基于臨床案例分析頸源性耳鳴的診療思路

葉雪雯，張喜林（通信作者），黃琬喬，王天潔

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科 上海 200437）

頸椎病與耳鳴是臨床上常見的兩種單獨的疾病。現(xiàn)代醫(yī)學對于耳鳴的發(fā)病機制尚未有一個確切的定論，治療上也多選用激素或營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，中醫(yī)對于耳鳴的治療多選擇針刺或中藥口服。然而，激素或營養(yǎng)神經(jīng)類藥物及針刺或口服中藥對于部分患者癥情的改善無明顯幫助。由此臨床醫(yī)生開始思考是否有其他因素影響耳鳴的發(fā)病。在臨床的觀察與實踐中，我們發(fā)現(xiàn)頸椎小關節(jié)紊亂及錯位也可引起耳鳴的發(fā)病，頸交感神經(jīng)或椎動脈受到刺激或壓迫，繼而出現(xiàn)耳鳴、耳聾的癥狀。本文擬通過對2 則臨床醫(yī)案的分析，探討頸椎相關性耳鳴的特征、發(fā)病機制等，旨在為耳鳴的臨床診療提供新的思路。

1.病案舉隅

病案一 患者，男，33 歲。初診日期：2020 年9 月25 日。

患者以“頸項板滯伴左耳耳鳴3 周”為主訴就診?；颊? 周前鍛煉頸部肌肉后仰時損傷，后出現(xiàn)左耳鳴，后仰時加重，右側(cè)屈略有緩解，頸部活動輕度受限，以側(cè)屈為主，未行診治。查體：頸椎側(cè)屈受限，活動度為20°，余活動度正常，頸椎生理曲度變直，兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度輕度增高，壓頂T（-），叩頂T（-），雙側(cè)椎間孔擠壓T（-），拔伸T（-），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉T（-），雙側(cè)霍夫曼征（-），Adson 試驗（-）、左側(cè)C1-C3 棘旁壓痛（++）。耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。頸椎X 線DR 片示：齒突略向右偏斜。結(jié)合患者病史及影像學檢查結(jié)果，考慮患者左耳耳鳴是因頸椎小關節(jié)錯位導致頸椎失衡，刺激或壓迫頸交感神經(jīng)或椎動脈，采用仰臥位頸椎微調(diào)手法調(diào)整錯位的頸椎關節(jié)，聽到“咔噠”聲后，觸診兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度較前下降，再行側(cè)臥位拇指交叉微調(diào)頸椎兩側(cè)橫突，最后在仰臥位對頸椎進行牽拉拔伸。治療1 次后，患者癥情較前好轉(zhuǎn)。復診時發(fā)現(xiàn)，耳鳴的輕重會隨著按壓第二頸椎左側(cè)棘旁力的大小而改變。后每周進行1 ～2 次推拿治療，耳鳴癥狀較前明顯改善，后癥狀完全消失，隨訪至今患者癥狀未再復發(fā)。

病案二 患者，男，33 歲。初診日期：2020 年9 月25 日。

患者以“頸項板滯不適伴右耳耳鳴3 月余”為主訴就診?；颊? 月余前在外行正骨治療后出現(xiàn)頸項板滯不適伴右耳鳴，偶有頭暈頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無上肢麻木疼痛，否認走路腳踩棉花感，至我院骨傷科就診，查頸椎CT 示：C3-4、C4-5椎間盤輕度膨出，后轉(zhuǎn)至推拿科，查全脊柱X 片示：骶1 腰化，骶1 脊柱隱裂，并予推拿治療，頭暈頭痛癥狀消失，右耳鳴無明顯改善。后自行在外行推拿治療，癥情未見好轉(zhuǎn)。2 月前至我院神經(jīng)內(nèi)科就診，查顱內(nèi)動脈MRI 示：①左側(cè)額頂葉小缺血灶②頭顱MRA 未見明顯血管異常，予甲鈷胺片口服，后多次于我院及外院神經(jīng)內(nèi)科就診，癥情無明顯好轉(zhuǎn)。此后患者多次于我院耳鼻喉科、康復科及骨傷科就診，輔檢回報：頸椎MRI：C4-5、C5-6 椎間盤膨出；頸椎張口位片：齒突稍左偏斜；頸椎功能位片：過伸過曲位示頸椎活動受限，行高壓氧、理療、推拿及藥物口服等治療，患者癥情無明顯好轉(zhuǎn)。遂至我院推拿科門診就診?？滔虏轶w：頸椎側(cè)屈受限，活動度為20°，余活動度正常，頸椎生理曲度變直，兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度增高，壓頂T（-），叩頂T（-），雙側(cè)椎間孔擠壓T（-），拔伸T（-），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉T（-），雙側(cè)霍夫曼征（-），Adson 試驗（-）、右側(cè)C1-C3 棘旁壓痛（++）。耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。結(jié)合患者病史及影像學檢查結(jié)果，考慮患者右耳耳鳴是因頸椎小關節(jié)錯位刺激或壓迫了頸交感神經(jīng)或椎動脈，發(fā)生椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足。采用仰臥位頸椎微調(diào)手法調(diào)整錯位的頸椎關節(jié)，聽到“咔噠”聲后，觸診兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度較前下降，再行側(cè)臥位拇指交叉微調(diào)頸椎兩側(cè)橫突，最后在仰臥位對頸椎進行牽拉拔伸。治療1 次后，患者癥情較前好轉(zhuǎn)，后每周進行1 ～2 次推拿治療，耳鳴癥狀較前明顯改善。因該患者病程較前一位患者久，癥情雖有明顯改善，但仍遺留輕微耳鳴癥狀。

2.討論與分析

2.1 頸源性耳鳴的定義與病因

耳鳴是指在無周圍環(huán)境中相應聲源或電刺激的情況下，患者自我感覺耳內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，伴或不伴聽力下降，另可伴有睡眠障礙、焦慮等不良心理反應[1]。調(diào)查顯示，以耳鳴為主訴的患者約占耳鼻咽喉科門診的10%～20%[2]。耳鳴病因復雜，當前耳鳴的發(fā)病機制尚無明確定論。通常認為耳鳴與外耳、中耳病變造成的堵耳效應及環(huán)境噪聲使正常掩蔽效應減小有關[3]。JASTREBOFF、HAZELL[4]研究表明，近90%的耳鳴都與耳蝸功能障礙有關，而耳蝸內(nèi)、外毛細胞受到損害是造成耳蝸功能障礙的重要原因。有學者認為外周聽覺系統(tǒng)某部分發(fā)生器質(zhì)性病變及鄰近組織的肌肉痙攣、血流異常均可能產(chǎn)生異常聲源，進而導致耳鳴的發(fā)生；另外有學者提出“耳鳴中樞化”的理念，認為外周聽覺損傷導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能重組，產(chǎn)生可塑性改變從而使耳鳴持續(xù)存在[5-7]。除了聽覺系統(tǒng)病變外，許多學者認為全身疾病引起耳鳴的可能性也不可忽略，如部分顳頜關節(jié)病變的患者可間斷出現(xiàn)耳鳴的情況，睡眠障礙也與耳鳴的嚴重程度相關等[8-9]。此外，有學者認為年齡和性別也可影響耳鳴代償[10]，我國局部地區(qū)耳鳴流調(diào)顯示，年齡在20 ～40 歲患率為2.08%，41 ～60 歲患率為9.89%，60 歲及以上患率為14.37%，而且女性發(fā)生耳鳴的風險大約是男性的1.27 倍[11]。

頸源性耳鳴是由于頸椎功能失調(diào)導致患者自覺內(nèi)耳鳴響及聽覺功能紊亂的主觀性耳鳴[12]。現(xiàn)代醫(yī)學認為正常血流的改變及神經(jīng)受異常刺激是頸源性耳鳴發(fā)病的主要原因。迷路動脈是營養(yǎng)內(nèi)耳的主要動脈，其血供來源于椎-基底動脈，而它同時也是耳蝸血供的末端動脈[13]，頸椎的急慢性損傷或退變引起頸椎力學失衡，刺激頸交感神經(jīng)或椎動脈，造成椎-基底動脈供血不足或痙攣狹窄[14]，造成耳蝸血供中斷，導致內(nèi)耳細胞的損害，最終發(fā)展為耳鳴[15]。因頸椎錯位導致頸神經(jīng)叢受壓，尤其是耳大神經(jīng)受壓可導致耳鳴的發(fā)生[16]。而血流變化與神經(jīng)傳導也相互影響，迷路動脈營養(yǎng)聽神經(jīng)，血供異?？梢鹇犐窠?jīng)及其傳導路徑異常，造成耳鳴；有研究表明頸后縱韌帶上存在來源于交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)后纖維，當刺激頸后縱韌帶時，會造成椎動脈血流量突然下降再逐步升高的變化，而這種快速而短暫的血流量降低是引起內(nèi)耳系統(tǒng)供血不足的基礎[17-18]。

2.2 頸源性耳鳴的癥狀與診療

臨床發(fā)現(xiàn)，上頸段的錯位在頸源性耳鳴患者中較為常見，李建平[19]等發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴患者多表現(xiàn)在上節(jié)段頸椎的關節(jié)錯位（C1-C4）多見，通過中醫(yī)整復手法治療，使頸椎偏歪的椎體回復正常力學平衡，解除對交感神經(jīng)及椎動脈的壓迫，耳鳴改善明顯；魏海林[20]則發(fā)現(xiàn)糾正寰樞關節(jié)半脫位，解除對椎動脈的持續(xù)外力牽拉，使其血液循環(huán)通暢，改善迷路動脈的血供，患者的耳鳴癥狀消失；毛忠清[21]發(fā)現(xiàn)耳鳴患者大多可出現(xiàn)C2、C4 偏歪，采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)復位手法治療后，棘突偏歪被糾正，耳鳴的癥狀也隨之消失。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[22]頸源性耳鳴患者多存在頭頸部肌肉的痙攣或僵硬；另有學者[23]研究發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴患者胸鎖乳突肌區(qū)穴位的軟組織張力失衡且偏于患側(cè)。頸源性耳鳴的發(fā)生與頸椎的“筋骨失衡”密不可分，《素問·痿證》云：“宗筋主束骨而利機關”，指出經(jīng)筋具有約束骨骼肌肉、活動肢體關節(jié)、保持正常姿勢的作用[24]，元代程杏軒在《醫(yī)述》中言：“骨為本，筋束骨，……一有傷缺則屋頹矣”指出筋與骨在維持關節(jié)運動中各有其功能，但又相互影響，缺一不可，筋骨平衡對維持身體穩(wěn)定至關重要[25]。因此，恢復頸椎“筋骨平衡”、改善椎-基底動脈及內(nèi)耳血液循環(huán)對于頸源性耳鳴的治療至關重要。中醫(yī)整體觀念指導下的脊柱微調(diào)手法，提倡“筋骨并重”的診療理念，利于恢復頸椎“筋骨平衡”的生理狀態(tài)[26]。脊柱微調(diào)手法以節(jié)段微調(diào)代替解剖復位，在重建頸椎動力平衡的基礎上調(diào)整病變節(jié)段椎體及關節(jié)的異常位置來恢復頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定，避免了暴力復位手法對頸椎的損害，提高了手法治療的安全性[27]。

3.小結(jié)

臨床對于無明顯外傷史，可伴有頸項部板滯疼痛、頭痛、眩暈等癥狀的耳鳴患者，輔檢未見器質(zhì)性病變，且五官科、神經(jīng)內(nèi)科等常規(guī)治療效果不佳時，應考慮是否與頸椎相關，患者的耳鳴很可能是由頸椎錯位致使頸椎筋骨失衡引起。脊柱微調(diào)手法通過觸診找尋病變節(jié)段，再調(diào)整錯位的小關節(jié)并讓周圍痙攣的肌肉松解，使得骨正筋柔，頸椎恢復筋骨平衡狀態(tài)，繼而引起關節(jié)及周圍軟組織對于神經(jīng)或血管的壓迫及刺激減輕，最終改善甚至消除頸源性耳鳴，具有安全性高、療效佳等優(yōu)勢，為臨床診治耳鳴提供新的思路。