共奏健脾益肺，利濕止癢之效。皮損偏干燥者可加荊芥、防風等；糜爛、滲出明顯者可加烏梅、白芍等。在中藥內(nèi)服同時配合中藥熏蒸或藥浴，方同嬰兒期藥浴方，中藥熏蒸或藥浴后即刻外涂本院制劑黃連紫草膏，藥浴或熏蒸后即刻涂藥膏不但可以達到滋潤皮膚的作用，治療效果也能達到協(xié)同作用。飲食應(yīng)避免辛辣、油膩、刺激性食物及海鮮、蛋、奶等。

3 平補肝腎、除濕止癢治療青年及成人期AD

青年及成人期AD發(fā)病年齡主要在12歲到60歲之間，可由兒童期AD發(fā)展而來，也可由12歲后直接發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為皮膚粗糙肥厚，干燥、脫屑，甚至呈苔蘚樣變，皮損面積較為廣泛，可累及頭面、軀干、四肢（屈側(cè)為甚），急性發(fā)作期可出現(xiàn)皮膚潮紅，局部可見糜爛、滲出，瘙癢劇烈，患者多煩躁焦慮。古籍中對AD的青年及成人期沒有特別的描述和記載，現(xiàn)代醫(yī)家禤國維[8]認為：青年及成人期AD應(yīng)補腎疏肝理氣，兼清熱利濕止癢。徐宜厚[9]認為：青年及成人期AD主要表現(xiàn)為血燥證，治療重在柔肝息風，滋陰除濕，潤燥止癢。

青年及成人期AD多因肝腎不足，外感風濕熱邪所致，且該期患者多合并精神心理疾病。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在AD患者中，抑郁、焦慮、睡眠障礙和自殺意念的患病率較高[10]。現(xiàn)代生活壓力大，導(dǎo)致情志不暢，肝氣不舒，木氣過旺，久而化火，灼傷陰血，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血相互滋生轉(zhuǎn)化，肝藏血功能失調(diào)影響腎藏精功能而致肝腎不足；腎為真陽水火之宅，內(nèi)寄相火，木氣過旺，則相火隨之而炎上，久則耗傷人體真陽，治以平補肝腎，降郁火，補少陰，方選六味地黃丸合四妙丸加減。主要方藥組成為熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝等，其中熟地黃滋陰補腎為君，山藥、薏苡仁、山茱萸健脾益腎為臣，澤瀉、茯苓、牡丹皮健脾滲濕，黃柏、蒼術(shù)燥濕健脾，共為佐藥，牛膝引藥下行為使。全方共奏補益肝腎，健脾滲濕之效。該期患者皮損粗糙肥厚，偏干燥者可配合刮痧及火針治療；急性發(fā)作期糜爛、滲出較明顯者可配合中藥塌漬及中藥藥浴治療。治療期間注重觀察患者的精神心理情況，根據(jù)個體情況可配合疏肝理氣、調(diào)暢情志類中藥，另外，飲食宜清淡，盡量避免進食海鮮及辛辣刺激性食物。

4 滋補肝腎、養(yǎng)血潤膚治療老人期特應(yīng)性皮炎

老人期AD發(fā)病年齡主要在60歲以上，可由青年及成人期AD發(fā)展而來，可由兒童期痊愈后復(fù)發(fā)，也可60歲后直接發(fā)病。臨床多表現(xiàn)為皮膚干燥、粗糙，或呈苔蘚樣變，皮損多泛發(fā)，以軀干及四肢伸側(cè)為主，瘙癢癥狀較重?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)臨床上約有2%～3%的老年人可能患有AD[11]，因之前AD相關(guān)治療及護理指南及大多數(shù)調(diào)查研究并未將60歲以上的AD患者作為一個獨立于年輕人的群體，以致于在臨床上缺乏正確的診斷及治療信息。老年患者基礎(chǔ)疾病較多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……男子八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”指出人們到了50～60歲的年齡就開始出現(xiàn)五臟衰憊的情況，容易罹患各種疾病。在治療過程中需兼顧年齡、基礎(chǔ)病等因素。

老人期AD多因肝腎不足，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)所致，治以滋補肝腎、養(yǎng)血潤膚，方可選當歸飲子合玉屏風散加減。主要方藥組成為當歸、川芎、白芍、生地黃、何首烏、防風、荊芥、黃芪、蒺藜、白術(shù)、甘草等，其中當歸、川芎、白芍、生地黃、何首烏滋陰養(yǎng)血以達“治風先治血，血行風自滅”之效，防風、荊芥、白蒺藜祛風止癢，黃芪益氣固表，白術(shù)健脾，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰養(yǎng)血，祛風止癢之效。老年人本身體質(zhì)虛弱，衛(wèi)外不固，易感外邪致血虛風燥，因而在治療中還應(yīng)兼顧滋陰，臨證結(jié)合舌脈可加烏梅、玄參、麥冬等加強滋陰生津之力。老年人皮膚變薄干燥，皮膚的屏障功能退化，因此，在內(nèi)服中藥治療的同時還應(yīng)加強保濕潤膚，如凡士林、尿素維E乳以及中藥涼血潤膚類藥膏等。還可配合中醫(yī)特色治療如中藥熏洗、火針、刮痧等療法。臨床上老人期AD與老年瘙癢癥及老年慢性濕疹比較難以鑒別，需仔細問診，通過既往AD病史及臨床皮損情況進行鑒別。因老年期患者多伴發(fā)較多內(nèi)科基礎(chǔ)病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，病情多纏綿難愈，治療應(yīng)兼顧內(nèi)科疾病，避免與內(nèi)科疾病所用藥物產(chǎn)生沖突。另外，飲食方面，多吃營養(yǎng)豐富易消化食物，盡量避免辛辣、油膩及刺激性食物。

5 中醫(yī)藥外治

在臨床中應(yīng)注重中醫(yī)藥外治，中醫(yī)藥外治是AD治療過程中不可或缺的一部分?！独礤壩摹份d：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！睆娬{(diào)了中醫(yī)藥外治法的重要性?，F(xiàn)代研究表明，中藥外治作用在局部可調(diào)節(jié)機體微生態(tài)，并通過各種不同的途徑調(diào)節(jié)機體微環(huán)境達到“扶正祛邪”的目的[12]。不同時期的AD患者，根據(jù)其皮損情況選擇不同的外治方法，常用的中醫(yī)藥外治方法包括：刮痧、火針、中藥藥浴、中藥塌漬等。刮痧可活血行氣，疏經(jīng)通絡(luò)，達到通絡(luò)止癢的功效?；疳樋梢詿嵋裏?，軟堅散結(jié)，達到祛風止癢的功效。中藥藥浴及塌漬是通過中藥及熱的作用改善局部循環(huán)，發(fā)揮止癢、清潔和抑制滲出的作用。嬰兒期及兒童期AD因內(nèi)服中藥耐受性較差，可加強外治，以中藥藥浴及藥浴后外涂藥膏為主；青年及成人期AD以內(nèi)服中藥為主，根據(jù)皮損的情況選取不同的治療方案，皮損干燥肥厚，瘙癢較劇者可選火針、刮痧；皮損顏色偏紅或滲出明顯者可選中藥藥浴或中藥塌漬治療。在采取以上中醫(yī)治療后要及時外涂中藥藥膏，病情嚴重者可適當配合少量中強效激素藥膏。

6 典型病案

患者女性，51歲，初診：2016年8月30日。主訴：反復(fù)全身泛起多形性皮疹伴癢50余年，加重3月。現(xiàn)病史：50年前出生后不久即患嬰兒濕疹，全身起紅斑、丘疹、脫屑，以四肢屈側(cè)為甚，伴瘙癢不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“嬰兒濕疹”。曾服用潑尼松片、西替利嗪糖漿，外用糠酸莫米松乳膏、他克莫司軟膏后病情好轉(zhuǎn)，后每因季節(jié)變換復(fù)發(fā)，多次就診當?shù)蒯t(yī)院及省外多家醫(yī)院，診斷為“特應(yīng)性皮炎”，曾口服及外用激素類、免疫抑制藥物（具體不詳）及中醫(yī)中藥治療，病情控制尚可，3月前可疑因進食辛辣刺激性食物后病情再次復(fù)發(fā)，頭面、軀干、四肢泛起紅斑、丘疹，少許脫屑，局部可見抓痕及結(jié)痂，劇烈瘙癢，自行服用西替利嗪、氯雷他定，外用糠酸莫米松乳膏、他克莫司軟膏，療效欠佳，遂來本院就診?？滔拢侯^面、軀干、四肢泛起紅斑、丘疹，少許脫屑，以四肢屈側(cè)為甚，局部可見抓痕及結(jié)痂，劇烈瘙癢，口干口苦，精神焦慮，無發(fā)熱惡寒，無心慌胸悶，舌質(zhì)暗紅，苔膩微黃，脈細，納眠較差，二便調(diào)。既往有干燥綜合征病史4年；家族史無特殊。中醫(yī)診斷：血風瘡（濕熱困脾，肝腎不足）；西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎。治則：平補肝腎，清熱利濕。方選六味地黃丸合四妙丸加減。具體方藥：生地黃、熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮各15 g，山茱萸、黃柏、炒蒼術(shù)各10 g，郁金、合歡皮、柴胡各10 g，薏苡仁、地膚子、白鮮皮各20 g，甘草6 g。上方共14劑，水煎服，每日1劑，飯后0.5 h溫服。配合中藥藥浴，藥浴方：苦參、黃柏、馬齒莧、白及各50 g，地膚子、白鮮皮、蛇床子各20 g，4劑，水煎外洗，每周2次。藥浴后外涂河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑黃連紫草膏（主要成分為黃連、紫草、黃柏、生地、當歸、麻油等）。并囑飲食清淡，忌食辛辣、油膩、刺激性食物及海鮮、蛋、奶等食物。2診：2周后復(fù)診，頭面、軀干、四肢散在紅斑、暗紅斑，無明顯抓痕及結(jié)痂，輕度瘙癢，偶有口干口苦，精神焦慮較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咳痰，無心慌胸悶，舌質(zhì)淡紅，苔微膩，脈浮滑，納眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。內(nèi)服中藥于上方減茯苓、澤瀉，加防風10 g，北沙參15 g，續(xù)服14劑，余治療同前。3診：2周后復(fù)診，全身散在暗紅斑、色素沉著斑，散在脫屑，輕度瘙癢，偶有口干無口苦，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咳痰，無心慌胸悶，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈滑，納眠可，二便調(diào)。患者病情好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)服上方14劑，停藥浴改刮痧，刮痧后外涂黃連紫草膏。2周后隨訪病情基本痊愈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按語：本案為從嬰兒期、兒童期發(fā)展至青年及成年期的AD病例，該患者從出生不久即患嬰兒濕疹，后被診斷為AD，患者在嬰兒及兒童期曾至多家醫(yī)院就診，采用中醫(yī)或西醫(yī)治療，并未治愈，后逐漸發(fā)展至成人期，本人無過敏性鼻炎及哮喘病史，考慮可能與遺傳、環(huán)境、感染、精神等因素有關(guān)。該AD患者經(jīng)歷了從嬰兒期向成人期的發(fā)展過程。根據(jù)患者目前的情況，如果得不到規(guī)范有效的治療有可能會持續(xù)發(fā)展至老人期。患者常年經(jīng)受疾病折磨，病久及腎，致肝腎不足，兼外感風濕熱邪，未規(guī)律診治，平素飲食習(xí)慣欠佳，進食辛辣致病情反復(fù)，病程纏綿難愈，致精神焦慮，嚴重影響生活質(zhì)量。治療上應(yīng)標本兼顧，清熱利濕治其標，平補肝腎治其本。選用六味地黃丸合四妙丸為基礎(chǔ)方，方中生地黃、熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、山茱萸起到滋補肝腎之陰的作用，郁金、合歡皮、柴胡起到疏肝理氣解郁的作用，黃柏、炒蒼術(shù)、薏苡仁、地膚子、白鮮皮起到清熱利濕的作用，甘草調(diào)和諸藥。配合藥浴及外用黃連紫草膏清熱利濕止癢。2診，病情好轉(zhuǎn)，去茯苓、澤瀉，加防風、北沙參增強滋陰祛風的功效。在中醫(yī)外治方面，前期選用藥浴，后期選用刮痧，因前期皮損面積較大、顏色偏紅，選用藥浴可使病變皮損與藥物充分接觸，起到較好的治療效果，后期皮損減輕，選用刮痧，可加強皮損局部微循環(huán)以達通絡(luò)止癢之效。

7 小結(jié)

治療AD采用分期論治，在治療的過程中根據(jù)不同的年齡段辨證用藥，采用內(nèi)服中藥配合中醫(yī)特色療法為主，飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)為輔的方法，具有較好的療效。針對嬰兒期AD以清解胎毒為主，配合中藥藥浴，注重哺乳母親的飲食指導(dǎo)；兒童期AD以健脾益肺為主，配合中藥熏蒸或藥浴，提倡藥浴或熏蒸后即刻外涂藥膏，注重兒童的飲食習(xí)慣指導(dǎo)；青年及成人期AD以平補肝腎、除濕止癢為主，急性期配合中藥塌漬及藥浴，亞急性及慢性期配合刮痧及火針治療，該期患者不但要進行飲食指導(dǎo)，更應(yīng)注重心理疏導(dǎo)；老人期AD以滋補肝腎、養(yǎng)血潤膚為主，該期患者皮損多偏干燥，多配合火針、刮痧治療，飲食注意富含營養(yǎng)易消化，另外，該期患者與老年瘙癢癥及老年慢性濕疹較難鑒別，應(yīng)注重病史的詢問。