基于正念的戒毒人員成癮干預(yù)體系構(gòu)建初探

尹 露［北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局］

葉勇豪（司法部預(yù)防犯罪研究所）

一、前言

隨著我國司法行政戒毒工作不斷深入發(fā)展，符合我國國情的矯治項目研究越來越受到重視。習(xí)近平總書記明確指出，走中國特色的毒品問題治理之路，堅決打贏新時代禁毒人民戰(zhàn)爭。近年來，正念技術(shù)在成癮治療領(lǐng)域的干預(yù)效果得到越來越多的科學(xué)論證，北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局與多家科研機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，堅持正念在司法行政戒毒領(lǐng)域的實踐探索，先后完成正念防復(fù)發(fā)課程引進(jìn)、正念訓(xùn)練師隊伍建設(shè)，建立了正念課程的標(biāo)準(zhǔn)化實施模型以及完善的課程評估體系，為正念技術(shù)在我國成癮治療領(lǐng)域的推廣奠定了實踐基礎(chǔ)。

二、正念訓(xùn)練概述

正念訓(xùn)練最早起源于東方佛學(xué)，美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的喬·卡巴金（Jon·Kabat-Zinn）教授將正念從佛學(xué)禪修文化中提煉出來，并進(jìn)行科學(xué)化應(yīng)用。他通過實踐和科研探索，發(fā)現(xiàn)禪修能改變?nèi)诵睦碚J(rèn)知活動的幾大核心特點：覺察（Awareness），覺察到此刻的存在，內(nèi)在感受、情緒以及每時每刻心中的想法；接納（Acceptance），每當(dāng)腦海中出現(xiàn)負(fù)面的想法時，自己嘗試去接納負(fù)面想法本身，并欣然地回到當(dāng)前正在做的事情中；活在當(dāng)下（ Live in the moment ），即努力做到使自己的想法不被負(fù)面情緒和外界環(huán)境的干擾，并接納此刻的情緒而不對其隨意批判。卡巴金教授把自己提煉出的核心要點加以整合，形成系統(tǒng)的訓(xùn)練方法，并將其應(yīng)用于緩解病人的疼痛、壓力和負(fù)面的情緒①Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness［M］. Delta: Random House Publishing Group ，1990: 11.。實踐證明正念訓(xùn)練具有很好的效果。在豐富的臨床實踐基礎(chǔ)上，卡巴金教授的正念減壓療法②Kabat-Zinn, J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results[J]. General Hospital Psychiatry, 1982, 4(1): 33-47.（Mindfulness- based Stress Reduction, MBSR）日趨成熟并被廣泛推廣，目前美國42個州均不同程度開展正念減壓療法（MBSR）實踐，并取得了良好效果，甚至許多中小學(xué)都將其設(shè)定為學(xué)生的必修課程。

“正念”（Mindfulness）一詞原指一種對內(nèi)的觀察，同時保持內(nèi)心不評價的態(tài)度。前人的研究對其內(nèi)涵和外延做了豐富的解釋，如卡巴金教授將正念解釋為：覺察自身，并將注意力集中于當(dāng)下，對當(dāng)下的念頭不做任何評價。在正念訓(xùn)練理念中，卡巴金教授將正念視為一種情緒調(diào)節(jié)技術(shù)，即通過操作化的訓(xùn)練，練習(xí)此時此刻有意識的、不批判的注意。正念訓(xùn)練有兩個核心要點：一是此時此刻，將注意力集中于此時此刻，感受當(dāng)下的存在；二是不評價，對腦海中涌現(xiàn)出的想法不做任何評價③Kabat-Zinn J. Wherever you go，there you are: Mindfulness meditation in everyday life ［J］. Hyperion，1994.。正念訓(xùn)練發(fā)展至今，有豐富的形式和內(nèi)容，如正念觀呼吸訓(xùn)練、正念身體掃描訓(xùn)練、正念進(jìn)食、正念瑜伽等。這些訓(xùn)練方法在一定程度上讓正念訓(xùn)練可操作化程度更高，也更具吸引力。

三、正念在成癮領(lǐng)域的應(yīng)用

研究表明，正念練習(xí)可以通過改變成癮人員的情緒和渴求感來實現(xiàn)預(yù)防成癮復(fù)發(fā)的目的④Brewer J A., Sinha R., Chen J A., et al. Mindfulness training and stress reactivity in substance abuse: results from a randomized, controlled stage I pilot study ［J］. Substance Abuse, 2009, 30(4):306-317.⑤Garland E L., Gaylord S A., Boettiger C A., et al. Mindfulness training modifies cognitive, affective, and physiological mechanisms implicated in alcohol dependence: results of a randomized controlled pilot trial［J］. Journal of Psychoactive Drugs, 2010, 42(2):177-192.?；谡畹某砂a行為干預(yù)，通過增強(qiáng)個體非評價、元認(rèn)知意識和覺察自我的能力，改變個體與其認(rèn)知－情緒之間的關(guān)系。在治療目標(biāo)上，基于正念的干預(yù)以接納為導(dǎo)向，通過針對性的練習(xí)，循序漸進(jìn)增強(qiáng)成癮人員與負(fù)性情緒、渴求等負(fù)性體驗相處的能力，進(jìn)而提升自我掌控感及個體與其痛苦相處的能力⑥Bowen, S., & Vieten, C. A compassionate approach to the treatment of addictive behaviors: The contributions of Alan Marlatt to the field of mindfulness-based interventions［J］. Addiction Research & Theory, 2012, 20 (3): 243–249.。

2010年，Bowen等人結(jié)合正念冥想練習(xí)與預(yù)防復(fù)發(fā)技能培訓(xùn)，開發(fā)出一套標(biāo)準(zhǔn)行為干預(yù)方法——正念為基礎(chǔ)的復(fù)發(fā)預(yù)防治療方法⑦Bowen S., Chawla N.，Marlatt GA., Mindfulness－based relapse prevention for the treatment of substance－use disorders: A clinician’s guide［M］.New York，NY: Guilford Press，2010.（mindfulnessbased relapse prevention，MBRP）。這 種 方 法 結(jié)合了正念減壓療法和正念認(rèn)知療法（mindfulnessbased cognition therapy, MBCT），是針對成癮行為復(fù)發(fā)治療的一種團(tuán)體干預(yù)方法。MBRP由包括瑜伽、呼吸、技巧訓(xùn)練，以及針對物質(zhì)使用者特別設(shè)計的家庭作業(yè)等一系列的訓(xùn)練組成。隨著MBRP的效果日漸被證實，這種治療方法在中國也越來越引起重視，并逐漸延伸到醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多個領(lǐng)域⑧Bowen S., Chawla N., Collins S E., et al. Mindfulness-Based Relapse Prevention for Substance Use Disorders: A Pilot Efficacy Trial［J］. Substance Abuse, 2009, 30(4):295-305.。

Bowen等人使用隨機(jī)控制實驗對MBRP的可行性與有效性進(jìn)行了檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，參與MBRP課程被試的物質(zhì)使用總天數(shù)顯著減少，且MBRP課程組優(yōu)于控制組。在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)，MBRP課程的效果會隨著日常正念練習(xí)的中斷而隨之減弱⑨Bowen S., Witkiewitz K., Clifasefi S L., et al. Relative Efficacy of Mindfulness-Based Relapse Prevention, Standard Relapse Prevention, and Treatment as Usual for Substance Use Disorders: A Randomized Clinical Trial［J］. Jama Psychiatry, 2014, 71(5):547.。這說明將正念訓(xùn)練融入個體日常生活有望提高M(jìn)BRP治療的效果。

與此同時，研究者們也比較了正念療法與已經(jīng)過實證檢驗的用于矯正成癮行為較為有效的其他療法的效果差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于正念的干預(yù)效果往往強(qiáng)于傳統(tǒng)的矯正方法。Bowen等人檢驗了MBRP、復(fù)發(fā)預(yù)防（relapse prevention, RP）和控制組的治療效果之間的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著時間增長，MBRP組被試的藥物使用天數(shù)和濫用可能性顯著低于RP組⑩同注釋⑨。。Hernández-López等人也發(fā)現(xiàn)，在12個月后的調(diào)查中，接納承諾療法（acceptance and commitment therapy, ACT）組被試的戒斷率（30.2%）顯著高于認(rèn)知行為療法（Cognitivebehavioal therapy, CBT）組（13.2%）11M Hernández-López, Luciano M C., Bricker J B., et al. Acceptance and commitment therapy for smoking cessation: a preliminary study of its effectiveness in comparison with cognitive behavioral therapy［J］. Psychology of Addictive Behaviors Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 2009, 23(4):723-30.。這些數(shù)據(jù)說明，相較于其他療法，正念治療在預(yù)防成癮行為的復(fù)發(fā)上具有更好的長期效果。

四、正念成癮干預(yù)體系的構(gòu)建

北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局近年來依托首都優(yōu)勢科研資源，先后與中國科學(xué)院心理研究所、北京大學(xué)等多家高校科研機(jī)構(gòu)合作，完成了正念項目的論證、實施、推廣和本土化等多項探索，培育了一支初具規(guī)模的正念訓(xùn)練師團(tuán)隊，目前已初步構(gòu)建了體統(tǒng)完備的正念成癮干預(yù)體系。正念成癮干預(yù)體系涉及三大模塊內(nèi)容：正念訓(xùn)練師隊伍的標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建、正念課程的標(biāo)準(zhǔn)化實施以及課程評估體系的標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建，具體如下。

（一）正念訓(xùn)練師隊伍的標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建

一支合格的正念訓(xùn)練師隊伍是正念成癮干預(yù)體系構(gòu)建的重要前提。培育標(biāo)準(zhǔn)化正念訓(xùn)練師隊伍，應(yīng)當(dāng)包含正念訓(xùn)練師的前期培訓(xùn)、評比認(rèn)證以及日常督導(dǎo)等步驟。正念訓(xùn)練師應(yīng)當(dāng)有一定的心理學(xué)背景，接受過標(biāo)準(zhǔn)的8周正念減壓或正念認(rèn)知療法訓(xùn)練，并接受過8周正念防復(fù)發(fā)訓(xùn)練，堅持個人練習(xí)至少半年，對正念的核心理念有較為深刻的理解，掌握課程結(jié)構(gòu)，能獨立帶領(lǐng)戒毒人員正念團(tuán)體。

訓(xùn)練師隊伍的培育需要一個循序漸進(jìn)的過程，合格的正念訓(xùn)練師應(yīng)當(dāng)能夠獨立完成課程所需的宣講、訪談、日常訓(xùn)練、正式課程等內(nèi)容。因此，為保證課程的正常運行，至少需要5名正念訓(xùn)練師方可完成日常運轉(zhuǎn)，其中一人負(fù)責(zé)總體組織及日常督導(dǎo)。至少兩名訓(xùn)練師可以獨立帶完正念減壓及正念防復(fù)發(fā)8周課程，其余訓(xùn)練師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)日常正念練習(xí)和其他輔助性工作。

（二）正念課程的標(biāo)準(zhǔn)化實施

1.標(biāo)準(zhǔn)化課程操作流程

正念課程的開展需要按照步驟依次進(jìn)行，包含課程宣講和人員篩選、入組訪談、課程前評估、正式課程及課程后評估等流程，具體如下。

（1）課程宣講和人員篩選

課程宣講可在入所初期開展，持續(xù)1小時左右。首先，對正念訓(xùn)練課程的背景、正念在國內(nèi)外各個領(lǐng)域的應(yīng)用情況、成癮的腦機(jī)制、正念防復(fù)發(fā)課程的具體安排及參與課程的注意事項等進(jìn)行宣講。其次，宣講后進(jìn)入答疑環(huán)節(jié)，并在宣講結(jié)束時要求有意向的戒毒人員填寫參與報名表，表達(dá)參與意愿。

正念訓(xùn)練師在收到報名表后進(jìn)行初步的篩選。有以下問題的戒毒人員不適合參與正念訓(xùn)練項目：第一，有嚴(yán)重的身體疾患，無法正常參加每周一次的課程；第二，有嚴(yán)重的心理障礙或疑似精神問題，例如重度抑郁癥發(fā)作期、精神分裂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等；第三，有明顯的動機(jī)偏向；第四，無法正常理解漢語。

（2）入組訪談

對篩選入組的戒毒人員安排專門的正念訓(xùn)練師進(jìn)行一對一訪談，通過訪談確定基本信息、吸毒種類、時間和用量，評估戒毒動機(jī)及效能感的強(qiáng)度，介紹正念防復(fù)發(fā)8周課程結(jié)構(gòu)、課后作業(yè)，摸清戒毒人員對正念的理解和課程效果的期待。

（3）課程前評估

正念課程前的評估包括對戒毒動機(jī)、參團(tuán)意愿、可能存在問題的初步分析，也可根據(jù)不同研究目的，選擇相應(yīng)的測試量表，如五因素正念量表（FFMQ）、復(fù)吸傾向性量表（RIDA）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、Barratt沖動性量表（BIS）等。

（4）正式課程

正念防復(fù)發(fā)課程以心理團(tuán)體課程的形式開展，每個團(tuán)體參與人數(shù)應(yīng)保持在6名至12名，避免人數(shù)過少或過多影響課程效果。課程持續(xù)8周，共計8次集中授課，每周選取固定的時間進(jìn)行，每次課程2小時至2.5個小時。每次課程都以正念練習(xí)開始和結(jié)束，每次正式課程后布置課后練習(xí)，課后練習(xí)在兩次正式課程之間的6天中選取相對固定的時間，在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，可以借助音頻完成練習(xí)，每次練習(xí)后完成相關(guān)的練習(xí)表格。

（5）課程后評估

課程后評估包括對團(tuán)體課程效果的評估，團(tuán)體成員是否通過課程有所改善。也可結(jié)合前測內(nèi)容，選擇相應(yīng)的測試量表。

2.標(biāo)準(zhǔn)化課程配套教材和訓(xùn)練資料

為保證課程實施過程中各個流程的標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)當(dāng)為每個課程編制民警操作手冊和戒毒人員訓(xùn)練手冊，形成統(tǒng)一的日常訓(xùn)練音頻資料。正念訓(xùn)練師在開展正念團(tuán)體訓(xùn)練時嚴(yán)格按照課程操作手冊實施，這樣能最大限度地保證團(tuán)體之間的一致性，從而更有助于各個課程的評估。北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局正念項目組自2015年以來先后自主研發(fā)了《正念減壓民警操作手冊》《正念防復(fù)發(fā)民警操作手冊》《正念減壓戒毒人員訓(xùn)練手冊》《正念防復(fù)發(fā)戒毒人員訓(xùn)練手冊》等配套手冊，并在實踐中不斷檢驗操作的有效性，于2019年完成了手冊的再版，現(xiàn)已全面投入使用。

3.進(jìn)階式正念課程模式

傳統(tǒng)的正念防復(fù)發(fā)課程多針對有戒毒意愿的自愿戒毒人員。項目組的正念訓(xùn)練師在司法行政戒毒場所戒毒人員群體中授課時發(fā)現(xiàn)，戒毒人員戒毒動機(jī)較弱、戒毒效能感低、注意力難以集中、喜歡既得利益12尹露、林霖、李娜、 李松：《海洛因及甲基苯丙胺濫用者人格特征比較研究及其對實踐的啟發(fā)指導(dǎo)意義》，《中國藥物依賴性雜志》，2018年第3期。、咨訪關(guān)系對團(tuán)體的效果影響較大、情緒問題突出13尹露、葉勇豪：《B簇人格障礙戒毒人員的心理干預(yù)和管理機(jī)制初探》，《預(yù)防青少年犯罪研究》，2018年第6期。。在正念團(tuán)體中具體表現(xiàn)為：戒毒動機(jī)波動較大，時強(qiáng)時弱，對自己能夠成功戒毒缺乏信心，正念練習(xí)時間稍長就難以保持專注，練習(xí)一段時間未能達(dá)到預(yù)期效果就會氣餒懈怠。因此，在設(shè)計課程時應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對日常練習(xí)的引導(dǎo)，基于實踐中的經(jīng)驗，正念項目組探索出了一套進(jìn)階式的課程體系。

第一，在課程開始前設(shè)計能激發(fā)戒毒人員學(xué)習(xí)興趣的入所導(dǎo)入課程，通過課程幫助戒毒人員了解自身問題原因，激發(fā)參與意愿。吸食合成毒品戒毒人員普遍認(rèn)同的吸毒所帶來的最大困擾就是情緒問題，因此以情緒問題作為開端是非常合適的，能引起戒毒人員的共鳴，進(jìn)而激發(fā)其參與意愿。課程可以傳統(tǒng)課程的形式進(jìn)行，在入所大隊中開展，講授情緒的生理心理機(jī)制、使用合成毒品導(dǎo)致情緒問題的原因，通過導(dǎo)入課程幫助戒毒人員了解正念課程為什么能夠幫助他們，可以從哪些方面提供幫助，之后再結(jié)合自愿報名的雙向選擇機(jī)制進(jìn)行入組初篩，保證參與課程戒毒人員有一定的參與動機(jī)。

第二，針對入所初期普遍存在的情緒問題開設(shè)正念減壓課程。已有的研究表明，正念減壓課程對于調(diào)節(jié)抑郁焦慮情緒、提升抗壓能力有較好的效果。在這個階段開始正念減壓課程可以幫助戒毒人員解決實際問題，并能夠培養(yǎng)正念基礎(chǔ)，為后續(xù)的正念防復(fù)發(fā)課程作鋪墊。此外，應(yīng)當(dāng)為戒毒人員每日的正念訓(xùn)練提供適宜的場地和空間，有條件的應(yīng)當(dāng)由正念訓(xùn)練師統(tǒng)一組織，并在課程中鼓勵戒毒人員將正念運用到所內(nèi)的生活中去，嘗試運用學(xué)到的正念技巧應(yīng)對生活中的負(fù)性事件。

第三，對已經(jīng)完成正念減壓課程、有一定的正念基礎(chǔ)并有較強(qiáng)戒毒動機(jī)的戒毒人員開設(shè)。正念防復(fù)發(fā)課程的整體節(jié)奏較快，掌握一定的正念基礎(chǔ)更加有利于課程的開展。在渴求應(yīng)對練習(xí)部分同樣要加強(qiáng)日常練習(xí)中的引導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)渴求應(yīng)對練習(xí)后“大山冥想”等平復(fù)練習(xí)的重要性。

第四，正念訓(xùn)練師在實踐中不斷探索更適合成癮人員的訓(xùn)練方式和新的課程，并可以在合作科研院校的指導(dǎo)下開展課程論證。

（三）完善的課程評估體系

系統(tǒng)完善的評估不但有助于訓(xùn)練師對課程效果的把握，也能對整個課程體系的不斷優(yōu)化提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局正念項目組建立了涵蓋戒毒人員自評、正念訓(xùn)練師他評、心理測評的評估體系，對課程進(jìn)行過程性評估和全程性評估。戒毒人員完成課程后對課程的效果、課程目標(biāo)的完成情況、課程感悟等進(jìn)行評估；正念訓(xùn)練師在訓(xùn)練后對戒毒人員在課程中的表現(xiàn)、課程前后的變化等進(jìn)行評估；借助心理量表、生物反饋等設(shè)備評估戒毒人員抑郁、焦慮情緒、認(rèn)知靈活性、正念水平、生理指標(biāo)的改善情況。通過不斷地實踐和系統(tǒng)的評估，對課程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化迭代，不斷添加新內(nèi)容，以循證理念尋求更適合戒毒人員的課程，并保持課程的與時俱進(jìn)。

五、正念成癮干預(yù)體系的實踐推廣

2014年年底，在中科院心理所成癮康復(fù)與研究中心的支持下，北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局將正念防復(fù)發(fā)訓(xùn)練技術(shù)確定為重點戒治推廣項目。為了打造正念訓(xùn)練師團(tuán)隊，自2015年開始建立了培訓(xùn)機(jī)制，定期邀請具有美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院正念中心認(rèn)證的正念減壓課程教師擔(dān)任培訓(xùn)導(dǎo)師，每年有近40名民警系統(tǒng)接受8周的正念訓(xùn)練或督導(dǎo)。通過幾年的學(xué)習(xí)和實踐，培養(yǎng)出了近60名技術(shù)骨干，建立起了標(biāo)準(zhǔn)化的正念訓(xùn)練師團(tuán)隊培育機(jī)制，為項目的推廣提供了堅實的人才保障。

從2016年下半年開始，構(gòu)建起“正念減壓+正念防復(fù)發(fā)”的訓(xùn)練實施模式，有效解決了戒毒人員在戒治初期的情緒波動大、動機(jī)弱等問題，為后期接受正念防復(fù)發(fā)訓(xùn)練奠定了良好基礎(chǔ)。這一模式是戒毒實踐的首創(chuàng)。截至目前，針對動機(jī)思考期的4000余名強(qiáng)制隔離戒毒人員開展了8周正念減壓訓(xùn)練，對從中篩選出的動機(jī)準(zhǔn)備期及行動期的1800多名開展了正念防復(fù)發(fā)訓(xùn)練，逐步形成標(biāo)準(zhǔn)化的課程實施模式。

正念防復(fù)發(fā)訓(xùn)練項目于2016年列入司法部司法行政戒毒系統(tǒng)優(yōu)勢戒治項目，2018年被司法部專家組確定為全國司法行政系統(tǒng)第一批推廣的戒毒新技術(shù)、新方法。到2019年，已初步構(gòu)建正念成癮干預(yù)體系。

自2020年年初以來，初步探索將正念訓(xùn)練融入強(qiáng)制隔離戒毒人員一日生活的機(jī)制，在正念矯治功能區(qū)全員推廣正念訓(xùn)練。按照“把握兩個時段、抓住兩個群體，開展深入宣講”的原則，循序漸進(jìn)開展活動。目前，正念矯治功能區(qū)已經(jīng)規(guī)范開展正念訓(xùn)練3000余次，通過訪談，強(qiáng)制隔離戒毒人員普遍接受這種訓(xùn)練方式，部分人員已經(jīng)可以將正念訓(xùn)練作為調(diào)節(jié)情緒的技巧，運用到生活中。

北京市監(jiān)獄（戒毒）管理局對于正念防復(fù)發(fā)項目的實踐探索始終秉承科學(xué)化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的原則，積極運用科學(xué)手段探索解決戒毒難題的有效方法，不斷總結(jié)先進(jìn)的戒毒工作經(jīng)驗，力圖為中國特色的戒毒模式提供北京方案。