經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)常見并發(fā)癥的研究進展

熊甜甜，李果明（通信作者）

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東 湛江 524000）

主動脈瓣是一個半月瓣，有三個小葉，位于左心室和主動脈的交界處。它允許單向血液從左心室流向主動脈和身體的其他部位。AS（aortic stenosis, AS）是瓣膜孔徑變窄，主動脈瓣面積縮小。血流阻力和經(jīng)瓣膜壓梯度增加導(dǎo)致左心室負荷增加，導(dǎo)致肥厚。AS 可能無癥狀或可引起暈厥、心絞痛和心力衰竭的癥狀[1]。重度AS 病死率較高且呈上升趨勢。根據(jù)美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）的指南，當(dāng)孔口面積小于1.0 cm2，平均梯度大于40 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或射流速度大于4 m/s 時，為重度主動脈瓣狹窄。在有癥狀或重度病例中，預(yù)后較差，除非更換瓣膜。30%的75 歲以上患者由于主動脈更優(yōu)、全身虛弱、拒絕接受手術(shù)和嚴重的共病[2]等原因而沒有接受手術(shù)瓣膜置換術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是將組裝完備的人工主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動脈瓣處，置換原有主動脈瓣，在功能上完成主動脈瓣的替代，是一種治療有癥狀的重度AS 的微創(chuàng)方法。對于不適合手術(shù)的患者而言，TAVR 是一種更可行且風(fēng)險更低的選擇[3]。本文就TAVR 常見并發(fā)癥及其預(yù)防治療措施進行綜述。

1.主動脈瓣置換術(shù)：SAVR 和TAVR 之間的選擇

TAVR 是一種較低侵入性的手術(shù)替代方案，自2002 年開展以來，TAVR 在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣。多項外科風(fēng)險患者的隨機對照試驗均證實了TAVR 的安全性和短期有效性[4]。然而，TAVR 的長期有效性仍在試驗中。根據(jù)2020 ACC/AHA 的指南，TAVR 有明確的適應(yīng)證，涉及年齡，合并癥，預(yù)期壽命，冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)，重做手術(shù)，瓣膜置換術(shù)和射血分數(shù)[5]。目前，建議將TAVR 用于預(yù)期壽命超過10 年的80 歲以上的患者以及手術(shù)風(fēng)險高且預(yù)期壽命至少為1 年的80 歲以上的患者。年齡在65 ～80 歲的有癥狀患者和＜80 歲無癥狀患者（射血分數(shù)＜50%）同樣可以進行SAVR 或TAVR。既往研究表明，對于存在主動脈粥樣硬化、冠狀動脈搭橋移植術(shù)重做手術(shù)以及胸部放療過度史等手術(shù)瓣膜置換術(shù)相對禁忌證的患者，TAVR 可能是合適的選擇[6]。

2.瓣膜置換術(shù)后可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥

2.1 中風(fēng)

盡管設(shè)備技術(shù)不斷完善，操作人員經(jīng)驗不斷增加，但中風(fēng)仍然是接受TAVR 的患者令人擔(dān)憂的常見并發(fā)癥，會增加其病死率[7]。瓣膜的定位和部署會增加患者發(fā)生栓塞性卒中的風(fēng)險。TAVR 后，高達84%的患者在彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）上出現(xiàn)新的缺血性病變[8]。為了預(yù)防TAVR 后中風(fēng)，研究者們開發(fā)了幾種腦栓塞保護裝置（cerebral embolic protection device, CEPD），其中唯一經(jīng)FDA 批準的商用設(shè)備是Claret Sentinel 雙過濾器。然而，由于是Claret Sentinel 雙過濾器固有的局限性，該裝置仍未得到充分使用。雖然有單中心研究顯示過濾器內(nèi)存在相關(guān)碎片或通過MRI 評估的腦損傷減少，但尚未觀察到Sentinel 的真正臨床益處。當(dāng)前探討TAVR 中CEPD 的安全性和有效性的隨機對照試驗的臨床終點方面效力不足，未能顯示新的臨床神經(jīng)損傷的顯著減少[9]。NIS 數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，CEPD 的使用率隨著時間的推移逐漸增加，匹配后CEPD 組和非CEPD 組的院內(nèi)臨床卒中發(fā)病率沒有顯著降低[10]。最近，也有大規(guī)模的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，使用CEPD 并不能降低院內(nèi)卒中發(fā)生率。

當(dāng)前研究結(jié)果表明，使用CEPD 的MRI 檢測到的亞臨床腦損傷發(fā)生率持續(xù)較低，盡管臨床益處尚不清楚。這一證據(jù)差距將通過正在進行的PROTECTED TAVR（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)期間使用Sentinel 進行卒中保護）試驗來解決。當(dāng)前CEPD 的使用仍缺乏數(shù)據(jù)支持。此外，由于所有患者都被確定為圍手術(shù)期卒中的主要預(yù)測因子，還需要更多的證據(jù)確定既往卒中患者、BAV 患者和慢性或新發(fā)心房顫動患者等可能從CEPD 應(yīng)用中獲益更多的特定亞組患者[11]。

2.2 瓣旁漏

瓣旁漏（Paravel leakage, PVL）通常是由于缺乏與主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)相對應(yīng)的適當(dāng)?shù)陌昴っ芊?，其取決于特定的經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（Transcatheter Heart Valve,THV）設(shè)計。自TAVR 引入以來，PVL 的發(fā)生率一直是頻繁的，而中度或重度PVL 已被確定為病死率的獨立預(yù)測因子[12]。因此，THV 設(shè)計的發(fā)展方向是減少PVL。此外，隨著時間的推移，操作員經(jīng)驗的改善有助于降低PVL 率。在PARTNER 3 試驗和Evolut 低風(fēng)險試驗中觀察到中度和重度PVL 逐漸減少[13]。

不同THV 設(shè)計的PVL 比較數(shù)據(jù)有限。在SCOPE Ⅰ試驗中，與SAPIEN 3 THV 相比，ACURATE neo 顯示出更高的中度或重度PVL 發(fā)生率。這些發(fā)現(xiàn)在SCOPE Ⅱ中得到證實，其中ACURATE neo PVL 的發(fā)生率高于Evolut R 系統(tǒng)[14]。嚴重時，PVL 可導(dǎo)致需要干預(yù)的致殘癥狀。為了避免手術(shù)，已經(jīng)制定了不同的策略經(jīng)皮治療PVL，如球囊擴張、瓣中瓣以及經(jīng)皮封堵術(shù)，其中以經(jīng)皮封堵術(shù)為代表，在療效和安全性方面效果良好。

2.3 傳導(dǎo)干擾

傳導(dǎo)障礙主要表現(xiàn)為需要永久性起搏器植入（Permanent Pacemaker Implantation, PPI）的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯（auriculoventricular block, AVB）和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（Left bundle branch block, LBBB），仍是TAVR 術(shù)后最常見的并發(fā)癥[15]。近年來，隨著新型THV設(shè)備和程序技術(shù)的采用，PPI 和傳導(dǎo)干擾的發(fā)生率已經(jīng)降低。

心電圖表現(xiàn)、解剖特征和手術(shù)因素已被確定為傳導(dǎo)障礙和隨后需要PPI 的潛在風(fēng)險因素[16]。在心電圖發(fā)現(xiàn)中，基線右束支傳導(dǎo)阻滯（Right bundle branch block,RBBB）的存在是PPI 最常見的預(yù)測因素，RBBB 會導(dǎo)致PPI 風(fēng)險從3 倍增加到47 倍[17]。除此之外，植入深度已被確定為手術(shù)因素中最強且最一致的預(yù)測因子。采用新的植入技術(shù)可以解決這個問題。最近，采用冠狀動脈尖重疊視圖（左右冠狀動脈尖重疊共面投影）進行更高的瓣膜植入術(shù)和球囊可膨脹SAPIEN 3 瓣膜的高展開技術(shù)，顯著減少了30 天PPI 和傳導(dǎo)異常的發(fā)生，沒有任何顯著的主要不良心血管事件率差異[18]。由于相關(guān)的不良長期臨床結(jié)果，包括全因病死率和心力衰竭住院治療，減少這些并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

3.TAVR 后的輔助藥物治療

TAVR 術(shù)后使用抗血小板治療能夠有效預(yù)防THV 血栓形成。有證據(jù)表明，亞臨床小葉血栓形成與血栓栓塞事件的高風(fēng)險相關(guān)，其可通過口服抗凝劑（OAC）治療逆轉(zhuǎn)或預(yù)防。目前接受TAVR 治療的患者以老年人居多，常伴有多種合并癥包括心房顫動和冠狀動脈疾病，使抗血栓治療方案的制定復(fù)雜化。根據(jù)PARTNER 3 試驗的CT 子研究等試驗，目前不支持對無口服抗凝藥（oral anticoagulation, OAC）指征的患者進行雙重治療（OAC 加抗血小板治療）[19]。TAVR 后的不同抗凝方案正在多個正在進行的隨機對照試驗中積極進行測試，包括ADAPTTAVR 試驗、ENVISAGE-TAVI 試驗和AVATAR 試驗。TAVR 術(shù)后抗血栓治療的選擇應(yīng)基于患者的特點、合并癥和/或伴隨手術(shù)，平衡缺血和出血風(fēng)險[20]。歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology, ESC）更新了TAVR 后抗血栓治療的最新證據(jù)，表明抗血小板和/或抗凝策略治療需要以O(shè)AC 適應(yīng)證和冠狀動脈支架置入術(shù)開展時間為依據(jù)。

4.結(jié)論

TAVR 是一種不斷發(fā)展的手術(shù)，其在手術(shù)方法、設(shè)備、患者選擇和資源利用方面不斷進步。隨著人口老齡化的不斷擴大，預(yù)計TAVR 手術(shù)的數(shù)量將繼續(xù)增加。