居家養(yǎng)老模式下社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的調(diào)查與分析*—以廣東省佛山市Z街道為例

盧泳潼 周津羽 鄧欣怡 蘇舒婷 李雙雙

（廣州大學(xué)馬克思主義學(xué)院）

隨著中國(guó)老齡化程度加深，養(yǎng)老問(wèn)題逐漸凸顯。為應(yīng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)不斷增長(zhǎng)的客觀需求，滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要，回應(yīng)實(shí)現(xiàn)老齡治理現(xiàn)代化的時(shí)代要求，2016年10月,中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展原則。[1]2017年1月10日《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》中將“發(fā)展老年健康服務(wù)”作為主要任務(wù)，推動(dòng)“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展”是其中一條重要措施。[2]2019年，十九大報(bào)告中提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化……推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?！盵3]2021年3月5日李克強(qiáng)總理代表國(guó)務(wù)院在十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議上作《政府工作報(bào)告》，報(bào)告中強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)民生保障?！龠M(jìn)醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)相結(jié)合”。3月13日，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中提出“支持家庭承擔(dān)養(yǎng)老功能，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系?！盵4]如何在基層推廣健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式成為一個(gè)急待解決的新問(wèn)題。

一、構(gòu)建居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的背景及動(dòng)因

養(yǎng)老模式的三大基本模式格局為社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老，[5]按養(yǎng)老方式的選擇又細(xì)分為異地養(yǎng)老、以房養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老、互助養(yǎng)老等各類具體形式。關(guān)于養(yǎng)老模式的研究大致分為三類，一類注重探究養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的需求，包括老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的需求層次、造成服務(wù)需求分化的影響因素、居家養(yǎng)老需求測(cè)評(píng)的工具指標(biāo)等內(nèi)容；一類側(cè)重探討?zhàn)B老服務(wù)的供給，包括養(yǎng)老服務(wù)供給主體的多樣性、內(nèi)容的豐富性、保障的可靠性等；還有一類偏重探索養(yǎng)老服務(wù)的新模式與路徑，這類探索中，越來(lái)越多學(xué)者乘著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)通信等技術(shù)發(fā)展的潮流，將目光聚焦在智慧養(yǎng)老、智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等新型養(yǎng)老模式的探究。[6]但國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究起步較晚，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍以理論研究居多。在面對(duì)養(yǎng)老需求日益多樣化的情況下，關(guān)于社區(qū)如何服務(wù)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究雖然大多已逐步從宏觀層面的理論分析進(jìn)入到模式的探尋，但關(guān)于社區(qū)如何對(duì)居家老人提供針對(duì)性更強(qiáng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的問(wèn)題仍有較大探究空間。

2008年，我國(guó)發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》提出，居家養(yǎng)老服務(wù)是政府和社會(huì)力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等服務(wù)的一種服務(wù)形式。[7]隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式的介入與數(shù)字信息技術(shù)的發(fā)展，三大模式格局的邊界有所交融，特別是隨著社區(qū)與家庭的聯(lián)系愈加緊密，在具體實(shí)踐中順應(yīng)衍生了一些較有特色的服務(wù)模式，如江蘇省的“1＋N”區(qū)域統(tǒng)括居家養(yǎng)老服務(wù)模式；[8]以上海首開(kāi)先河，北京、深圳、昆明等市相效隨行的嵌入式養(yǎng)老模式；[9]延安市寶塔區(qū)在城市街道社區(qū)推行的“一崗雙助”居家養(yǎng)老模式[10]等社區(qū)居家養(yǎng)老范式。這些實(shí)踐范式都充分調(diào)動(dòng)了社區(qū)、市場(chǎng)、政府、機(jī)構(gòu)等多方資源，發(fā)揮了多元主體的最大合力，為老年人提供多樣化、精準(zhǔn)化較高的養(yǎng)老服務(wù)。

廣東省佛山市作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的前沿城市，技術(shù)支撐較為充足，信息資源較為豐富，社會(huì)治理、社區(qū)服務(wù)的改革一直走在全國(guó)前列。佛山早在2013年就在全省率先開(kāi)展“家庭醫(yī)生服務(wù)”，在2016年開(kāi)始先后探索社區(qū)老年居民的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。佛山不僅探索如何利用早發(fā)優(yōu)勢(shì)將“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”融入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)，還積極將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)融入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，打造綜合服務(wù)鏈與數(shù)字養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)。作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先行試點(diǎn)城市之一，佛山在五年多的實(shí)踐中出現(xiàn)了一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老模式的優(yōu)先案例，積累了經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。我們以佛山市Z街道為例，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型居家養(yǎng)老中社區(qū)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式，并設(shè)想社區(qū)優(yōu)化服務(wù)的工作路徑、科技支撐、服務(wù)方式和方法。一方面為全國(guó)其他城市的居家養(yǎng)老服務(wù)提供可借鑒的方案；另一方面，也為社區(qū)治理體系的完善和治理現(xiàn)代化提供新的思路和方法。

二、社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的內(nèi)容與經(jīng)驗(yàn)

服務(wù)團(tuán)隊(duì)分工明確。居家養(yǎng)老線下服務(wù)團(tuán)隊(duì)由“社工+康復(fù)師+醫(yī)生”組成，服務(wù)中心康復(fù)設(shè)施設(shè)備完善齊全，服務(wù)人員充裕，專業(yè)性強(qiáng)。在居家養(yǎng)老服務(wù)中心，老年人可在社工監(jiān)護(hù)下到中心內(nèi)特定場(chǎng)室開(kāi)展日?；顒?dòng)。醫(yī)生和康復(fù)師對(duì)老人進(jìn)行身體及精神狀況的評(píng)估后，數(shù)字平臺(tái)運(yùn)營(yíng)維護(hù)員會(huì)根據(jù)老年人監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)的信息單獨(dú)為老年人設(shè)立電子檔案，并由服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員在提供服務(wù)的過(guò)程中不斷完善補(bǔ)充，最終完整地確定一套服務(wù)方案及計(jì)劃。長(zhǎng)者每日進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)中心后，醫(yī)生會(huì)對(duì)其進(jìn)行檢查，然后由康復(fù)師引導(dǎo)有需要的老人開(kāi)展康復(fù)鍛煉或進(jìn)行理療。線上服務(wù)團(tuán)隊(duì)則主要由“家政+社工+醫(yī)生”組成。老年人及監(jiān)護(hù)人可在線上服務(wù)APP上或通過(guò)電話聯(lián)系預(yù)約服務(wù)，線上接收老年人服務(wù)需求后，由社工+家政/醫(yī)生到老年人家中提供服務(wù)。家政服務(wù)機(jī)構(gòu)以社工專業(yè)技巧為服務(wù)手法，提供老年人所需要的家庭綜合服務(wù)。平臺(tái)與社區(qū)醫(yī)院合作，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，或其他簡(jiǎn)單理療服務(wù)?！熬€上+線下”的服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員基本配備齊全，分工明確，各司其職，服務(wù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)性較強(qiáng)，能基本滿足老年人多樣化需求。服務(wù)對(duì)象分類明確，個(gè)人檔案詳細(xì)清晰，能較大程度滿足老年人個(gè)性化的服務(wù)需求。

服務(wù)內(nèi)容覆蓋全面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容涵蓋醫(yī)、食、居、樂(lè)?！搬t(yī)”包括老年人居家時(shí)的醫(yī)療巡診服務(wù)及在社區(qū)微服務(wù)中心接受的醫(yī)療服務(wù)，Z街道通過(guò)政府購(gòu)買，為符合政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的居家養(yǎng)老老年人提供非危重的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診查和日常健康檢查及病后康復(fù)、保健、理療和健康咨詢服務(wù)。從老年人的需求出發(fā)，營(yíng)造“醫(yī)療在身邊，健康我重視”的社區(qū)氛圍。“食”指老年人飯?zhí)玫墓┎头?wù)，重點(diǎn)解決轄區(qū)內(nèi)家中無(wú)人照顧、行動(dòng)不便的困難老人吃飯問(wèn)題。老年人可到各鎮(zhèn)街開(kāi)設(shè)的六個(gè)老年人飯?zhí)弥芯筒突蛟谑謾C(jī)程序上申請(qǐng)送餐上門(mén)。長(zhǎng)者飯?zhí)迷O(shè)不同價(jià)格梯度及餐標(biāo)，提供葷素搭配的均衡膳食，已建立個(gè)人健康檔案的老人還可獲更為個(gè)性化的餐品?！熬印敝讣艺?wù)、房屋適老改造及平安鐘服務(wù)。家政服務(wù)提供家政保潔、家庭維修、醫(yī)療陪護(hù)等方面的多種服務(wù)，以Z街道“四類十七種”老人為重點(diǎn)，解決困難老人的生活問(wèn)題。房屋適老則致力于對(duì)老年人居住空間進(jìn)行適度功能改造，提升居家養(yǎng)老的安全性、便利性與舒適性。平安鐘服務(wù)覆蓋Z街道的老人，是為老年人設(shè)計(jì)的呼援服務(wù)系統(tǒng)，旨在解決老人遇到意外無(wú)人救援、失智老人走失等問(wèn)題，兼具定位、報(bào)警、求救等功能?！皹?lè)”則指通過(guò)在63個(gè)社區(qū)設(shè)置星光之家，不定期舉辦曲藝欣賞、手工創(chuàng)作等各種有益身心的文娛活動(dòng)。各項(xiàng)目運(yùn)用個(gè)案、小組、社區(qū)工作等社工方法，面向老年人提供專業(yè)化服務(wù)，圍繞老年人日間護(hù)理中心、老年人綜合服務(wù)中心等模塊，從老年人生理、心理和社會(huì)狀況三大方面提升轄區(qū)老人的晚年生活品質(zhì)，滿足轄區(qū)內(nèi)老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求。

服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)聯(lián)通。Z街道結(jié)合“區(qū)塊鏈”應(yīng)用技術(shù)開(kāi)發(fā)社會(huì)服務(wù)信息系統(tǒng)，建立“線上+線下”的社會(huì)服務(wù)中心實(shí)體。線上運(yùn)營(yíng)社會(huì)服務(wù)信息化平臺(tái)，用戶端與運(yùn)營(yíng)端數(shù)據(jù)對(duì)接，運(yùn)營(yíng)端與提供服務(wù)端口數(shù)據(jù)聯(lián)通，整合多元社會(huì)服務(wù)，提供展示與居民服務(wù)自選，通過(guò)鏈接多方資源，為老年人提供個(gè)性化服務(wù)。線下通過(guò)數(shù)據(jù)積累，服務(wù)端口與政府大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)聯(lián)通，數(shù)據(jù)沉淀后進(jìn)行分析，把“大數(shù)據(jù)·微服務(wù)”工作中整合的各部門(mén)、各單位民生數(shù)據(jù)資源及其決策分析成果，在一個(gè)更為綜合性、立體化、開(kāi)放式的平臺(tái)上統(tǒng)籌配置，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)者多樣化需求與多元化社會(huì)供給之間的全域流通、精準(zhǔn)配對(duì)。

三、居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的問(wèn)題和反思

服務(wù)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)尚待調(diào)整。目前團(tuán)隊(duì)由“社工+康復(fù)師+醫(yī)生”組成，團(tuán)隊(duì)由社工牽頭，外聘醫(yī)生與康復(fù)師加入服務(wù)團(tuán)隊(duì)，這使得醫(yī)生與康復(fù)師脫離了醫(yī)療體系，不具備處方權(quán)，老年人若需處方藥物仍需到醫(yī)院開(kāi)備。六十個(gè)村居下僅設(shè)一個(gè)微服務(wù)中心，老年人到微服務(wù)中心視診后又需輾轉(zhuǎn)至醫(yī)院開(kāi)藥，無(wú)形中增加了家庭的負(fù)擔(dān)與看病時(shí)長(zhǎng)。社工團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化程度也仍有提升空間。部分社會(huì)工作師并非社工專業(yè)出身，其社工工作理念不明確。而專業(yè)對(duì)口的社工也會(huì)面臨理念及工作手法與社會(huì)轉(zhuǎn)型不匹配的問(wèn)題。比如在校學(xué)習(xí)時(shí)更多研究個(gè)案，但實(shí)際工作中面臨更多的是團(tuán)體合作案例。社工理念不明確等 問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致專業(yè)化程度不同的社工間出現(xiàn)理念沖突，專業(yè)理論不能與時(shí)俱進(jìn)則會(huì)導(dǎo)致工作時(shí)部分案例難以解決。要改善上述問(wèn)題，除了入職前期組織進(jìn)行典型案例的學(xué)習(xí)研討外，還可通過(guò)改組原有服務(wù)團(tuán)隊(duì)的結(jié)構(gòu)以有效提高服務(wù)專業(yè)水平，將原有結(jié)構(gòu)配置改為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方牽頭、外配社工師的團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)更有利于盤(pán)活醫(yī)療資源，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)的效力。

上下游配套服務(wù)尚待完善。60個(gè)村居下僅一個(gè)微服務(wù)中心，但中心并沒(méi)有配套擺渡車接送，需要監(jiān)護(hù)人接送或老年人自行前往，這為一些老年人家庭增加了負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致較少老年人選擇微服務(wù)中心的日間照料服務(wù)。要解決這一服務(wù)鏈上游的問(wèn)題可以借鑒我國(guó)香港地區(qū)的做法：增設(shè)符合老年人需求的擺渡專車。擺渡車的車內(nèi)設(shè)計(jì)需寬敞開(kāi)闊、有完備的無(wú)障礙設(shè)施，車內(nèi)需配備必要的緊急醫(yī)療設(shè)備，隨行司機(jī)與導(dǎo)員也需有一定醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備。雖然落實(shí)這一對(duì)策的成本較大，但仍具一定借鑒意義與較廣闊探索空間。

數(shù)字化信息平臺(tái)尚待優(yōu)化。全國(guó)各地區(qū)相對(duì)獨(dú)立的開(kāi)發(fā)數(shù)字化信息平臺(tái)，出于保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的原因，先行開(kāi)發(fā)的地區(qū)并無(wú)較高意愿分享平臺(tái)建設(shè)框架，各個(gè)地區(qū)建設(shè)數(shù)字化平臺(tái)時(shí)只能由開(kāi)發(fā)人員預(yù)測(cè)會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，再輔以調(diào)研團(tuán)隊(duì)收集的資料進(jìn)行平臺(tái)設(shè)計(jì)。平臺(tái)整體設(shè)計(jì)意圖與現(xiàn)實(shí)契合度的不足需要通過(guò)系統(tǒng)調(diào)研來(lái)彌合，但問(wèn)題大多難以在短期調(diào)研時(shí)間內(nèi)充分暴露，而后續(xù)出現(xiàn)的個(gè)別問(wèn)題會(huì)有沖擊整個(gè)平臺(tái)運(yùn)行程序、打破系統(tǒng)的穩(wěn)定性的風(fēng)險(xiǎn)。為避免平臺(tái)運(yùn)行程序性問(wèn)題，平臺(tái)工作人員只能通過(guò)線下處理特殊情況。平臺(tái)開(kāi)發(fā)工作人員與微服務(wù)中心的平臺(tái)運(yùn)維人員都會(huì)對(duì)個(gè)別問(wèn)題進(jìn)行記錄與追蹤，當(dāng)個(gè)例上升為普遍性問(wèn)題時(shí)便會(huì)修繕升級(jí)系統(tǒng)，但涉及設(shè)計(jì)系統(tǒng)框架的問(wèn)題時(shí)，為避免推倒基礎(chǔ)框架重新開(kāi)發(fā)，不得不一直采取線下處理的方式。若能在程序開(kāi)源之時(shí)實(shí)現(xiàn)個(gè)例特例的共享，或者分享信息化服務(wù)平臺(tái)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，也許就能設(shè)計(jì)更優(yōu)的信息化服務(wù)平臺(tái)，在后續(xù)的運(yùn)行中就能更徹底地使用信息化服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行處理。但如何在保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的前提下共享信息化服務(wù)平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，仍有較大探究空間。

網(wǎng)格化服務(wù)整合度尚待提高。網(wǎng)格化管理依托數(shù)字化平臺(tái)將管理轄區(qū)按戶數(shù)劃分成單元網(wǎng)格，然后由社區(qū)工作人員對(duì)單元網(wǎng)格內(nèi)的部件與事件進(jìn)行管理。[11]我國(guó)自十八屆三中全會(huì)提出以網(wǎng)格化管理、社會(huì)化服務(wù)為方向，健全基層綜合服務(wù)管理平臺(tái)以來(lái)，全國(guó)各地相繼試行網(wǎng)格化管理。目前尚待優(yōu)化的問(wèn)題在于分工過(guò)細(xì)且缺失了部門(mén)間應(yīng)有的聯(lián)動(dòng)。例如，在長(zhǎng)者服務(wù)中，老人的需求會(huì)按服務(wù)內(nèi)容的分類被劃分到不同主管部門(mén)，而主管部門(mén)間未建立信息轉(zhuǎn)介通道，難以實(shí)現(xiàn)信息共享與訴求轉(zhuǎn)接。因此，雖然運(yùn)營(yíng)端充分展示了多元社會(huì)服務(wù)供居民自選，但當(dāng)老年人有多樣化的服務(wù)需求時(shí)，需要分別聯(lián)系不同的服務(wù)主管部門(mén)提出相應(yīng)訴求，這提高了溝通所需的時(shí)間成本。解決這一問(wèn)題應(yīng)建立信息掌握與轉(zhuǎn)介的聯(lián)通渠道，但其除了受限于信息平臺(tái)建設(shè)的框架限制，還受人員不足的制約。目前社區(qū)工作人員工作已較為繁重，兼管網(wǎng)格化工作不免有些分身乏術(shù)。為更好地提升服務(wù)效能，Z街道內(nèi)不少社區(qū)試行樓長(zhǎng)制度，讓網(wǎng)格內(nèi)的居民承擔(dān)部分如信息搜集、錄入等網(wǎng)格化基礎(chǔ)工作。這既有利于減輕社區(qū)網(wǎng)格員工作負(fù)擔(dān)，又有利于實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)自我調(diào)節(jié)、居民自治良性互動(dòng)，期待樓長(zhǎng)制度等有利于提升網(wǎng)格化服務(wù)的試行方案能在居家養(yǎng)老方面更充分地發(fā)揮其及時(shí)性強(qiáng)、互動(dòng)性高的優(yōu)勢(shì)。

如今我們正面臨人口老齡化問(wèn)題，人口老齡化是社會(huì)發(fā)展的重要趨勢(shì)，也是今后較長(zhǎng)一段時(shí)期為我國(guó)的基本國(guó)情。[12]未來(lái)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)仍需積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動(dòng)，依托現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)資源和社會(huì)力量，以社區(qū)為基礎(chǔ)，提供更多樣化的服務(wù)。除此以外，還要加強(qiáng)信息服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)的聯(lián)通性，提高服務(wù)鏈的完整性，優(yōu)化部門(mén)間的協(xié)調(diào)性，革新服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員組織架構(gòu)，形成更開(kāi)放、完善的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供更多樣化、個(gè)性化的服務(wù)。