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    自體腘繩肌肌腱重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷的效果觀察

    2023-01-06 09:47:46王文俊黃燦橋通信作者
    醫(yī)藥前沿 2022年27期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)移植物肌腱

    王文俊,黃燦橋(通信作者)

    (湖北省武漢市長(zhǎng)江水利委員會(huì)長(zhǎng)江醫(yī)院外一科 湖北 武漢 430014)

    前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament, ACL)能夠在膝關(guān)節(jié)中將股骨、脛骨連接,可限制脛骨朝前過度移位,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。臨床上,ACL 損傷是膝關(guān)節(jié)外傷的一種,若其斷裂,可對(duì)關(guān)節(jié)平衡產(chǎn)生影響,致其他關(guān)節(jié)組織發(fā)生病變,影響日常患者生活。臨床主以ACL 重建術(shù)對(duì)該癥實(shí)施治療,該術(shù)式材料可分為自體、異體移植物、組織工程人造韌帶3 種,組織工程人造韌帶技術(shù)現(xiàn)階段尚未成熟,因而自體、異體移植物是治療ACL 損傷的主要材料。當(dāng)前臨床尚未統(tǒng)一重建的材料[2]。本文旨在探討自體腘繩肌肌腱(解剖中心點(diǎn)單束)重建治療ACL 損傷的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2021年4 月—12月湖北省武漢市長(zhǎng)江水利委員會(huì)長(zhǎng)江醫(yī)院收治的66 例ACL 損傷患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各33 例。對(duì)照組男17 例,女16 例;年齡17 ~62 歲,平均年齡(35.30±7.26)歲;18 例急性損傷,15 例慢性損傷;16 例左側(cè)受損,17 例右側(cè)受損。觀察組男18 例,女15 例;年齡17 ~61 歲,平均年齡(36.08±6.85)歲;19 例急性損傷,14 例慢性損傷;18 例左側(cè)受損,15 例右側(cè)受損。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)多項(xiàng)檢查確診為ACL 損傷患者;②符合重建術(shù)指征;③年齡大于17 歲者;④均為ACL 單側(cè)損傷者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):①難以接受術(shù)后隨訪者;②缺少同側(cè)肢體供體韌帶;③過度肥胖,術(shù)后屈膝小于120度者;④患其他嚴(yán)重病癥者,如肝腎功能不全等;⑤凝血功能有異常存在者;⑥具麻醉禁忌證者;⑦認(rèn)知、精神存在障礙者[4]。

    1.2 方法

    入院后,66 例患者接受相關(guān)檢查,手術(shù)實(shí)施由統(tǒng)一路徑完成。對(duì)照組給予同種異體腘繩肌肌腱重建術(shù),觀察組給予自體腘繩肌腱重建術(shù)。(1)制取肌腱移植物。觀察組:①術(shù)前消毒,呈臥位,而后患側(cè)關(guān)節(jié)屈膝,呈90°,做一縱3 ~4 cm 的切口,在脛骨平臺(tái)下1.0 cm、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)容1.5 cm;逐層分離,待股薄肌、腘繩的肌腱顯露后,鵝足腱止點(diǎn)切斷,展開鈍性分離。②將全肌腱條取出,采用取鍵器將肌腱分成4 股,肌腱束形成,需注意此時(shí)其形狀似柱,對(duì)肌腱束長(zhǎng)度、直徑實(shí)施測(cè)量,對(duì)兩端實(shí)施編織、縫合[5-6]。對(duì)照組參照觀察組,修整、操作異體肌腱,測(cè)量并記錄長(zhǎng)度與直徑,兩端縫合操作相同,浸泡慶大霉素以便后續(xù)治療時(shí)使用。(2)使用預(yù)張牽拉移植物,拉力約為10 磅,時(shí)間約為10 min。建骨隧道使用等長(zhǎng)重建方式[7-8]。髁間窩頂端后方、股骨髁間窩外側(cè)壁交界處為股骨隧道參照點(diǎn)的定位,為將股骨隧道定位器置入,需開展膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)術(shù),屈曲關(guān)節(jié)達(dá)最大角度后,導(dǎo)針鉆入,導(dǎo)針置入按照定位器放置路線,導(dǎo)針穿出位置為大腿遠(yuǎn)端外皮處;空心沿導(dǎo)針鉆取與移植物間一致股骨隧道。使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷與探查,經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路探查病變位置,從而診斷ACL 損傷程度,并予以詳細(xì)記錄。(3)移植肌腱固定。于骨隧道修整后實(shí)施Rigid-fix、Intra-fix 固定關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)外側(cè)骨端;對(duì)其關(guān)節(jié)功能與韌帶張力進(jìn)行檢查,待患者清醒后指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。(4)術(shù)后6 周,根據(jù)患者的可耐受度,再結(jié)合支撐拐杖、關(guān)節(jié)護(hù)具的輔助進(jìn)行適度負(fù)重訓(xùn)練;術(shù)后8 周在單拐輔助下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練,同時(shí)進(jìn)行腘繩肌活動(dòng)鍛煉、平衡鍛煉;術(shù)后12 周進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)、柔韌性鍛煉[9]。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①比較兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性。采用Lysholm 評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)的各功能,即上樓梯、下蹲的困難度、關(guān)節(jié)的疼痛度、腫脹度、穩(wěn)定度、跛行程度等,100 分滿,功能越差,分值則越低。以Kneelax 評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,穩(wěn)定性越高,分值則越低[10]。②比較兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)肌力的狀況,包括峰力矩(peak torque, PT)、峰力矩/體重(peak torque/body weight,PT/W)、總功率(total power, TW),將等速肌力測(cè)試展開。③比較兩組術(shù)前術(shù)后位置覺差異,等速測(cè)試結(jié)束后,位置覺測(cè)試展開,此測(cè)試需借助測(cè)量?jī)x動(dòng)力頭,行自動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),行30°、60°屈膝,每至一個(gè)角度,則動(dòng)力頭角度歸0,向指定處主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié),在感知關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)指定位置后,動(dòng)力頭運(yùn)動(dòng)停止,計(jì)算實(shí)際、預(yù)設(shè)角度間差值[11]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(± s)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    2.1 兩組膝關(guān)節(jié)狀況比較

    術(shù)前,組間Kneelax 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組Kneelax評(píng)分低于對(duì)照組,Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)狀況比較( ± s,分)

    表1 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)狀況比較( ± s,分)

    Lysholm 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 33 6.11±0.62 3.61±0.35 38.71±1.79 66.94±2.08對(duì)照組 33 6.39±0.95 4.16±0.32 39.00±2.24 54.96±2.20 t 0.144 4.255 0.814 6.304 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 Kneelax 評(píng)分組別 例數(shù)

    2.2 兩組膝關(guān)節(jié)肌力比較

    組間術(shù)前60°/s、120°/s 測(cè)試速度下伸肌、屈肌數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 個(gè)月,觀察組前60°/s、120°/s 測(cè)試速度下伸肌、屈肌數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)肌力比較( ± s)

    表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)肌力比較( ± s)

    60°/s屈肌術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后PT 觀察組 33 130.49±16.03 168.23±12.38 63.51±13.25 82.93±10.04對(duì)照組 33 132.80±13.61 145.11±13.26 64.16±15.41 70.26±10.43 t 0.712 4.207 1.360 4.390 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 PT/W 觀察組 33 172.42±21.74 223.23±20.34 86.91±17.49 112.00±12.54對(duì)照組 33 176.53±24.71 179.04±21.15 88.73±19.40 90.56±10.13 t 1.510 4.604 0.614 4.351 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 TW 觀察組 33 823.39±171.57 1 098.51±137.68 421.76±102.16 558.36±103.25對(duì)照組 33 830.79±170.39 894.76±134.65 419.30±104.33 487.17±101.87 t 0.478 4.330 1.360 4.305 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05項(xiàng)目 組別 例數(shù)伸肌120°/s屈肌術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后PT 觀察組 33 113.24±14.63 144.52±9.39 45.35±7.27 69.34±7.53對(duì)照組 33 110.53±13.91 120.26±8.43 43.86±8.13 58.20±9.02 t 0.472 4.014 0.633 4.360 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 PT/W 觀察組 33 140.71±21.40 175.01±20.15 60.30±17.95 85.06±13.38對(duì)照組 33 142.55±24.51 145.05±20.57 62.54±17.33 70.20±10.23 t 1.660 4.366 0.496 6.114 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 TW 觀察組 33 665.86±141.51 832.18±110.58 315.13±73.02 425.00±30.25對(duì)照組 33 670.57±112.35 729.33±114.27 328.29±78.95 361.96±33.51 t 0.478 4.360 0.661 4.781 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05項(xiàng)目 組別 例數(shù)伸肌

    2.3 兩組位置覺差異比較

    術(shù)前,兩組30°、60°位置覺差異比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后,觀察組位置覺差異小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且兩組均未見明顯免疫排斥反應(yīng),見表3。

    表3 兩組前交叉韌帶損傷患者位置覺差異分析( ± s)

    表3 兩組前交叉韌帶損傷患者位置覺差異分析( ± s)

    60°術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 33 4.48±1.14 2.73±0.4 5.39±1.58 4.00±1.43對(duì)照組 33 4.49±1.48 3.40±1.16 5.30±1.64 4.97±1.37 t 0.492 4.366 0.414 6.366 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 30°組別 例數(shù)

    3.討論

    ACL 解剖結(jié)構(gòu)特殊,其在脛骨前置過度限制中發(fā)揮重要作用[12]。ACL 損傷患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、急性疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等,少數(shù)患者會(huì)有關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、打軟退、疾跑急停困難等表現(xiàn),影響患者正常的生活[13]。ACL 損傷可改變膝關(guān)節(jié)正常應(yīng)力環(huán)境,部分患者會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷,若未給予及時(shí)有效治療,可降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,移植重建術(shù)乃治療該損傷關(guān)鍵手段,但臨床對(duì)于重建材料標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一,仍需持續(xù)探究。自體移植物指于機(jī)體自身找尋移植物,與異體同種材料相較,相對(duì)經(jīng)濟(jì),且操作簡(jiǎn)便,取材便利,且切口較小,對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響程度較小,利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù),可將關(guān)節(jié)退變力學(xué)因素消除,避免膝關(guān)節(jié)退變,但取材處會(huì)有病損缺陷出現(xiàn)[14]。移植物同種異體優(yōu)勢(shì)在于,取材部位廣泛,手術(shù)時(shí)間減少,中遠(yuǎn)期療效更好,但由于肌腱組織自身抗原性,會(huì)有免疫排斥問題出現(xiàn),加大手術(shù)失敗率。還可能有傳播病毒性、細(xì)菌等疾病、延遲愈合等風(fēng)險(xiǎn)存在??梢?,上述兩類移植物各具優(yōu)缺點(diǎn),臨床對(duì)此存在較大的爭(zhēng)議。

    關(guān)節(jié)肌群可受ACL 重建術(shù)影響,使股四頭肌等肌力減弱,進(jìn)而對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。位置覺是本體感覺的一種,其與膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能間聯(lián)系較為緊密。本文結(jié)果顯示,術(shù)后,觀察組Kneelax 評(píng)分低于對(duì)照組,Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組,60°/s、120°/s 測(cè)試速度下PT、PT/W、TW 伸肌、屈肌數(shù)據(jù)高于對(duì)照組,30°、60°位置覺差異優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未見明顯免疫排斥反應(yīng)。提示短時(shí)間內(nèi),自體腘繩肌肌腱(解剖中心點(diǎn)單束)重建術(shù)治療效果更好,有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)。分析原因與腘繩肌腱抗拉張力、強(qiáng)度較高有關(guān)。

    綜上所述,給予ACL 損傷患者自體腘繩肌肌腱(解剖中心點(diǎn)單束)重建術(shù)療效顯著,能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)肌力狀況、穩(wěn)定性、功能,優(yōu)化患者位置覺差異,值得臨床應(yīng)用。

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