醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的n影響機制與回應(yīng)策略*

趙 云，楊道田 ， 王政乂

(1.右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，廣西 百色，533000；n2.江西財經(jīng)大學財稅與公共管理學院；3.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院出臺的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》在“指導(dǎo)思想”中提出“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”，這對醫(yī)療服務(wù)體制機制與醫(yī)療保險付費方式的協(xié)同改革具有重要指導(dǎo)意義。醫(yī)療保險付費方式改革是醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)改革的重要內(nèi)容，醫(yī)療服務(wù)體制機制是醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)改革的重要內(nèi)容。兩者作為醫(yī)療服務(wù)的供求雙方和醫(yī)療交易的買賣雙方，其關(guān)系是交互的，呈現(xiàn)“影響—回應(yīng)”模式：一方面，醫(yī)療保險以付費方式改革對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生重要影響；另一方面，醫(yī)療服務(wù)供方以體制機制改革對醫(yī)療保險付費方式進行積極回應(yīng)。當然，醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響未必是到位的，未必是直接的，也未必是正向的；醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療保險付費方式的回應(yīng)未必是積極的，未必是協(xié)同的，也未必是互補的。這就需要醫(yī)改主政者頂層設(shè)計的智慧、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力和協(xié)同治理的策略。那么，醫(yī)療保險付費方式是如何影響醫(yī)療服務(wù)供方呢？醫(yī)療服務(wù)供方又該如何回應(yīng)醫(yī)療服務(wù)體制機制呢？本文從理論和實踐兩個角度分析醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響機制，并探討醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療保險付費方式的回應(yīng)策略，進而提出了醫(yī)療服務(wù)體制機制與醫(yī)療保險付費方式的協(xié)同治理，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的全面深化改革提供參考。

1 影響機制與改革回應(yīng)

醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，是將醫(yī)療需求轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)的最重要表達機制，它通過醫(yī)療費用支付方式將需求信息傳遞給醫(yī)療服務(wù)供給方，告訴醫(yī)療服務(wù)供方誰需要醫(yī)療服務(wù)、需要什么醫(yī)療服務(wù)、需要多少醫(yī)療服務(wù)，以及什么時間需要醫(yī)療服務(wù)、什么地點需要醫(yī)療服務(wù)。作為回應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)供方會按照醫(yī)保機構(gòu)的要求和付費方式的“指揮棒”決定醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量，以及醫(yī)療服務(wù)的對象、時間和空間。醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，是將醫(yī)療服務(wù)的使用價值(use value)轉(zhuǎn)換為交換價值(exchange value)的最重要主體，它通過醫(yī)療費用支付方式對醫(yī)療服務(wù)供給方產(chǎn)生影響。從微觀角度看，醫(yī)療保險付費方式主要通過“看得見的手”引導(dǎo)和約束醫(yī)療服務(wù)行為，影響診療服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量，以及成本、效益和效用；從中觀層面看，醫(yī)療保險付費方式主要通過“看不見的手”轉(zhuǎn)化醫(yī)療機構(gòu)趨利動機和控制醫(yī)療費用過度上漲；從宏觀角度看，醫(yī)療保險付費方式主要通過“第三只手”優(yōu)化醫(yī)療資源配置、轉(zhuǎn)型醫(yī)療衛(wèi)生職能和推動醫(yī)療制度改革，進而影響整個衛(wèi)生服務(wù)體系的運行。作為回應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)供方會按照醫(yī)保機構(gòu)的要求和付費方式的“調(diào)節(jié)器”從微觀上優(yōu)化醫(yī)療行為，最大程度提升醫(yī)療服務(wù)效率，解決百姓“看病難”的問題；從中觀上控制醫(yī)療費用，最大程度促進醫(yī)療服務(wù)公平，解決百姓“看病貴”的問題；從宏觀上優(yōu)化醫(yī)療資源配置—將“倒三角”的醫(yī)療資源格局轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢恰钡尼t(yī)療資源格局，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)職能—將以治病為中心的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡尼t(yī)療服務(wù)模式，實施醫(yī)療制度改革—將行政化和壟斷型的醫(yī)療服務(wù)體制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶透偁幮缘尼t(yī)療服務(wù)體制。當然，醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響不完全是積極性的，有正面的影響，也有負面的影響。對于醫(yī)療保險付費方式的正面影響，醫(yī)療服務(wù)供方應(yīng)予以協(xié)同性回應(yīng)，采取技術(shù)性或制度性辦法發(fā)揮醫(yī)療保險付費方式的正面影響；對于醫(yī)療保險付費方式的負面影響，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方予以互補性的回應(yīng)，采取技術(shù)性或制度性辦法辟負醫(yī)療保險付費方式的負面影響。

1.1 醫(yī)保按項目付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

醫(yī)療保險按項目付費方式(fee-for-service，F(xiàn)FS)的全稱是按醫(yī)療服務(wù)項目支付費用[1]，是指：物價部門先對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目定價，參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費或計費，然后醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人或者定點醫(yī)療機構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險按項目付費方式有兩種具體操作形式，一是參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時“計費”(記賬)，然后由醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)付費；二是參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時“付費”(付賬)，然后由參保人向醫(yī)保機構(gòu)報銷。其中，第一種形式比較先進，因為它將醫(yī)和患的博弈關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)和保的博弈關(guān)系，從而增加了醫(yī)療服務(wù)供求雙方博弈力量的平衡性。

醫(yī)療保險按項目付費對醫(yī)療機構(gòu)形成的激勵機制是按量付費[2]，所以對醫(yī)療機構(gòu)來說：患病的人越多越好、看病的人越多越好、診病的項目越多越好、治病的項目越貴越好。這種付費方式讓醫(yī)院的收入與群眾的疾病掛鉤，所以極易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)扭曲，即將醫(yī)療機構(gòu)“治病救人”的性質(zhì)扭曲為“治病掙錢”的性質(zhì)。這種付費方式讓醫(yī)院的收入與服務(wù)的數(shù)量掛鉤，同時讓醫(yī)院的收入與服務(wù)的價格掛鉤，所以極易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的行為扭曲，即醫(yī)院為了擴大醫(yī)療收入向患者提供非疾病所需且價格虛高的醫(yī)療服務(wù)。

當然，這種醫(yī)保付費方式也有優(yōu)點：理順了醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療收費的關(guān)系，讓醫(yī)療收費反映醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。這種醫(yī)保付費方式本質(zhì)上是對醫(yī)院收支兩條線和大鍋飯分配制度的突破，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“主觀為自己”的動機轉(zhuǎn)化為“客觀為患者”的服務(wù)，有利于激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了自身利益而提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)?？梢?，醫(yī)療保險按項目付費方式的功能優(yōu)勢是有利于改善“看病難”的問題，功能劣勢是容易引發(fā)“看病貴”的問題。

因此，不能對醫(yī)保按項目付費方式“一棒子打死”。實際上，在醫(yī)療服務(wù)供給不足以及群眾缺醫(yī)少藥的年代，醫(yī)療保險按項目付費方式在提高醫(yī)療效率和解決百姓“看病難”問題上發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。只是隨著百姓“看病難”問題的緩解，百姓“看病貴”問題逐漸發(fā)展成醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要矛盾，人們開始發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險按項目付費方式的弊病，并努力將其轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬聘顿M方式。

1.2 醫(yī)保按單元付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

所謂醫(yī)療保險按單元付費方式，是指按照醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先協(xié)定的日均住院費用標準或次均門診費用標準支付醫(yī)療費用的結(jié)算制度，例如按住院床日付費方式和按門診人次付費方式。如果說醫(yī)療保險按項目付費方式是一種按項目后付費方式(項目制+后付費)，而醫(yī)療保險按人頭、病種、總額付費方式是一種打包制預(yù)付費方式(打包制+預(yù)付費)，那么醫(yī)保按單元預(yù)付費方式是一種打包制后付費方式(打包制+后付費)。因此，醫(yī)療保險按單元付費方式兼?zhèn)浜蟾顿M方式和預(yù)付費方式的特點，兼具按項目付費方式和打包制付費方式的特征，可以認為是一種按項目后付費方式向打包制預(yù)付費方式的過渡型支付方式。

醫(yī)療保險按單元付費方式給醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制也是“超支自負和結(jié)余留用”。所謂超支自負和結(jié)余留用，指如果日均實際住院費用高于日均住院費用標準，次均實際門診費用高于次均門診費用標準，那么醫(yī)療機構(gòu)將承擔“超支部分”；但如果日均實際住院費用低于日均住院費用標準，次均實際門診費用低于次均門診費用標準，那么醫(yī)療機構(gòu)將留用“結(jié)余部分”。因此，在這種激勵機制下，醫(yī)療機構(gòu)會盡量降低醫(yī)療成本，以求實現(xiàn)超支最小化或結(jié)余最大化的目標。醫(yī)療保險按床日付費方式適合失能老人的醫(yī)療服務(wù)[3]，也適合中性精神病患者的醫(yī)療服務(wù)[4]，因為失能老人和精神病患者的住院時間長，如果不對其醫(yī)療費用采取按住院床日付費方式，那么醫(yī)療費用將成為患者及其家屬的災(zāi)難支出。醫(yī)療保險按門診人次付費方式適合慢性病患者的門診服務(wù)，因為慢性病患者的就診次數(shù)多，如果不對其醫(yī)療費用采取按門診人次付費方式，那么醫(yī)療費用將成為患者及其家屬難以承受之重。

然而，這種醫(yī)保付費方式如果針對的是普通患者的住院服務(wù)或門診服務(wù)，那么必然演變?yōu)閲乐氐呐で募顧C制：醫(yī)療服務(wù)收入隨醫(yī)療服務(wù)時間和次數(shù)的增加而增加，這極易迫使醫(yī)療機構(gòu)采取增加住院日數(shù)和門診次數(shù)來擴大醫(yī)療收入。在醫(yī)保按住院床日付費方式下，為了增加住院日數(shù)，醫(yī)療機構(gòu)往往采取虛報病情的策略，以應(yīng)對衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和醫(yī)療保障部門的醫(yī)療費用監(jiān)督。還有的醫(yī)療機構(gòu)采取虛掛病床的策略，患者病愈后建議患者回家休養(yǎng)數(shù)日后再回醫(yī)院辦理出院手續(xù)。在醫(yī)保按門診人次付費方式下，為了增加門診人次，醫(yī)療機構(gòu)往往采取分解治療的策略，以用藥效果觀察和回院復(fù)查等理由鼓勵患者增加門診次數(shù)?？梢姡t(yī)保按單元付費下的醫(yī)療機構(gòu)是“魔高一尺，道高一丈”，控制醫(yī)療費用的初衷演變?yōu)橥聘吡酸t(yī)療費用的結(jié)果。因此，除了失能老人、精神病患者和慢性病患者這類特殊患者外，對大部分的普通患者來說，醫(yī)療保險按單元付費方式不是最優(yōu)選擇，醫(yī)保機構(gòu)執(zhí)意采用按單元付費方式只會讓醫(yī)療機構(gòu)以打包付費之名謀求按項目付費之實，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險付費方式改革陷入管制俘獲(regulatory capture)的困境。

1.3 醫(yī)保按人頭預(yù)付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

所謂按人頭預(yù)付費方式(capitation versus fee-for-service payment systems)，是指“醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定人均付費標準，并依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)簽約注冊人數(shù)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用[5]”。具體公式：醫(yī)保機構(gòu)的按人頭付費額=醫(yī)療機構(gòu)注冊人數(shù)×人均付費標準。按人頭付費方式通常適配以提供門診醫(yī)療服務(wù)為主要功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。按人頭付費的主要特點是醫(yī)保機構(gòu)按醫(yī)療機構(gòu)的“注冊人頭數(shù)”付費，而不是按醫(yī)療機構(gòu)的“看病人頭數(shù)”付費。換言之，醫(yī)保機構(gòu)是按預(yù)先簽約的人頭數(shù)付費，而不是按實際看病的人頭數(shù)付費。

這是因為，如果醫(yī)保機構(gòu)按“看病人頭數(shù)”付費，那么醫(yī)療機構(gòu)就會希望“患病的人越多越好”，從而抑制其積極預(yù)防的動機和行為，這不符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以預(yù)防為主”的功能定位。另外，如果醫(yī)保機構(gòu)按“看病人頭數(shù)”付費，那么醫(yī)療機構(gòu)就會希望“所患的病越重越好”，從而激勵其放任疾病醫(yī)療的動機和行為，這不符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“診治小病”和“轉(zhuǎn)診大病”的功能定位。相反，如果醫(yī)保機構(gòu)按“注冊人頭數(shù)”付費，那么激勵功能和效果會完全不同。

首先，由于醫(yī)療機構(gòu)的收入已經(jīng)在簽約注冊階段限定，在這種情況下看病的人數(shù)越多則醫(yī)療機構(gòu)的虧損越重，所以醫(yī)療機構(gòu)希望看病的人越少越好。但是，醫(yī)療機構(gòu)不敢通過推諉病人的方式減少看病人頭數(shù)，因為這會導(dǎo)致下年度的注冊人頭數(shù)減少，而且可能導(dǎo)致醫(yī)保定點資格的取消。那么，醫(yī)療機構(gòu)如何減少看病人頭數(shù)呢？有效的辦法是防范“無病變有病”，因為患病的人少了，看病的人也就少了。因此，醫(yī)療機構(gòu)就會采取“主動預(yù)防”的措施。

其次，由于醫(yī)療機構(gòu)的收入已經(jīng)在簽約注冊階段限定，在這種情況下就診群眾患病的程度越高則醫(yī)療機構(gòu)的虧損越重，所以醫(yī)療機構(gòu)希望就診群眾患病的程度越輕越好。那么，醫(yī)療機構(gòu)如何減輕患病程度呢？可行的辦法是防范“小病變大病”，因為患病的程度輕了，治病的費用也就少了。因此，醫(yī)療機構(gòu)就會采取“積極診治”的措施。

最后，醫(yī)療機構(gòu)對大病患者有兩個應(yīng)對辦法，一是為了擴大醫(yī)療收入而“留治”大病患者，二是為了降低醫(yī)療成本而“轉(zhuǎn)診”大病患者。在按項目付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)傾向于留治的策略，因為留治大病患者可以增加醫(yī)療收入。但是在按人頭付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)傾向于轉(zhuǎn)診的策略，因為轉(zhuǎn)診大病患者可以減少醫(yī)療成本?？梢?，按人頭付費方式激勵醫(yī)療機構(gòu)采取健康管理的行為。

因此，醫(yī)保按人頭預(yù)付費方式是一種以健康為導(dǎo)向的激勵機制[6]，適配基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履行健康管理的功能，可以激勵全科醫(yī)生團隊扮演健康守門人的角色。

①要實施按人頭預(yù)付費方式，簽約服務(wù)是前提。2016年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)；2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，這為醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式實施提供前提條件。

②要實施按人頭預(yù)付費方式，門診共濟是關(guān)鍵。2020年3月，中共中央，國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》；2021年4月，國務(wù)院辦公廳日印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，兩項政策為醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式實施提供關(guān)鍵條件。全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度和醫(yī)療保險門診共濟保障制度為醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式的推進創(chuàng)造了機遇，也提供了條件。醫(yī)療保障部門應(yīng)該抓準機遇，以按人頭預(yù)付費方式為支點重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的激勵機制，將健康守門人的戰(zhàn)略從紙上落實到行上。

③要實施按人頭預(yù)付費方式，治理機制是保障。所謂治理機制，是指醫(yī)療服務(wù)需方的選擇機制、醫(yī)療服務(wù)供方的競爭機制、醫(yī)療服務(wù)管方的監(jiān)管機制和醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診的避險機制。治理機制的主要作用在于彌補醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式的缺陷，即防范醫(yī)保按人頭預(yù)付費方式下醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。如果缺乏配套制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就很可能會采取推諉病人和無序轉(zhuǎn)診的策略以降低成本。目前，醫(yī)療服務(wù)的治理機制尚未建立，例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科服務(wù)具有壟斷性質(zhì)，社區(qū)居民對簽約服務(wù)缺乏選擇的機制，主管部門由于管辦不分對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)管失公，健康守門人缺乏首診在社區(qū)的權(quán)力和轉(zhuǎn)診避險的責任。因此，醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式的推進必須與基層醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革協(xié)同聯(lián)動，同向同行、同步同速、同心同德，既不能一正(市場化)一反(行政化)，也不能一快(激進政策)一慢(保守政策)，更不能一實(實質(zhì)改革)一虛(形式改革)。 要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的聯(lián)動改革和協(xié)同發(fā)展，一要有超越醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生行政部門的權(quán)威部門做統(tǒng)籌推進，二要在醫(yī)療保障機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間建立雙贏博弈機制，三要在廣大群眾與醫(yī)務(wù)人員之間建立激勵相容機制。

1.4 醫(yī)保按病種付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

醫(yī)療保險的按病種預(yù)付費方式主要分為單病種付費方式和按疾病診斷相關(guān)組付(diagnosis related groups，DRGs)。單病種付費方式是醫(yī)保按病種預(yù)付費方式的初級版，DRGs是醫(yī)保按病種預(yù)付費方式的高級版。醫(yī)保按病種預(yù)付費方式的實施一般分為三個步驟，首先，邀請醫(yī)學技術(shù)專家依據(jù)疾病分類法，將疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級；然后，邀請衛(wèi)生經(jīng)濟學家或醫(yī)療保險專家對每一組每一級疾病的診治進行成本測算和費用確定；最后，醫(yī)保機構(gòu)按照對應(yīng)費用標準對某組別某級別疾病的診治全過程一次性向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。

由于疾病的復(fù)雜性和成本的變動性，疾病分組定級和治療費用確定是按病種付費方式的兩個技術(shù)難點。按病種付費方式適配住院醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。按病種付費方式對醫(yī)療機構(gòu)的形成兩個激勵機制，一是治病前的激勵機制：“入院人數(shù)越多則醫(yī)療收入越高”。在這個激勵機制下，醫(yī)療機構(gòu)為了吸引病人住院，自然會改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，并改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二是治病后的激勵機制：“超支自負和結(jié)余歸己”。所謂超支自負和結(jié)余歸己，是指如果醫(yī)療機構(gòu)診治某一病種產(chǎn)生的實際醫(yī)療費用高于按病種付費標準，那么醫(yī)療機構(gòu)必須承擔超支部分；如果醫(yī)療機構(gòu)診治某一病種產(chǎn)生的實際醫(yī)療費用低于按病種付費標準，那么醫(yī)療機構(gòu)可以分配結(jié)余部分。因此，在這種激勵機制下，醫(yī)療機構(gòu)會盡量以提高醫(yī)療質(zhì)量和減少不必要開支的方式降低醫(yī)療成本，如提高診斷的準確率、治療的有效性并縮短住院的床日數(shù)，減少不必要的檢查費、手術(shù)費等。

然而，“按病種預(yù)付費方式對實施條件的要求是極高的[7]”。除了需要突破疾病分類和成本測算的技術(shù)性難題，按病種付費方式還需要供給競爭和綜合監(jiān)管的醫(yī)療體制環(huán)境。這是因為，供給競爭和綜合監(jiān)管的醫(yī)療體制可以減少按病種預(yù)付費方式下醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。換言之，如果缺乏這些治理機制的配套，醫(yī)療機構(gòu)就可能采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的方法降低醫(yī)療成本，而不是采取提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的方法降低醫(yī)療成本；就可能采取減少必要性醫(yī)療服務(wù)的方法降低醫(yī)療成本，而不是采取減少不必要醫(yī)療服務(wù)的方法降低醫(yī)療成本。

當然，“車到山前必有路，船到橋頭自然直”。如果缺乏治理機制的配套，醫(yī)療保險也可以采取按病種分值付費(DIP)。按照病種按病種分值付費(DIP)與按疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs)均為按病種付費方式，但兩者差異較大[8]。從形式上看，按病種分值付費是一種后付費方式，而按疾病診斷相關(guān)組付費是一種預(yù)付費方式；按病種分值付費是一種點數(shù)法的付費方式，而按疾病診斷相關(guān)組付費是一種打包制的付費方式。從功能上看，按病種分值付費不僅可以控制醫(yī)療費用，而且可以防范控費所引發(fā)的供方道德風險，即使不存在外部的治理機制。而按疾病診斷相關(guān)組付費可以控制醫(yī)療費用，但也可能誘發(fā)供方道德風險，所以必須配套醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部治理機制和外部治理機制。

醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部治理機制是以剩余索取權(quán)為核心的治理機制，如利益分配機制和績效工資制度，其功能主要在于發(fā)揮醫(yī)療保險按病種付費方式控制醫(yī)療費用的優(yōu)勢；醫(yī)療機構(gòu)的外部治理機制是以市場競爭為核心的治理機制，如供方競爭機制和需方選擇機制，其功能主要在于防范醫(yī)療保險按病種付費方式誘發(fā)醫(yī)療風險的缺陷。顯然，按病種分值付費主要需要內(nèi)部治理機制的配套，讓醫(yī)療機構(gòu)具有剩余索取的權(quán)力，從而將醫(yī)療保險的“點數(shù)”轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機構(gòu)的“工分”。由于按病種分值付費的點數(shù)法可以反映醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，以及疾病的復(fù)雜性和治病的投入、風險，從而可以內(nèi)化醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療風險的動力，所以對外部機制機制依賴性不強。而按疾病診斷相關(guān)組付費既需要內(nèi)部機制的配套，又需要外部治理機制的配套。內(nèi)部治理機制的功能在于發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)“超支自負和結(jié)余留用”的功能，外部治理機制的功能在于防范醫(yī)療機構(gòu)“誘導(dǎo)住院和分解住院”的行為。

1.5 按總額預(yù)付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響與回應(yīng)

所謂醫(yī)療保險的按總額預(yù)付費方式(global budget)，是指“醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)年度預(yù)算總額對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系支付醫(yī)療費用的結(jié)算制度[9]”。其中，年度預(yù)算總額一般根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)量如門診人次和住院人數(shù)來測算，即依據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求量來決定，參保人數(shù)是“需”、醫(yī)療服務(wù)量是“求”，醫(yī)療需求越高則總額預(yù)付越多、醫(yī)療需求越低則總額預(yù)付越少；醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系的支付方式有兩個特征，一是預(yù)付，即醫(yī)療費用支付在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前；二是打包，即醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)體系進行總額預(yù)付后醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系具有充分的醫(yī)療服務(wù)決策權(quán)，政府和醫(yī)保機構(gòu)一般不予干預(yù)；醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)算機制主要是“總額控制，結(jié)余留用，超支自負”，以此推動醫(yī)療機構(gòu)積極控制醫(yī)療費用，結(jié)余留用是醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的激勵機制，超支自負是醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的約束機制；醫(yī)療保險總額預(yù)付可以對單個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付費，也可以對醫(yī)療服務(wù)體系(醫(yī)療聯(lián)合體)付費，如果是對單個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付費那么其主要職能是規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用，如果是對醫(yī)療服務(wù)體系(醫(yī)療聯(lián)合體)付費那么其主要職能是配置醫(yī)療資源和控制醫(yī)療費用。

為了防止年度預(yù)算總額過高或過低，年度預(yù)算總額一般由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)商談判議定。如果年度預(yù)算總額由醫(yī)保機構(gòu)單邊決定，那么醫(yī)保機構(gòu)很可能會從思想上低估年度預(yù)算總額并從行為壓低年度預(yù)算總額，結(jié)果會損害醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益并阻礙醫(yī)療機構(gòu)的正常運行；如果年度預(yù)算總額由醫(yī)療機構(gòu)單邊決定，那么醫(yī)療機構(gòu)很可能會從思想上高估年度預(yù)算總額并從行為抬高年度預(yù)算總額，結(jié)果會造成醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)保基金的風險。因此，協(xié)商談判議定是確定年度預(yù)算總額的根本途徑。協(xié)商談判議定的本質(zhì)是醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的公平博弈，目標是實現(xiàn)兩者的利益共贏，即醫(yī)保機構(gòu)可以達到規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用的目的，而醫(yī)療機構(gòu)也可以達到維護權(quán)益和保障運行的目標。另外，無論是醫(yī)保機構(gòu)，還是醫(yī)療機構(gòu)都有損人利己的道德風險。為了防范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)出于自身利益“合謀”降低或抬高年度預(yù)算總額，雙方協(xié)商談判議定的年度預(yù)算總額應(yīng)該報政府相關(guān)部門最終確認。因此，醫(yī)療保險總額預(yù)付的實施必須在供、求、管協(xié)同治理的體制框架內(nèi)進行。不能采取醫(yī)保機構(gòu)決定的“需求本位”，也不能采取醫(yī)療機構(gòu)決定的“供給本位”，更不能采取政府相關(guān)部門決定的“威權(quán)本位”。醫(yī)療保險按總額預(yù)付必須建立以患者為中心、以健康為目標、以價值為理念，醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、政府部門共建、共治、共享的模式。

從實踐角度看，我國醫(yī)療保險總額預(yù)付通常按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則進行“三步走”路徑。第一步是對所有定點醫(yī)療機構(gòu)測算總額預(yù)付目標：以一個區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)(“收”)和醫(yī)療保險基金預(yù)算(“支”)為基準，并考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，除去一定的風險預(yù)備金和調(diào)劑預(yù)備金，科學測算醫(yī)療保險總額預(yù)目標；第二步是對單個醫(yī)療機構(gòu)分配總額預(yù)付指標：以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構(gòu)不同級別、類別、定點服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)；第三步是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保機構(gòu)分配的總額預(yù)付指標進行細化分配，分配到醫(yī)務(wù)、行政和后勤的科室，甚至是醫(yī)務(wù)人員個人，從而將控費責任分配到科室和個人。

因此，醫(yī)療保險按總額預(yù)付方式實際上是一種控費責任的逐級傳導(dǎo)機制。這種付費方式在控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用和防范醫(yī)療保險基金風險上具有顯著效果，但是也存在諸多制度設(shè)計缺陷并引發(fā)其他一系列問題。首先，“以收定支”的原則僅考慮醫(yī)療保險的基金安全，不考慮醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，也不考慮廣大患者的醫(yī)療需求，所以醫(yī)?？傤~預(yù)付方式很有可能為了防范醫(yī)療保險的基金安全而犧牲醫(yī)療機構(gòu)的正常運行和廣大患者的醫(yī)療需求。其次，醫(yī)療保險總額預(yù)付指標的分配具有相當?shù)闹饔^性，分配者自由裁量權(quán)過大、權(quán)力任性極大，這為醫(yī)療機構(gòu)向分配者尋租留下了空間和隱患，有錢的富醫(yī)院可以用錢向分配者尋租從而獲得超過實際所需的總額預(yù)付指標，有權(quán)的大醫(yī)院可以用權(quán)向分配者尋租從而獲得超過實際所需的總額預(yù)付指標，即使無權(quán)也沒錢的公立醫(yī)院也可以憑借國有屬性通過其他政府部門向分配者尋租從而獲得超過實際所需的總額預(yù)付指標。再次，醫(yī)療保險總額預(yù)付指標的分配具有相當?shù)男姓?，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體系在政策導(dǎo)向和資源配置上存在重城輕鄉(xiāng)、重上輕下、重大輕小、重公輕私的問題，城市醫(yī)療機構(gòu)分配的總額預(yù)付指標往往比縣域醫(yī)療機構(gòu)多，高級別醫(yī)療機構(gòu)分配的總額預(yù)付指標往往比低級別醫(yī)療機構(gòu)多，上級醫(yī)療機構(gòu)分配的總額預(yù)付費指標往往比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多，公立醫(yī)療機構(gòu)分配的總額預(yù)付指標往往比民營醫(yī)療機構(gòu)多，所以醫(yī)療保險總額預(yù)付指標分配必然會固化和加劇醫(yī)療資源的橫向和縱向失衡配置格局，這與強基層的醫(yī)改方向、鄉(xiāng)村振興的國家戰(zhàn)略、鼓勵社會辦醫(yī)的醫(yī)改政策背道而馳。最后，醫(yī)療保險總額預(yù)付方式的激勵機制對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為“矯枉過正”。醫(yī)療保險按項目支付方式的激勵機制是“按實支付”，即按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行支付，這必然給醫(yī)療機構(gòu)形成“花醫(yī)保的錢”提供醫(yī)療服務(wù)的機制，必然誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對患者誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，從而產(chǎn)生浪費醫(yī)療資源和推高醫(yī)療費用的不良后果。如果說醫(yī)保按項目付費方式是一個極端，那么醫(yī)保總額預(yù)付方式是另外一個極端。醫(yī)療保險總額預(yù)付方式的激勵機制是“超支自負和結(jié)余留用”，這必然給醫(yī)療機構(gòu)形成“花自己的錢”提供醫(yī)療服務(wù)的機制，極易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對患者抑制需求和減少醫(yī)療，從而產(chǎn)生降低醫(yī)療質(zhì)量和誘發(fā)醫(yī)療風險的不良后果。

可見，醫(yī)療保險總額預(yù)付方式存在原則不當、權(quán)力尋租、分配失衡和矯枉過正四大問題。對于原則不當?shù)膯栴}，建議將“以收定支，收支結(jié)余，略有結(jié)余”的原則修改為“收支互動，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。道理很淺顯，從表面上看，“收”是醫(yī)保基金收入，“支”是醫(yī)療費用支出，所以“以收定支”意味著按醫(yī)?；鹗杖霙Q定醫(yī)療費用支出；從實際上看，“收”代表醫(yī)保機構(gòu)的利益和醫(yī)保基金的安全，“支”代表廣大群眾的醫(yī)療需求和醫(yī)療機構(gòu)的運行保障，“以收定支”蘊含著以醫(yī)保機構(gòu)的利益和醫(yī)?；鸬陌踩珵橹兀詮V大群眾的醫(yī)療需求和醫(yī)療機構(gòu)的運行保障為次，這必然會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供、求、保三方的利益失衡，嚴重違背供、求、保三方的激勵相容。因此，應(yīng)該將“以收定支”改為“收支互動”，對醫(yī)療費用過度上漲可以采取以收定支的策略，對醫(yī)療服務(wù)供給不足可以采取以支定收的策略?？傊?，收與支的關(guān)系處理要因地制宜和因時制宜。對于權(quán)力尋租的問題，必須打破總額預(yù)付指標的分配壟斷機制，建立權(quán)力制衡機制和層級審批機制。對于總額預(yù)付指標的分配，包括給誰分配、分配多少、如何分配的問題，可以由醫(yī)保機構(gòu)啟動，但不能由醫(yī)保機構(gòu)議事“一言堂”和決策“一支筆”，必須從宏觀層面建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生行政部門的談判協(xié)商機制，必須從微觀層面建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，談判協(xié)商的結(jié)果或爭議必須上報中立、權(quán)威和專業(yè)的部門定奪和裁決。對于分配失衡的問題，在重城輕鄉(xiāng)、重上輕下、重大輕小、重公輕私的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，以及醫(yī)療服務(wù)體系碎片化和醫(yī)療服務(wù)流程斷裂化的形勢下，醫(yī)保機構(gòu)進行總額預(yù)付指標的公平分配幾乎是不可能的。切實有效的辦法是組建醫(yī)療衛(wèi)生共同體，把不同層級、不同類型和不同屬性的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)變成“一家人”，進行“一本賬”管理、提供“一條龍”服務(wù)，然后對醫(yī)療衛(wèi)生共同體進行按總額預(yù)付。在醫(yī)療保險總額預(yù)付的激勵機制下，醫(yī)療衛(wèi)生共同體為了降低醫(yī)療服務(wù)成本，必然會優(yōu)化醫(yī)療資源配置，將醫(yī)療資源前移和下沉，同時規(guī)范醫(yī)療資源使用，內(nèi)控誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療行為，另外轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)職能，把以治病為中心的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡尼t(yī)療服務(wù)模式。對于矯枉過正的問題，可以采取優(yōu)化激勵機制的策略，也可以采取建立綜合監(jiān)管機制的策略，還可以采取改革治理機制的策略。下面進行詳細分析：

如上所述，醫(yī)療保險總額預(yù)付費方式給醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制是“超支自負和結(jié)余留用”。所謂超支自負和結(jié)余留用，是指如果醫(yī)療機構(gòu)的實際醫(yī)療費用超過年度總額預(yù)付標準，那么超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔；如果醫(yī)療機構(gòu)的實際醫(yī)療費用低于年度總額預(yù)付標準，那么結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)自行分配。任何醫(yī)療機構(gòu)的行為都是“趨利避害”的，結(jié)余最小化是趨利之舉，超支最小化是避害之舉。因此，醫(yī)療機構(gòu)會盡量約束醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用以實現(xiàn)醫(yī)保收支結(jié)余最大化，并防范醫(yī)保費用超支最小化。然而，這種付費方式也有缺點。按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和醫(yī)療保障部門的約定，醫(yī)療機構(gòu)必須為所有就診的被保險人提供合同內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)療服務(wù)的收入不能隨醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加而增加。這樣，“當實際醫(yī)療費用超出年度總額預(yù)付標準后，醫(yī)療機構(gòu)就開始推諉病人[10]”，推諉病人的本質(zhì)是醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。除了推諉病人，醫(yī)療機構(gòu)的道德風險還有減少服務(wù)，即該提供的檢查也不檢查了、該提供的治療不治療了、該提供的藥物也不提供了。由于醫(yī)療機構(gòu)推諉病人和減少服務(wù)的行為具有隱蔽性，很難區(qū)分其是因為醫(yī)療技術(shù)有限還是因為治療費用偏高，所以很難被衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保障部門監(jiān)控。為了解決這個問題，很多地方采取改革激勵機制的辦法。例如將“超支自負和結(jié)余留用”的激勵機制改變?yōu)椤俺Х謸徒Y(jié)余獎勵”的激勵機制，或改變?yōu)椤俺Х謸徒Y(jié)余留用”的激勵機制，或改變?yōu)椤俺Х謸徒Y(jié)余按實”的激勵機制。這些激勵機制的效果可以從控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量兩個維度進行評價：超支自負和結(jié)余留用的激勵機制，其控制醫(yī)療費用的效果最強但保障醫(yī)療質(zhì)量的效果最弱；超支分擔和結(jié)余獎勵的激勵機制，其控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量的效果均處在“不強不弱”狀態(tài)；超支分擔和結(jié)余留用，其控制醫(yī)療費用的效果最強而且保障醫(yī)療質(zhì)量的效果也不弱。因此，很多地方傾向于采取“超支分擔和結(jié)余留用”的策略。結(jié)余留用是約束醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用的策略，超支自負是保障醫(yī)療質(zhì)量和激勵醫(yī)療服務(wù)的策略。當然，超支分擔要進行分類管理，對于合理性超支應(yīng)該采取醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)分擔的辦法，例如由于合理醫(yī)療需求增加形成的醫(yī)療費用超支、由于提高醫(yī)療質(zhì)量而形成的醫(yī)療費用超支、由于必要醫(yī)療資源投入而形成的醫(yī)療費用超支。但是對不合理的超支必須采取醫(yī)療機構(gòu)自負的辦法，例如重復(fù)檢查和過度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療費用超支。因此，“超支分擔”應(yīng)該改成“合理超支分擔”，其體現(xiàn)出分類支付的含義。不過，無論是醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者，還是醫(yī)療服務(wù)的購買者，區(qū)分合理超支和不合理超支是非常困難的，不僅存在技術(shù)上的難題，而且也存在管理上的難題。因此，結(jié)余留用和合理超支分擔常常是一種理論假設(shè)和理想設(shè)計，很難從理論變成實踐，很難從理想變成現(xiàn)實，最終很難平衡控制醫(yī)療費用與保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，很難平衡規(guī)范醫(yī)療行為與激勵醫(yī)療行為關(guān)系，很難平衡節(jié)約醫(yī)療資源與投入醫(yī)療資源的關(guān)系。從公共管理學和公共經(jīng)濟學角度看，要讓醫(yī)療機構(gòu)自覺主動平衡這四大關(guān)系，根本辦法不是改變激勵機制，而是在不改變總額預(yù)付費方式及其“超支自負和結(jié)余留用”激勵機制下重構(gòu)醫(yī)療體制，把行政化的醫(yī)療體制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶尼t(yī)療體制，把碎片化的醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變?yōu)檎匣尼t(yī)療體系，把割裂化的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)，把壟斷性的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幮缘尼t(yī)療模式。這樣，就可以形成醫(yī)?？傤~預(yù)付承擔醫(yī)療費用控制、醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療資源節(jié)約的功能，而新型醫(yī)療體制體系承擔醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療行為激勵和醫(yī)療資源投入的功能，最終形成控制醫(yī)療費用與保障醫(yī)療質(zhì)量的平衡機制、規(guī)范醫(yī)療行為與激勵醫(yī)療行為的平衡機制、節(jié)約醫(yī)療資源與投入醫(yī)療資源的的平衡機制。以上四大平衡機制本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)買賣雙方的協(xié)同治理機制，旨在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵相容機制，最終促進醫(yī)療體系的健康發(fā)展和滿足廣大群眾的健康需求。

2 結(jié)論與展望

醫(yī)療保險通過付費方式改革影響醫(yī)療服務(wù)供方，醫(yī)療服務(wù)供方以體制機制改革回應(yīng)醫(yī)療保險付費方式，最終形成醫(yī)療服務(wù)體制機制與醫(yī)療保險付費方式的協(xié)同治理機制。本文從影響與回應(yīng)的角度分析了醫(yī)療保險付費方式改革的五個議題：

一是分類。從付費單位和付費時序看，醫(yī)療保險付費方式可以分為三種類型，即“打包+預(yù)付”的付費方式、“打包+后付費”的付費方式、“項目+后付”的付費方式。醫(yī)療保險按項目后付費方式是“項目+后付”的付費方式，醫(yī)療保險按單元后付費方式是“打包+后付”的付費方式，醫(yī)療保險按病種預(yù)付費方式、按人頭預(yù)付費方式和按總額預(yù)付費方式是“打包+預(yù)付”的付費方式。

二是改革。無論是從國際醫(yī)保支付發(fā)展態(tài)勢上看，還是從我國醫(yī)保支付改革脈絡(luò)上看，按項目付費向按打包付費轉(zhuǎn)變是一種趨勢，后付費向預(yù)付費轉(zhuǎn)變是一種方向。這決定了，按項目付費方式是醫(yī)療保險付費方式的初級形態(tài)，按單元后付費方式是醫(yī)療保險付費方式的過渡形態(tài)，按病種、人頭和總額預(yù)付費方式是醫(yī)療保險付費方式的高級形態(tài)。從實踐角度看，我國的醫(yī)療保險付費方式經(jīng)歷了按項目付費的初級階段、按單元付費的過渡階段和按人頭預(yù)付、按病種預(yù)付和按總額預(yù)付的高級階段。

三是影響。從影響的內(nèi)容上看，不同醫(yī)療保險付費方式在激勵上都兼?zhèn)鋬?yōu)勢和缺陷，而且優(yōu)勢和缺陷往往相反。醫(yī)療保險按項目付費方式的激勵優(yōu)勢是提高醫(yī)療效率和解決群眾“看病難”的問題，激勵缺陷是推高醫(yī)療費用并引發(fā)群眾“看病貴”的問題；醫(yī)療保險按病種、人頭和總額預(yù)付方式的激勵優(yōu)勢是控制醫(yī)療費用和解決群眾“看病貴”的問題，激勵缺陷是降低醫(yī)療效率和引發(fā)群眾“看病難”的問題。

四是回應(yīng)。從回應(yīng)的內(nèi)容上看，由于醫(yī)療保險付費方式在激勵上兼?zhèn)鋬?yōu)勢和缺陷，所以醫(yī)療服務(wù)體制改革的重要內(nèi)容是發(fā)揮其激勵優(yōu)勢并彌補其激勵缺陷，實現(xiàn)醫(yī)療保險付費方式與醫(yī)療服務(wù)體制機制協(xié)同治理。對醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式來說，醫(yī)療體系內(nèi)必須配套超支自負和結(jié)余留用的激勵約束機制，以發(fā)揮其主動預(yù)防和積極診治的激勵優(yōu)勢；醫(yī)療體系外必須配套參保患者選擇、簽約醫(yī)生競爭和多元主體監(jiān)管的治理機制，以彌補其推諉病人和無序轉(zhuǎn)診的激勵缺陷。醫(yī)療保險按病種預(yù)付費方式來說，醫(yī)療體系內(nèi)只有配套超支自負和結(jié)余留用的激勵約束機制，才能發(fā)揮其主動接診和提高醫(yī)療質(zhì)量的激勵優(yōu)勢；醫(yī)療體系外只有配套標準化的臨床路徑和規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)督，才能防范其誘導(dǎo)住院、分解住院和縮短住院的激勵缺陷。對醫(yī)療保險按總額預(yù)付費方式來說，醫(yī)療體系內(nèi)只有配套超支自負和結(jié)余留用的激勵約束機制，才能發(fā)揮其優(yōu)化醫(yī)療資源配置和控制醫(yī)療費用上漲的激勵優(yōu)勢；醫(yī)療體系外只有配套整合化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和連續(xù)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，才能防范其誘導(dǎo)輕病患者、推諉重癥患者的激勵缺陷。

五是適配。從時間上看，醫(yī)療保險按項目付費方式適配醫(yī)療系統(tǒng)缺醫(yī)少藥和廣大群眾“看病難”的時期，主要任務(wù)是擴大醫(yī)療資源供給和提高醫(yī)療服務(wù)效率；醫(yī)療保險按病種、人頭和總額預(yù)付費方式適配醫(yī)療資源配置失衡和廣大群眾“看病貴”的時期，主要任務(wù)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置和控制醫(yī)療費用上漲。從體制上看，醫(yī)療保險按項目付費方式適配壟斷性和行政化的醫(yī)療服務(wù)體制機制，因為只有這種醫(yī)療服務(wù)體制機制才能防范醫(yī)療保險按項目付費方式推高醫(yī)療費用的功能缺陷；醫(yī)療保險按人頭、病種和總額預(yù)付費方式適配競爭性和法人化的醫(yī)療服務(wù)體制機制，因為只有這種醫(yī)療服務(wù)體制機制才能防范醫(yī)療保險打包付費方式降低醫(yī)療效率的功能缺陷。從功能上看，醫(yī)療保險按人頭預(yù)付費方式適配基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生服務(wù)，因為只有基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)生才能符合其主動預(yù)防和健康管理的激勵導(dǎo)向；醫(yī)療保險按病種預(yù)付費方式適配綜合醫(yī)療機構(gòu)和?？漆t(yī)生服務(wù)，因為只有綜合醫(yī)療機構(gòu)和?？漆t(yī)生服務(wù)才能符合其積極接收住院患者和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵導(dǎo)向；醫(yī)療保險按總額預(yù)付費方式適配醫(yī)療聯(lián)合體和分級診療服務(wù)，因為只有醫(yī)療聯(lián)合體和分級診療服務(wù)才能符合其優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的激勵導(dǎo)向。

綜上所述，“分類”分析了醫(yī)療保險付費方式的概念內(nèi)涵，“改革”分析了醫(yī)療保險付費方式的發(fā)展方向，“影響”分析了醫(yī)療保險付費方式對醫(yī)療服務(wù)供方的影響機制，“回應(yīng)”分析了醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療保險付費方式的回應(yīng)策略，“適配”分析了醫(yī)療服務(wù)體制機制與醫(yī)療保險付費方式的協(xié)同治理。