顯微外路手術和傳統(tǒng)外路手術在年齡＜18歲原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離治療中的應用對比觀察

陳秋丹，楊安懷

武漢大學人民醫(yī)院眼科中心，武漢 430060

兒童及青少年孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）是一種少見且具有挑戰(zhàn)性的疾病，在病因、解剖學特征、治療和預后等方面與成人視網(wǎng)膜脫離不同［1］。與成人視網(wǎng)膜脫離相比，其發(fā)現(xiàn)晚、術前檢查困難、常雙眼受累、黃斑累及率高，給手術帶來了不小的挑戰(zhàn)［2］。傳統(tǒng)外路手術大多利用雙目間接眼底鏡對術中情況進行觀察及操作，雖具有成像清晰、觀察范圍大等優(yōu)點，但放大倍數(shù)較小，無法對細微病變進行觀察，且術中需反復取戴［3］。隨著眼底觀察儀器和設備的進步，越來越多的改良術式在臨床展開［4］。相較于傳統(tǒng)術式而言，顯微外路手術對眼內(nèi)環(huán)境干擾小，并可在顯微鏡輔助下觀察到直立、清晰、高放大倍數(shù)的眼底圖像。眾多研究［5-6］表明，顯微外路手術治療成人RRD 手術療效不亞于傳統(tǒng)外路手術，但其在兒童及青少年RRD 中的臨床療效比較暫未見報道。2019 年 1 月—2021 年 10 月，我們分別采用顯微外路手術、傳統(tǒng)外路手術治療年齡＜18 歲原發(fā)性RRD，比較兩種手術方式的治療效果，旨在為臨床醫(yī)師選擇合理術式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢大學人民醫(yī)院收治的行鞏膜扣帶術治療的原發(fā)性RRD 患者29 例（31 只眼），男25 例（27 只眼），女4 例（4 只眼）；初診年齡9～18（15.24 ± 2.03）歲；病程2 d～6 a；單眼視網(wǎng)膜脫離27 例，雙眼視網(wǎng)膜脫離2 例；馬蹄形裂孔4 只眼，圓形或橢圓形裂孔12只眼，不規(guī)則裂孔12只眼，合并多種類型裂孔3 只眼；術前檢查發(fā)現(xiàn)1 個裂孔18 只眼，2 個及以上裂孔13 只眼；視網(wǎng)膜脫離范圍≤2 個象限 18 只眼，＞2 個象限 13 只眼；視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)14 只眼，未累及17 只眼；合并有屈光不正26 只眼（低中度近視8 只眼，高度近視16 只眼），多因素者3 只眼（高度近視合并家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變2 只眼，外傷合并高度近視1 只眼），原因不明者2 只眼；根據(jù)1991 年國際增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）更新分級標準［7］，PVR A 級13 只眼，B 級 11 只眼，C1 級 4 只眼，C2 級 3 只眼；陳舊性視網(wǎng)膜脫離9只眼；術前視力：手動1只眼，指數(shù)4 只眼，最佳矯正視力（BCVA）在 0.02～0.1 者 8 只眼，BCVA 在 0.12～0.3 者 8 只眼，BCVA＞0.3 者 10只眼。納入標準：①經(jīng)眼科檢查明確診斷為RRD；②年齡≤18 歲；③于我院首次接受鞏膜扣帶術治療。排除標準：①既往患眼行內(nèi)眼手術治療；②嚴重眼外傷、屈光間質(zhì)混濁、脈絡膜脫離、巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離和先天性/遺傳性疾病史等無法行鞏膜扣帶術者；③PVR 分級≥C3 級。所有患者按照治療方法不同分為顯微外路組（9 只眼）和傳統(tǒng)外路組（22 只眼），兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 顯微外路手術、傳統(tǒng)外路手術手術過程 所有患者術前均簽署手術知情同意書，于球后麻醉或全身麻醉下進行手術。顯微外路組：沿角膜緣剪開相應部位球結膜，牽引眼外肌，在顳下方或鼻上方距角膜緣3.5 mm 處做睫狀體平坦部切口，插入23G 光纖。手術顯微鏡下做鞏膜切口放液，在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下進行裂孔定位和冷凍。冷凍后拔出光纖，放入套管塞，縫合加壓條后光纖下檢查加壓嵴位置，確定裂孔位于嵴上，眼壓偏低者向玻璃體腔注射少量消毒空氣。拔出23 G套管，拆除眼外肌牽引線，縫合球結膜切口。傳統(tǒng)外路組：在傳統(tǒng)照明下于角膜緣剪開相應部位球結膜，牽引眼外肌，視網(wǎng)膜下積液較多者于視網(wǎng)膜脫離隆起最高點處行鞏膜穿刺放液。后于雙目間接眼底鏡下進行裂孔定位和冷凍，直肌下穿過加壓條使裂孔頂壓于嵴上，縫合加壓條，最后檢查裂孔封閉情況。手術結束時指測眼壓偏高者前房穿刺放出少量房水，指測眼壓偏低者玻璃體腔注射少量消毒空氣，拆除眼外肌牽引線，縫合球結膜切口。

1.3 觀察指標及觀察方法 所有患者隨訪6～36個月，記錄術后視網(wǎng)膜解剖復位、視力（1周、1個月、3個月、6個月）、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術時間。視網(wǎng)膜解剖學復位成功標準：術后6 個月隨訪期內(nèi)所有裂孔完全封閉，視網(wǎng)膜平伏；視網(wǎng)膜解剖學復位失敗：裂孔未封閉或出現(xiàn)新發(fā)裂孔，視網(wǎng)膜未復位需再次手術者。視力判斷標準（Snellen 視力表）：隨訪6個月時，BCVA 較術前提升≥2 行為視力提高，BCVA維持原水平或上下波動1行為視力不變，BCVA下降≥2 行為視力減退，術前BCVA＜0.1 只者，以視力 ±0.02 為判斷標準。并發(fā)癥：短暫性眼壓升高、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜積液等。手術時間：進手術室至出手術室所用的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后視網(wǎng)膜解剖復位情況比較 顯微外路組一次手術復位8 只眼，視網(wǎng)膜復位成功率為88.89%，未復位1 只眼術后3 個月因出現(xiàn)多發(fā)裂孔改行玻璃體切除術；傳統(tǒng)外路組一次手術復位20只眼，視網(wǎng)膜復位率為90.91%，未復位患眼中1 只眼術后2 個月出現(xiàn)新發(fā)裂孔、視網(wǎng)膜下積液行玻璃體切除術，1只眼術后1個月出現(xiàn)新發(fā)裂孔行二次鞏膜外加壓術；兩組視網(wǎng)膜復位率比較，P＞0.05。

2.2 兩組術后視力情況比較 顯微外路組視力提高8 只眼，視力維持穩(wěn)定或下降1 只眼；傳統(tǒng)外路組視力提高16只眼，視力維持穩(wěn)定或下降6只眼；兩組比較，P均＞0.05。

2.3 兩組手術時間比較 顯微外路組及傳統(tǒng)外路組 手 術 時 間 分 別 為（50.22 ± 3.80）、（68.74 ±8.87）min，兩組比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 顯微外路手術組術后出現(xiàn)短暫性眼壓升高1 只眼，鞏膜外放液時出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血1 只眼，末次隨訪時出血吸收；傳統(tǒng)外路組術后發(fā)生短暫性眼壓升高2 只眼、術后1 周復查黃斑光學相干斷層成像仍見少量視網(wǎng)膜積液者5只眼，末次隨訪時積液基本吸收；兩組并發(fā)癥比較，P均＞0.05。

3 討論

兒童及青少年RRD 是一種獨特且具有挑戰(zhàn)性眼病，因其存在脫離時間長、脫離范圍廣、術前檢查困難和術后并發(fā)癥多等問題，因此治療及預后常不同于成人RRD［8］。導致兒童及青少年RRD 發(fā)生的常見危險因素有近視、先天性眼發(fā)育不良和既往眼內(nèi)手術史［9］，其中近視尤其是高度近視為最常見的危險因素［10］。本研究納入的31 只眼中，高度近視占16只眼。目前，針對兒童及青少年RRD 的手術方式有三種，即鞏膜扣帶術、玻璃體切除術和鞏膜扣帶聯(lián)合玻璃體切除術［11］。盡管玻璃體切除術已是眼底病治療的主要術式，但由于兒童及青少年視網(wǎng)膜與玻璃體連接緊密、玻璃體粘稠，故在術中難以形成玻璃體后脫離；手術后因玻璃體殘留，PVR 發(fā)生率較高，且難以保持良好的術后體位，容易出現(xiàn)并發(fā)癥影響術后［12］。而鞏膜扣帶術可減少玻璃體腔操作，避免硅油填充所帶來的再次手術干預問題。因此，對于屈光間質(zhì)清晰、周邊部視網(wǎng)膜裂孔、PVR 程度較輕的患者，可首選鞏膜扣帶術作為初始手術方式［13-14］。SMITH 等［15］發(fā)現(xiàn)，鞏膜扣帶術相較于玻璃體切除術或鞏膜扣帶聯(lián)合玻璃體切除術，患者視網(wǎng)膜成功復位率更高。

傳統(tǒng)外路手術是借助雙目間接檢眼鏡進行，具有成像清晰、觀察范圍大等優(yōu)點，但其眼底成像為倒像，放大倍數(shù)小不能對細微病變進行觀察，且術中需反復取戴，易對手術區(qū)域造成污染［16］。近年來許多臨床研究表明，顯微外路手術同樣具有較好的有效性和安全性，其中光纖內(nèi)照明聯(lián)合非接觸廣角觀察系統(tǒng)下輔助鞏膜扣帶術的開展可更加直觀的定位裂孔，通過調(diào)節(jié)放大倍數(shù)為術者和助手提供清晰的全視網(wǎng)膜手術視野，定位更準確，冷凝反應控制更加精準，還可縮短手術時間［6，17-18］；據(jù)文獻［5］報道，此種手術方式可能存在光毒性、晶狀體損傷、玻璃體脫出和感染性眼內(nèi)炎等風險，但在我們研究中均未觀察到這些不良事件的發(fā)生。本研究在傳統(tǒng)雙目間接檢眼鏡和23G 光纖內(nèi)照明輔助下分別進行手術22 只眼和9 只眼，兩組均獲得明顯的視力改善（傳統(tǒng)外路組：72.7%；顯微外路組：66.7%）和視網(wǎng)膜解剖學復位（傳統(tǒng)外路組：90.9%；顯微外路組：88.9%），組間視力和視網(wǎng)膜解剖復位率無明顯差異。但顯微外路組手術用時明顯短于傳統(tǒng)外路組，這與國外研究報道相一致［17］。術后傳統(tǒng)手術組中5 只眼觀察到視網(wǎng)膜下積液的發(fā)生，與術中未進行鞏膜外放液相關，與手術方式的選擇無關，末次隨訪時，所有患者視網(wǎng)膜下積液均吸收。

總之，顯微外路手術和傳統(tǒng)外路治療年齡＜18歲的RRD 療效相當，均可顯著提高視網(wǎng)膜復位率及視力，術后并發(fā)癥少，但顯微外路手術手術時間短于傳統(tǒng)外路手術。